Các liệu pháp làm thay đổi diễn tiến bệnh để ngăn ngừa đau và các biến chứng khác của bệnh hồng cầu hình liềm

TÓM TẮT

Bối cảnh dự phòng

• Đau do tắc mạch là lý do phổ biến nhất khiến bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu liềm (sickle cell disease – SCD) phải đi khám cấp cứu. Tình trạng đau làm suy giảm chất lượng cuộc sống và rất khó kiểm soát. Việc áp dụng phương pháp tối ưu nhằm giảm các cơn đau do tắc mạch trong tương lai và quản lý đau mạn tính đòi hỏi một mối quan hệ trị liệu tốt, dựa trên sự tin tưởng và giao tiếp hiệu quả. Quản lý điều trị thường đạt hiệu quả cao hơn khi có một kế hoạch chăm sóc cá thể hóa, trong đó người bệnh, thành viên gia đình, người chăm sóc khác, nhân viên khoa cấp cứu và tất cả các bác sĩ lâm sàng liên quan đều có quyền tiếp cận. (Xem ‘Các thành phần của việc điều trị thành công’ ở dưới).

Giá trị của dự phòng

• Đau do tắc mạch rất phổ biến ở bệnh nhân SCD, và mọi người bệnh đều cần được đánh giá đầy đủ về tình trạng đau cũng như có cơ hội thảo luận về tất cả các lựa chọn điều trị hiện có. Các lựa chọn này bao gồm các liệu pháp nội khoa được đề cập trong bài viết này, cũng như truyền máu mạn tính và ghép tế bào tạo máu. Rủi ro và lợi ích của các liệu pháp này nên được thảo luận với bệnh nhân mắc thể bệnh huyết sắc tố SS (Hb SS) và thể Hb S-beta ⁰ -thalassemia, thậm chí trước khi họ xuất hiện các cơn đau do tắc mạch, cũng như với bất kỳ bệnh nhân SCD nào khác có các đợt đau do tắc mạch thường xuyên. (Xem ‘Tầm quan trọng của việc phòng ngừa’ ở dưới).

Lựa chọn thuốc

• Các loại thuốc mới đã ra mắt giúp giảm đau do tắc mạch bằng cách tác động vào cơ chế bệnh sinh của tình trạng tắc mạch liên thông trong SCD thông qua nhiều cơ chế khác nhau. Cách tiếp cận để quyết định thời điểm bổ sung thêm một loại thuốc được tóm tắt ở trên và minh họa qua thuật toán (sơ đồ 1). (Xem ‘Lựa chọn thuốc’ ở dưới).

Hydroxyurea

• Hydroxyurea nên là liệu pháp đầu tay được khởi trị cho bệnh nhân SCD. Đây là loại thuốc có bề dày kinh nghiệm lâu năm nhất về hiệu quả làm giảm đau do tắc mạch cũng như các biến chứng khác, đồng thời sở hữu dữ liệu độ an toàn đầy đủ nhất (bảng 3). Thuốc đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ sống còn. Tuy nhiên, nhiều người bệnh có thể hưởng lợi lại không được điều trị bằng hydroxyurea, và nhiều người đang dùng thuốc lại chưa nhận được liều tối ưu. (Xem ‘Hydroxyurea’ ở dưới).
• Khi có chỉ định điều trị nội khoa để dự phòng đau do tắc mạch ở trẻ sơ sinh từ 9 tháng tuổi trở lên, trẻ em, trẻ vị thành niên hoặc người lớn, chúng tôi khuyến nghị sử dụng hydroxyurea với liều lượng thích hợp thay vì các liệu pháp điều chỉnh bệnh lý khác (Khuyến cáo 1B). Chúng tôi cũng đề xuất sử dụng hydroxyurea cho trẻ sơ sinh mắc thể Hb SS hoặc Hb S-beta ⁰ -thalassemia có triệu chứng đau (Khuyến cáo 2B). Quyết định khởi trị hydroxyurea được minh họa trong thuật toán (sơ đồ 2).
• Nên ngừng hydroxyurea trước thời điểm dự định thụ thai (sáu tháng đối với nam và ba tháng đối với nữ) và không được sử dụng trong thời kỳ mang thai hoặc cho con bú.
• Các bằng chứng hỗ trợ cho hydroxyurea, hướng dẫn dùng liều và tác dụng phụ được trình bày chi tiết ở phần riêng biệt. (Xem “Sử dụng hydroxyurea trong bệnh hồng cầu hình liềm”).

L-glutamine và crizanlizumab

• Đối với những bệnh nhân tiếp tục bị đau mặc dù đã dùng hydroxyurea đạt liều tối ưu hoặc không thể dung nạp hydroxyurea, các lựa chọn thay thế bao gồm L-glutamine đạt chuẩn dược phẩm (glutamine; làm thay đổi trạng thái oxy hóa khử của hồng cầu [RBCs]) và crizanlizumab (kháng thể kháng P-selectin). L-glutamine và crizanlizumab là các lựa chọn ưu tiên để giảm đau bổ sung. Bảng tóm tắt các ưu điểm và điểm cần lưu ý (bảng 2). Voxelotor đã bị rút khỏi thị trường vào năm 2024. Quyết định bổ sung một loại thuốc khác và sự lựa chọn giữa các liệu pháp này được cá thể hóa thông qua quá trình ra quyết định chung, có tính đến độ tuổi của bệnh nhân (đối với trẻ em), giá trị và sở thích liên quan đến sự thuận tiện khi dùng thuốc, cũng như các gánh nặng và tác dụng phụ khác. (Xem ‘Các lựa chọn nếu không dung nạp hoặc không hiệu quả với hydroxyurea ở cá thể mắc Hb SS hoặc bệnh hồng cầu hình liềm thể beta-0-thalassemia’ ở dưới).

Can thiệp không dùng thuốc

• Nhiều biện pháp can thiệp có thể giúp giảm tần suất hoặc cường độ cơn đau. Việc chú trọng giảm thiểu các yếu tố khởi phát cơn đau và duy trì sức khỏe tổng thể thông qua giấc ngủ tối ưu, dinh dưỡng, hỗ trợ tâm lý xã hội và các nhu cầu khác là những biện pháp hỗ trợ quan trọng bên cạnh điều trị nội khoa. (Xem ‘Các can thiệp hỗ trợ’ ở dưới).

Đánh giá đau mạn tính

• Đau mạn tính xuất hiện ở một tỷ lệ lớn bệnh nhân SCD. Không phải tất cả các cơn đau mạn tính đều do tắc mạch gây ra, vì vậy việc xác định các nguyên nhân gây đau khác có thể cần phác đồ điều trị khác biệt là rất quan trọng; bao gồm các biến chứng chỉnh hình (hoại tử vô mạch, gãy lún đốt sống, bệnh lý khớp), đau trong chu kỳ kinh nguyệt, rối loạn tâm thần và các nguyên nhân khác. (Xem ‘Đau mạn tính’ ở dưới và ‘Đánh giá nguyên nhân và đặc điểm của cơn đau’ ở dưới).

Quản lý đau mạn tính

• Đau mạn tính trong SCD khác với đau mạn tính trong các bối cảnh khác như đau do ung thư, ở chỗ đau mạn tính trong SCD thường đan xen với các cơn đau cấp tính xuất hiện ngẫu nhiên, diễn biến tăng giảm thất thường. Việc quản lý được cá thể hóa tùy thuộc vào nguyên nhân, cường độ và thời gian đau, cũng như giá trị quan và mối quan tâm của người bệnh và bác sĩ điều trị (bảng 1). Điều quan trọng là phải cung cấp đầy đủ thuốc giảm đau opioid, đồng thời tránh việc tăng liều opioid không cần thiết và biết cách giảm liều từ từ khi thích hợp. Tỷ lệ mắc chứng rối loạn sử dụng opioid ở nhóm này ít phổ biến hơn so với các quần thể khác nhưng vẫn đòi hỏi những lưu ý đặc biệt liên quan đến SCD khi xảy ra. (Xem ‘Điều trị đau mạn tính’ ở dưới).

Vai trò của truyền máu

• Một đợt truyền máu định kỳ có thể mang lại hiệu quả ở một số bệnh nhân nhằm phá vỡ chu kỳ đau kháng trị/mạn tính hoặc các đợt đau xuất hiện thường xuyên mà không đáp ứng với thuốc giảm đau hoặc hydroxyurea. (Xem ‘Đau kháng trị: Vai trò của việc truyền máu định kỳ’ ở dưới và “Truyền hồng cầu lắng trong bệnh hồng cầu hình liềm: Chỉ định, hòa hợp hồng cầu và các phương pháp chỉnh sửa”).

Đánh giá và quản lý đau cấp tính

• Các bài tổng quan chuyên đề riêng biệt sẽ thảo luận về việc đánh giá đau cấp tính và quản lý cơn đau do tắc mạch cấp tính ở bệnh nhân SCD. (Xem “Đánh giá cơn đau cấp tính trong bệnh hồng cầu hình liềm” và “Quản lý cơn đau tắc mạch cấp tính trong bệnh hồng cầu hình liềm”).