Rối loạn chức năng mảnh ghép phổi nguyên phát

TÓM TẮT

Định nghĩa và phân độ

• Rối loạn chức năng mảnh ghép nguyên phát (PGD) sau ghép phổi là tình trạng tổn thương đa yếu tố tại (các) lá phổi được ghép, khởi phát trong vòng 72 giờ đầu sau phẫu thuật ghép phổi.

  Hiệp hội Quốc tế về Ghép Tim Phổi (ISNLT) đã đề xuất hệ thống phân độ để phân loại PGD dựa trên tỷ lệ áp suất oxy động mạch trên nồng độ oxy hít vào ($\text{PaO}_2/\text{FiO}_2$) (Bảng 1). PGD được phân độ tại bốn thời điểm, mỗi 24 giờ một lần trong vòng 72 giờ đầu sau ghép (T0, T24, T48 và T72 giờ). (Xem ‘Định nghĩa và phân độ’ ở dưới).

Biểu hiện lâm sàng

• Các biểu hiện lâm sàng chính của PGD là tình trạng giảm oxy hóa máu và thâm nhiễm lan tỏa trên phim X-quang; các dấu hiệu lâm sàng khác có thể bao gồm giảm độ giãn nở phổi, tăng sức cản mạch máu phổi và shunt trong phổi. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá chẩn đoán

• PGD là một chẩn đoán loại trừ, cần được thực hiện sau khi đã đánh giá tình trạng thể tích dịch, các thiết lập máy thở, X-quang ngực, siêu âm tim, xét nghiệm hòa hợp (cross-match) giữa người cho và người nhận, tầm soát kháng thể đặc hiệu với người cho, nội soi phế quản để khảo sát đường thở và rửa phế quản phế nang (BAL), đồng thời phải loại trừ nhiễm trùng. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới.)

Điều trị Chăm sóc hỗ trợ ban đầu

• Hầu hết bệnh nhân PGD có mức độ dưới độ 3 đều đáp ứng với các biện pháp điều trị hỗ trợ thông thường, bao gồm thông khí bảo vệ phổi và kiểm soát dịch tối ưu.

  Kháng sinh phổ rộng kinh nghiệm thường được sử dụng trong khi chờ kết quả vi sinh và mô bệnh học. (Xem ‘Điều trị’ và ‘Chăm sóc hỗ trợ ban đầu’ ở dưới.)

PGD nặng

• Đối với những bệnh nhân PGD mức độ nặng độ 3 (ví dụ: tình trạng khó khăn trong oxy hóa máu kéo dài và/hoặc tăng áp lực động mạch phổi), chúng tôi đề nghị bổ sung các thuốc giãn mạch phổi đường hít như nitric oxide (iNO) hoặc epoprostenol (Khuyến cáo 2C). Dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, các thuốc này giúp giảm áp lực động mạch phổi và cải thiện tình trạng oxy hóa máu, mặc dù dữ liệu về kết cục lâm sàng còn hạn chế. (Xem ‘Giảm oxy máu kháng trị’ ở dưới.)

Giảm oxy máu kháng trị

• Đối với bệnh nhân PGD độ 3 nặng không đáp ứng với các biện pháp thông khí và kiểm soát dịch tối ưu cùng với iNO/epoprostenol, chúng tôi đề nghị bắt đầu hỗ trợ oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) (Khuyến cáo 2C). Hầu hết bệnh nhân sẽ ổn định khi sử dụng ECMO tĩnh mạch-tĩnh mạch (V-V), mặc dù một số bệnh nhân có thể cần ECMO tĩnh mạch-động mạch (V-A) để hỗ trợ huyết động. Việc khởi đầu hỗ trợ ECMO sớm (trong vòng 24 giờ) sẽ có khả năng thành công cao hơn. (Xem ‘Giảm oxy máu kháng trị’ ở dưới.)

Tránh tái ghép

• Tái ghép do PGD thường liên quan đến tiên lượng xấu và hầu hết các trung tâm ghép tạng đều tránh chỉ định này. (Xem ‘Giảm oxy máu kháng trị’ ở dưới.)

Dự phòng

• Các chiến lược dự phòng PGD bao gồm quản lý phổi người cho đầy đủ, lựa chọn và tối ưu hóa các kỹ thuật bảo quản phổi, lưu trữ, quản lý trong phẫu thuật và kỹ thuật tái tưới máu. (Xem ‘Dự phòng’ ở dưới và “Ghép phổi: Thu nhận và bảo quản phổi người cho”.)

Tiên lượng

• Mức độ nặng của PGD trong khoảng 48 đến 72 giờ sau ghép có liên quan đến kết cục ngắn hạn và dài hạn. PGD dường như là một yếu tố nguy cơ dẫn đến sự phát triển sau này của rối loạn chức năng mảnh ghép phổi mạn tính. (Xem ‘Rối loạn chức năng mảnh ghép phổi mạn tính’ ở dưới.)