Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc cho ung thư tuyến tiền liệt khu trú

TÓM TẮT

Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn

• Phẫu thuật là một trong những lựa chọn điều trị cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú, bên cạnh xạ trị ngoài, xạ trị áp sát và theo dõi tích cực. Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn thường được thực hiện với sự hỗ trợ của robot tại các quốc gia có nguồn lực y tế dồi dào như Hoa Kỳ. (Xem ‘Giới thiệu’ phía trên, mục ‘Lịch sử phẫu thuật cắt bỏ tận gốc tiền liệt tuyến’ phía trên và mục ‘Lựa chọn bệnh nhân’ phía trên).

Hệ thống và đường tiếp cận trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn hỗ trợ bằng robot

• Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn hỗ trợ bằng robot có thể được thực hiện bằng hệ thống robot đơn cổng hoặc đa cổng. Phẫu thuật thường được tiến hành qua đường ổ bụng hoặc đường bàng quang; trong đó đường ổ bụng được chia nhỏ thành kỹ thuật qua phúc mạc và ngoài phúc mạc. Việc lựa chọn hệ thống và đường tiếp cận phụ thuộc vào giải phẫu của bệnh nhân, đặc điểm khối u cũng như sở thích của phẫu thuật viên, do chưa có bằng chứng khẳng định sự vượt trội hoàn toàn của một hệ thống hay đường tiếp cận cụ thể nào. (Xem ‘Các hệ thống phẫu thuật cắt bỏ tận gốc tiền liệt tuyến có hỗ trợ bằng robot’ phía trên và mục ‘Các phương pháp tiếp cận trong phẫu thuật cắt bỏ tận gốc tiền liệt tuyến hỗ trợ bằng robot’ phía trên).

Các bước phẫu thuật

• Các bước cơ bản trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn hỗ trợ bằng robot bao gồm:

Bóc tách cổ bàng quang

• Nhằm tách tuyến tiền liệt khỏi bàng quang và chuẩn bị phần cổ bàng quang để khâu nối với niệu đạo. (Xem ‘Bóc tách cổ bàng quang’ phía trên).

Bóc tách túi tinh

• Ở phần lớn bệnh nhân thực hiện phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn hỗ trợ bằng robot, túi tinh được cắt bỏ hoàn toàn nhằm đạt hiệu quả kiểm soát ung thư tối đa. (Xem ‘Cắt bỏ túi tinh’ phía trên).

Bảo tồn thần kinh

• Đối với phần lớn bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn hỗ trợ bằng robot, chúng tôi khuyến cáo áp dụng kỹ thuật bảo tồn thần kinh thay vì bỏ qua bước này nhằm duy trì chức năng cương dương (Khuyến cáo 1B). Mặc dù chưa đạt được sự đồng thuận tuyệt đối về kỹ thuật tối ưu, các phương pháp này đều nhấn mạnh việc giảm thiểu tổn thương thần kinh bằng cách tránh tiếp xúc với nhiệt hoặc năng lượng, giảm căng kéo, và duy trì diện bóc tách nằm trong mặt phẳng giải phẫu tối ưu để bảo tồn tối đa các mô quanh tuyến tiền liệt. (Xem ‘Bảo tồn thần kinh’ phía trên).

Bóc tách đỉnh tuyến tiền liệt

• Nhằm tách tuyến tiền liệt khỏi cơ thắt niệu đạo ngoài và kiểm soát phức hợp tĩnh mạch lưng để tránh tình trạng mất máu quá mức, đồng thời bảo tồn lớp mạc xơ nằm phủ phía trước tuyến tiền liệt. (Xem ‘Bóc tách đỉnh’ phía trên).

Bóc tách hạch bạch huyết

• Quyết định có thực hiện nạo vét hạch chậu hay không và phạm vi nạo vét nên được xác định dựa trên sự kết hợp của các bảng dự đoán (nomogram), các dấu hiệu nghi ngờ trên hình ảnh học (MRI hoặc PET-CT với chất đánh dấu màng đặc hiệu kháng nguyên tuyến tiền liệt – PSMA), và quá trình thảo luận ra quyết định cùng bệnh nhân. (Xem ‘Nạo vét hạch bạch huyết’ phía trên).

Khâu nối niệu đạo – bàng quang

• Khâu phần cổ bàng quang vào mỏm niệu đạo để tái lập tính liên tục của đường tiết niệu. Một ống thông tiểu niệu đạo hoặc ống thông trên xương mu sẽ được lưu lại để dẫn lưu bàng quang liên tục và bảo vệ miệng nối. (Xem ‘Miệng nối’ phía trên).

Biến chứng phẫu thuật

• Các biến chứng phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn hỗ trợ bằng robot bao gồm tụ dịch bạch huyết, rò hoặc hẹp miệng nối, và thoát vị vết mổ hoặc thoát vị bẹn. (Xem ‘Biến chứng phẫu thuật’ phía trên).

Kết quả ung thư học

• Bệnh nhân đạt được tỷ lệ sống còn đặc hiệu với bệnh dài hạn rất khả quan sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn (từ 95% đến 97% ở mốc 10 năm). Tuy nhiên, tỷ lệ sống còn này được phân tầng dựa trên mức độ nguy cơ của bệnh nhân (nguy cơ trung bình so với nguy cơ cao) và tình trạng hạch bạch huyết (N0 so với N1). Tái phát sinh hóa (tức là nồng độ kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt [PSA] tăng dần) có thể là chỉ chỉ điểm để tiến hành điều trị cứu vãn (xạ trị). (Xem ‘Kết quả ung bướu học’ phía trên và tài liệu “Ung thư tiền liệt tuyến: Quản lý hậu phẫu giai đoạn bệnh lý T3, diện cắt phẫu thuật dương tính và di căn hạch bạch huyết sau cắt bỏ tận gốc tiền liệt tuyến”).

Kết quả chức năng

• Mục tiêu chữa khỏi ung thư của phẫu thuật tuyến tiền liệt cần được cân bằng với việc duy trì chất lượng cuộc sống. Các biến chứng thường gặp quan trọng nhất liên quan đến phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn hỗ trợ bằng robot bao gồm tiểu không tự chủ và rối loạn cương dương. (Xem ‘Kết quả chức năng’ phía trên và tài liệu “Chứng tiểu không tự chủ sau điều trị tiền liệt tuyến”).