Tình trạng tăng Methemoglobin máu

TÓM TẮT

Định nghĩa và điều hòa – Methemoglobin là một trạng thái biến đổi của hemoglobin, trong đó sắt ferrous (Fe²⁺) trong heme được oxy hóa thành trạng thái ferric (Fe³⁺) (hình 2). Tình trạng xanh tím xuất hiện khi nồng độ methemoglobin > 8 đến 12%. (Xem thêm ‘Methemoglobin là gì?’, ‘Nồng độ được điều hòa như thế nào?’ và ‘Cơ chế gây xanh tím’ ở dưới.)

Nguyên nhân – Methemoglobinemia bẩm sinh có thể do các biến thể gây bệnh biallelic ở gen CYB5R3 (mã hóa Cyb5R) hoặc do tình trạng dị hợp tử của một biến thể gây bệnh trong gen globin (mã hóa chuỗi alpha, beta hoặc gamma) tạo ra M hemoglobin. Tình trạng xanh tím có thể xuất hiện, nhưng hiện tượng thiếu oxy mô có ý nghĩa lâm sàng là hiếm gặp nhờ cơ chế bù trừ bằng tăng hồng cầu. (Xem ‘Nguyên nhân di truyền/gen’ ở dưới.)

Hầu hết những cá thể có biến thể gây bệnh ở CYB5R3 chỉ giảm Cyb5R trong hồng cầu. Hiếm khi, sự sụt giảm hoạt tính enzyme ở các tế bào khác (bệnh loại II) gây ra các bất thường nghiêm trọng về thần kinh và phát triển. Thiếu hụt cytochrome b5 là một nguyên nhân hiếm gặp gây methemoglobinemia bẩm sinh.

Methemoglobinemia mắc phải có thể xảy ra khi sử dụng dapsone, thuốc kháng sốt rét, benzocaine dùng tại chỗ, nitrite, nitrate, rasburicase và thuốc nhuộm aniline (bảng 2). Tình trạng dị hợp tử đối với thiếu hụt Cyb5R có khả năng làm tăng mức độ nhạy cảm với các thuốc và hợp chất này. (Xem ‘Nguyên nhân mắc phải’ ở dưới.)

Đánh giá – Nghi ngờ methemoglobinemia ở trẻ em hoặc người lớn có tình trạng xanh tím hoặc thiếu oxy không rõ nguyên nhân và không cải thiện khi hỗ trợ oxy. (Xem ‘Tổng quan về đánh giá’ ở dưới.)

Khí máu – Methemoglobin được phát hiện trên hầu hết các máy khí máu động mạch, hoặc nếu không có, có thể sử dụng phương pháp đo co-oximetry đa bước sóng hoặc xét nghiệm Evelyn-Malloy (thường là xét nghiệm gửi phòng lab chuyên sâu) (bảng 3). Không thể sử dụng phương pháp đo bão hòa oxy qua da (pulse oximetry) thông thường và khí máu (PaO₂). (Xem ‘Cách phát hiện (đo) methemoglobin’ ở dưới.)

Xét nghiệm di truyền – Định lượng enzyme Cyb5R, phân tích hemoglobin và xét nghiệm di truyền tìm các biến thể gây bệnh ở CYB5R3 hoặc các biến thể globin gây ra M hemoglobin là quan trọng nhưng không bắt buộc để bắt đầu điều trị. (Xem ‘Phân biệt methemoglobinemia bẩm sinh và mắc phải’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Bảng so sánh giữa methemoglobinemia, sulfhemoglobinemia và carboxyhemoglobinemia được trình bày trong bảng (bảng 1). Các nguyên nhân gây xanh tím khác được thảo luận riêng. (Xem “Tiếp cận tình trạng xanh tím ở trẻ sơ sinh”, “Tiếp cận tình trạng xanh tím ở trẻ em” và “Tiếp cận bệnh nhân người lớn khó thở tại khoa cấp cứu”.)

Điều trị methemoglobinemia bẩm sinh – Thiếu hụt Cyb5R có thể được điều trị vì mục đích thẩm mỹ bằng methylene blue (MB) đường uống với liều 100 đến 300 mg/ngày hoặc acid ascorbic (vitamin C) liều 1000 mg uống 3 lần/ngày. Không được sử dụng phương pháp trích máu để “bình thường hóa” nồng độ hemoglobin nếu nồng độ này tăng cao. (Xem ‘Methemoglobinemia bẩm sinh’ ở dưới.)

Methemoglobinemia mắc phải – Methemoglobinemia mắc phải là một cấp cứu y khoa.

Manh mối chẩn đoán:

• Tiền sử tiếp xúc (bảng 2)
• Tình trạng xanh tím không tương xứng với kết quả đo SpO₂
• Các triệu chứng hô hấp hoặc thần kinh; sốc nếu tình trạng nghiêm trọng
• Máu có màu đỏ sẫm, màu nâu hoặc xanh, không chuyển sang màu đỏ khi cho thở oxy (hình 1 và hình 2)
• Kết quả đo SpO₂ duy trì ở mức khoảng 85% và không cải thiện khi thở oxy

Các triệu chứng thường xuất hiện khi nồng độ methemoglobin > 10%, và nồng độ > 30 đến 40% có thể gây đe dọa tính mạng (bảng 4). (Xem ‘Methemoglobinemia mắc phải’ ở dưới.)

Điều trị – Ngừng tiếp xúc với tác nhân gây bệnh, cho thở oxy hỗ trợ và chăm sóc nâng đỡ. Các triệu chứng nghiêm trọng và/hoặc nồng độ methemoglobin > 30% được điều trị bằng MB hoặc acid ascorbic (sơ đồ 1). Đối với trường hợp không có triệu chứng và nồng độ methemoglobin < 30%, chúng tôi đề xuất theo dõi (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Quyết định điều trị ban đầu’ ở dưới.)

Đối với methemoglobinemia có triệu chứng hoặc mức độ nghiêm trọng ở những người không thiếu G6PD, chúng tôi khuyến cáo dùng MB hơn là acid ascorbic (Khuyến cáo 1B). Liều thông thường là 1 đến 2 mg/kg truyền tĩnh mạch; tình trạng bệnh thường cải thiện nhanh chóng. (Xem ‘Xanh methylen (MB)’ ở dưới.)

MB không được dùng cho bệnh nhân thiếu G6PD (gây thiếu máu tán huyết và làm trầm trọng thêm tình trạng methemoglobinemia) hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc tác động lên serotonin (gây hội chứng serotonin).

Đối với bệnh nhân methemoglobinemia nghiêm trọng hoặc có triệu chứng mà không thể dùng MB, chúng tôi đề xuất dùng acid ascorbic (Khuyến cáo 2B). Liều thông thường là 1,5 đến 2 (có thể lên đến 10) g truyền tĩnh mạch. Cần cân nhắc thận trọng đối với những bệnh nhân nghi ngờ thiếu G6PD đang chờ kết quả xét nghiệm. Thời gian cải thiện có thể kéo dài ≥ 24 giờ. (Xem ‘Acid ascorbic (vitamin C)’ ở dưới.)

Phòng ngừa – Việc tránh tiếp xúc với các tác nhân gây bệnh là cực kỳ quan trọng. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ em sử dụng nước giếng, cần xét nghiệm nước để đảm bảo nồng độ nitrate và nitrite ở mức thấp. (Xem ‘Tránh tiếp xúc với các tác nhân gây bệnh’ ở dưới.)