Tiếp cận người lớn bị khó thở tại khoa cấp cứu

TÓM TẮT

Tổng quan – Khó thở là cảm giác không thể hít thở một cách thoải mái và là lý do đến khám phổ biến tại khoa cấp cứu (ED). Tình trạng này có thể gây ra bởi các bất thường ảnh hưởng đến đường hô hấp trên, phổi, tim, thành ngực, cơ hoành và hệ thần kinh. (Xem ‘Giới thiệu’ và ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới.)

Dịch tễ học – Ở những bệnh nhân cao tuổi nhập khoa cấp cứu vì khó thở cấp kèm theo các dấu hiệu suy hô hấp (ví dụ: tần số thở >25 lần/phút, độ bão hòa oxy [SpO₂] <93%), các chẩn đoán thường gặp nhất bao gồm: suy tim mất bù, viêm phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), thuyên tắc phổi (PE) và hen phế quản. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Tổng quan về xử trí – Mục tiêu chính của bác sĩ cấp cứu khi tiếp cận bệnh nhân khó thở cấp là (xem ‘Tổng quan về cách tiếp cận’ ở dưới):

• Tối ưu hóa oxy hóa máu động mạch
• Xác định nhu cầu quản lý đường thở khẩn cấp và hỗ trợ thông khí
• Xác định nguyên nhân gây khó thở khả thi nhất, khởi động điều trị và ổn định tình trạng nếu bệnh nhân nguy kịch

Các nguyên nhân gây khó thở cấp đe dọa tính mạng thường gặp – Chi tiết được trình bày trong bảng (bảng 1). (Xem ‘Tổng quan về cách tiếp cận’ ở dưới.)

Đánh giá nhanh ban đầu – Bác sĩ lâm sàng cần thực hiện khám sàng lọc để tìm các dấu hiệu ngưng hô hấp sắp xảy ra hoặc suy hô hấp nghiêm trọng ở tất cả bệnh nhân than khó thở cấp.

Các dấu hiệu nguy hiểm lâm sàng – Các dấu hiệu báo trước tình trạng ngưng hô hấp sắp xảy ra bao gồm (xem ‘Các dấu hiệu nguy hiểm lâm sàng’ ở dưới):

• Rối loạn ý thức/trạng thái tâm thần suy giảm
• Không thể duy trì nỗ lực hô hấp
• Tím tái

Các dấu hiệu gợi ý suy hô hấp nặng bao gồm:

• Co kéo cơ hô hấp và sử dụng các cơ hô hấp phụ
• Thở nhanh rõ rệt
• Lo âu; ngồi thẳng lưng hoặc ở tư thế kiềng ba chân (tripod position)
• Nghe thấy tiếng rít (stridor) hoặc khò khè
• Nói ngắt quãng, câu ngắn
• Không thể nằm ngửa
• Vã mồ hôi nhiều; da xám xịt
• Kích động hoặc thay đổi trạng thái tâm thần khác

Ổn định cấp cứu và các biện pháp chung – Sau khi khám sàng lọc, đối với bệnh nhân có bất kỳ bất thường nào về dấu hiệu sinh tồn hoặc có các dấu hiệu nguy hiểm, cần đánh giá độ thông thoáng của đường thở và nhu cầu hỗ trợ thông khí, thực hiện các biện pháp chung sau đây, đồng thời tìm kiếm các nguyên nhân có thể đảo ngược nhanh chóng (tràn khí màng phổi áp lực, chèn ép tim cấp, dị vật đường hô hấp trên). (Xem ‘Ổn định cấp cứu bệnh nhân có dấu hiệu nguy hiểm’ ở dưới.)

• Cung cấp oxy hỗ trợ
• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch (IV) và lấy máu xét nghiệm
• Theo dõi liên tục điện tâm đồ và SpO₂
• Duy trì các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn phù hợp

Đối với bệnh nhân suy hô hấp:

• Chuẩn bị và kiểm tra sẵn sàng thiết bị quản lý đường thở
• Yêu cầu chuyên viên trị liệu hô hấp có mặt tại giường bệnh
• Siêu âm tại giường để đánh giá căn nguyên và các nguyên nhân có thể đảo ngược

Các lựa chọn hỗ trợ oxy hóa và thông khí – Dưới đây là các lựa chọn hỗ trợ oxy hóa và thông khí (xem ‘Các lựa chọn hỗ trợ oxy hóa hoặc thông khí’ ở dưới):

• Oxy dòng cao qua canula mũi (HFNC) – Cung cấp phân suất oxy hít vào (FiO₂) tương đối cao cho bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu không tăng CO₂ nặng, thường được sử dụng cho bệnh nhân COVID-19. (hình 1)
• Thông khí không xâm lấn (NIV) – Áp dụng áp lực dương liên tục (CPAP) hoặc áp lực dương hai mức (BiPAP) qua mặt nạ, hiệu quả nhất cho bệnh nhân suy tim mất bù cấp (ADHF) hoặc đợt cấp COPD.
• Thông khí cơ học – Đặt nội khí quản và thông khí cơ học có kiểm soát cần được chỉ định quyết liệt khi bệnh nhân cần hỗ trợ thông khí mà NIV không được kỳ vọng sẽ cải thiện kết quả, ví dụ như trong đợt cấp của hen phế quản và các bệnh lý không đáp ứng nhanh với điều trị nội khoa (ví dụ: viêm phổi và hội chứng suy hô hấp cấp [ARDS]).
• Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) – Đối với bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu đang thông khí cơ học mà không đáp ứng với các biện pháp thông thường, ECMO là một lựa chọn (nếu có sẵn). Cần hội chẩn sớm với các chuyên khoa phù hợp để huy động nguồn lực.

Xét nghiệm chẩn đoán

• Ở hầu hết bệnh nhân cấp cứu khó thở cấp, cần thực hiện X-quang ngực thẳng (CXR), điện tâm đồ (ECG), tổng phân tích tế bào máu và sinh hóa máu. (Xem ‘Các thăm dò cho hầu hết bệnh nhân’ ở dưới.)
• Sau khi khai thác bệnh sử và thăm khám gợi ý các chẩn đoán lâm sàng, hãy thực hiện các xét nghiệm chuyên biệt để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ các bệnh lý cụ thể. (Xem ‘Các thăm dò định hướng dựa trên nghi ngờ lâm sàng’ ở dưới.)