TÓM TẮT
Tổng quan – Mặc dù có nhiều phương pháp tiếp cận khác nhau, hiện nay có sự đồng thuận ngày càng cao rằng: tràn dịch màng phổi đơn thuần do viêm phổi nên được điều trị bằng dẫn lưu và kháng sinh; trong khi tràn dịch màng phổi biến chứng cần được điều trị bằng liệu pháp tiêu sợi huyết kết hợp dẫn lưu màng phổi, hoặc can thiệp ngoại khoa sớm (phẫu thuật nội soi lồng ngực [VATS]) (sơ đồ 2). (Xem ‘Tổng quan’ ở dưới.)
Xử trí và sắp xếp – Đa số bệnh nhân viêm phổi có biến chứng tràn dịch màng phổi sẽ cần nhập viện để quản lý. Cần cân nhắc chuyển bệnh nhi đến các cơ sở có chuyên khoa hô hấp nhi, ngoại nhi và gây mê hồi sức nhi sớm nếu trẻ có tràn dịch lượng nhiều hoặc khu trú, vì những trường hợp này có thể cần can thiệp VATS hoặc liệu pháp tiêu sợi huyết. (Xem ‘Nhập viện’ ở dưới.)
Kháng sinh
Tất cả trẻ em có tràn dịch màng phổi do viêm phổi đều cần được điều trị bằng kháng sinh. Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa trên tác nhân gây bệnh nghi ngờ, đặc điểm của bệnh nhân và dịch tễ học địa phương, sau đó được điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm vi sinh. (Xem ‘Lựa chọn thuốc’ ở dưới.)
Thời gian điều trị kháng sinh cần được cá thể hóa, tùy thuộc vào hiệu quả dẫn lưu và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Một phương pháp tiếp cận phổ biến là duy trì kháng sinh tĩnh mạch (IV) từ 2 đến 5 ngày sau khi hết sốt, sau đó chuyển sang điều trị đường uống để hoàn tất liệu trình tổng cộng từ 2 đến 4 tuần. (Xem ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)
Tràn dịch màng phổi tự do – Việc quản lý tràn dịch màng phổi dạng tự do phụ thuộc vào kích thước khối dịch và diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân.
- Trẻ có tràn dịch màng phổi lượng ít (ví dụ: < 1 cm trên X-quang nghiêng tư hoặc làm mờ ít hơn 1/4 phế trường) và không suy hô hấp thường có thể điều trị ngoại trú bằng kháng sinh đường uống phổ rộng, theo dõi sát các triệu chứng lâm sàng và chụp X-quang ngực (sơ đồ 1). (Xem ‘Tràn dịch màng phổi lượng ít’ ở dưới.)
- Đối với trẻ có lượng dịch tự do trung bình hoặc nhiều trên X-quang và siêu âm, chúng tôi khuyến cáo nên thực hiện dẫn lưu màng phổi bằng ống dẫn lưu nhỏ (catheter pigtail) kết hợp với kháng sinh tĩnh mạch, thay vì chỉ dùng kháng sinh đơn thuần (Khuyến cáo 2C). Việc thử điều trị bằng kháng sinh trong 24 đến 48 giờ mà không đặt ống dẫn lưu là một lựa chọn thay thế chấp nhận được đối với những bệnh nhân nhập viện trong tình trạng ổn định, không suy hô hấp và được theo dõi sát. Những bệnh nhân đáp ứng lâm sàng tốt sẽ tiếp tục điều trị kháng sinh như mô tả trên. (Xem ‘Ống dẫn lưu ngực’ và ‘Liệu pháp kháng sinh’ ở dưới.)
- Chỉ định rút ống dẫn lưu khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng và lượng dịch dẫn lưu ra ngoài ở mức tối thiểu. Đáp ứng lâm sàng được đánh giá thông qua việc hết sốt, giảm số lượng bạch cầu, giảm nhịp thở, giảm nhịp tim, cải thiện thông khí phổi và bệnh nhi cảm thấy khỏe hơn. (Xem ‘Ống dẫn lưu ngực’ ở dưới.)
- Với những bệnh nhân không đáp ứng tốt về lâm sàng và X-quang trong vòng 24 đến 48 giờ khi điều trị bằng kháng sinh kết hợp dẫn lưu, chúng tôi khuyến cáo chuyển sang các liệu pháp dành cho tràn dịch khu trú hoặc mủ màng phổi (ví dụ: liệu pháp tiêu sợi huyết hoặc VATS) (Khuyến cáo 2C). Tại một số cơ sở y tế, siêu âm lại sẽ được thực hiện để đánh giá tình trạng khu trú trước khi tiến hành tiêu sợi huyết hoặc VATS. Tại các cơ sở khác, việc chuyển đổi liệu pháp được thực hiện theo kinh nghiệm. (Xem ‘Ống dẫn lưu ngực’ ở dưới.)
Tràn dịch khu trú hoặc mủ màng phổi – Bệnh nhân có dịch màng phổi khu trú trên siêu âm có thể được điều trị bằng kháng sinh đơn thuần, đặt catheter màng phổi kết hợp thuốc tiêu sợi huyết, hoặc can thiệp ngoại khoa (VATS) (sơ đồ 2).
Chúng tôi khuyến cáo lựa chọn dẫn lưu màng phổi bằng ống dẫn lưu nhỏ (catheter pigtail) kết hợp tiêu sợi huyết và kháng sinh là liệu pháp điều trị ban đầu cho trẻ có tràn dịch khu trú (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, VATS sớm là một lựa chọn thay thế chấp nhận được và có thể là lựa chọn hàng đầu tại các trung tâm có phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm về VATS. Việc lựa chọn tùy thuộc vào chuyên môn sẵn có, chi phí và nguyện vọng của gia đình bệnh nhân. Dẫn lưu màng phổi kết hợp tiêu sợi huyết thành công ở khoảng 80% trẻ em; số còn lại không đáp ứng với điều trị nội khoa sẽ cần can thiệp VATS. (Xem ‘Tiêu sợi huyết trong khoang màng phổi so với điều trị ngoại khoa’ và ‘Liệu pháp tiêu sợi huyết’ ở dưới.)
Kết quả dài hạn của cả điều trị nội khoa và ngoại khoa đều rất tốt, nhưng can thiệp ngoại khoa thường đi kèm với chi phí điều trị cao hơn và có khả năng gây nhiều biến chứng ngắn hạn hơn. (Xem ‘Tiêu sợi huyết trong khoang màng phổi so với điều trị ngoại khoa’ và ‘Điều trị ngoại khoa’ ở dưới.)
Theo dõi – Trẻ em sau điều trị tràn dịch màng phổi cần được theo dõi cho đến khi hồi phục hoàn toàn. Chụp X-quang ngực theo dõi là phù hợp đối với những bệnh nhân còn triệu chứng tồn lưu hoặc những trường hợp bệnh nặng khi nhập viện. (Xem ‘Theo dõi ngoại trú’ ở dưới.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
