Xử trí đau do tắc mạch cấp tính trong bệnh hồng cầu hình liềm

TÓM TẮT

Thái độ của nhân viên y tế

Thái độ của nhân viên y tế đóng vai trò rất quan trọng trong hiệu quả điều trị đau ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm (SCD). Việc tạo dựng lòng tin và tránh sử dụng ngôn ngữ kỳ thị hoặc phóng đại mức độ trầm trọng của cơn đau có thể nâng cao hiệu quả của việc đánh giá và kiểm soát cơn đau. (Xem ‘Tổng quan về vai trò của thái độ người hành nghề đối với hiệu quả điều trị’ phía trên).

Đánh giá cơn đau

Tiêu chuẩn vàng trong đánh giá cơn đau là lời khai của chính người bệnh; không có sự kết hợp nào giữa các dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm có thể xác định chính xác liệu một bệnh nhân SCD có đang trải qua cơn đau hay không. Cơn đau cấp tính cần được đánh giá nhanh chóng nhằm nhanh chóng chỉ định thuốc giảm đau và loại trừ các bệnh lý đi kèm như hội chứng ngực cấp (ACS), nhồi máu xương hoặc tắc nghẽn lách (bảng 1). Tuyệt đối không sử dụng dược chất giả (placebo). (Xem ‘Đánh giá lâm sàng về cơn đau’ và “Đánh giá cơn đau cấp tính trong bệnh hồng cầu hình liềm” phía trên).

Địa điểm chăm sóc

Điều trị tại nhà là hình thức phổ biến nhất trong quản lý cơn đau cấp tính. Chúng tôi áp dụng phác đồ điều trị theo bậc thang (bảng 2). Những bệnh nhân chưa sử dụng opioid mạn tính sẽ bắt đầu với liệu pháp không dùng opioid khi đau nhẹ (bảng 3), sau đó chuyển sang các opioid có,độ mạnh tăng dần (bảng 5, bảng 7 và bảng 4), kết hợp với thuốc tác dụng nhanh để cắt cơn đau bùng phát. Cần có kế hoạch rõ ràng về thời điểm cần liên hệ cơ sở y tế và người cần liên hệ. Khoa điều trị ban ngày (day hospitals) hoặc trung tâm truyền dịch huyết học – ung thư là những địa điểm hiệu quả nhất để quản lý cơn đau cấp tính. Trong việc xử trí cơn đau, khoa cấp cứu (ED) không phải là lựa chọn ưu tiên nhưng có thể là giải pháp duy nhất, đặc biệt là vào các ngày cuối tuần và ngày lễ. (Xem ‘Chăm sóc ngoài khoa cấp cứu’ phía trên).

Điều trị tại khoa cấp cứu và bệnh viện

Hầu hết bệnh nhân SCD chỉ đến bệnh viện hoặc khoa cấp cứu khi cơn đau không thể kiểm soát được tại nhà. Đánh giá cơn đau cấp tính tương ứng với mức độ 2 theo Thang đo Mức độ Nghiêm trọng Cấp cứu (ESI) (thời gian phân loại < 30 phút) kèm theo việc đánh giá lại nhanh chóng sau liều opioid đầu tiên (sơ đồ thuật toán 1). Các liệu pháp phù hợp bao gồmmorphine, hydromorphone đường tĩnh mạch hoặc fentanyl xịt mũi (xem ‘Kiểm soát cơn đau ban đầu’ phía trên). Nếu cơn đau không thuyên giảm sau hơn hai liều thuốc, có chỉ định nhập viện, ưu tiên sử dụng phương pháp giảm đau do người bệnh tự kiểm soát (PCA) kết hợp với các liều theo nhu cầu khi đau bùng phát. Cần lưu ý đến tình trạng bù dịch, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (VTE) và các tác dụng phụ tiềm ẩn của opioid. Ketamine có thể được cân nhắc sử dụng trong một số trường hợp. (Xem ‘Tổng quan về quản lý đau cấp tính’ và ‘Các nhóm đối tượng đặc biệt (suy thận/suy gan, mang thai)’ phía trên).

Các thuốc cần tránh

Chúng tôi thường không sử dụng meperidine, ketorolac, các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) khác hoặc các liệu pháp đã đề cập ở trên do nguy cơ độc tính cao và không mang lại lợi ích rõ rệt. Truyền máu không có chỉ định trong trường hợp đau đơn thuần không kèm biến chứng. (Xem ‘Các liệu pháp không khuyến cáo sử dụng’ phía trên, cùng với các bài “Sử dụng Hydroxyurea trong bệnh hồng cầu hình liềm” và “Các liệu pháp dược lý đang nghiên cứu cho bệnh hồng cầu hình liềm”).

Lưu ý khi xuất viện

Chúng tôi kê đủ lượng thuốc giảm đau để giảm liều dần trong vòng 3 đến 5 ngày sau khi xuất viện. Chúng tôi khuyến cáo tất cả bệnh nhân nên mua sẵn thuốc opioid để sử dụng tại nhà trước khi xuất viện (thông thường vào ngày nằm viện thứ hai và trước cuối tuần). Để hỗ trợ quá trình theo dõi ngoại trú sau xuất viện, chúng tôi thường hẹn khám qua y tế từ xa (telemedicine) hoặc khám trực tiếp trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất viện. Việc giảm liều opioid và quy trình xuất viện đã được thảo luận ở trên; vấn đề phòng ngừa sẽ được trình bày ở phần riêng biệt. (Xem ‘Giảm dần liều opioid và xuất viện’ phía trên và bài “Các liệu pháp điều chỉnh bệnh nhằm phòng ngừa cơn đau và các biến chứng khác của bệnh hồng cầu hình liềm”).

Tác dụng phụ của opioid

Có thể cần các can thiệp y tế đối với tình trạng buồn ngủ, tác dụng trên đường tiêu hóa, ngứa và các tác dụng không mong muốn khác. Khả năng mắc rối loạn sử dụng opioid thường bị đánh giá quá cao mặc dù các bằng chứng thực tế cho thấy điều ngược lại. (Xem ‘Tác dụng phụ của opioid’ phía trên).

Already a member? Log in here