Bạch cầu dòng tủy mạn: Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

TÓM TẮT

Mô tả – Bệnh bạch cầu dòng tủy mạn (CML) là một bệnh tân sinh tăng sinh tủy liên quan đến chuyển đoạn t(9;22)(q34;q11), tạo ra nhiễm sắc thể 22 ngắn bất thường (nhiễm sắc thể Philadelphia [Ph]). Sự tái sắp xếp nhiễm sắc thể này tạo ra gen dung hợp BCR::ABL1, mã hóa cho protein tyrosine kinase BCR::ABL1 có hoạt tính liên tục.

Sinh bệnh học – Sự hiện diện của BCR::ABL1 trong các tế bào gốc/tế bào tiền thân tạo máu là đặc điểm then chốt của CML. Tyrosine kinase BCR::ABL1 thúc đẩy sự tăng trưởng bất thường của các tế bào bệnh lý, dẫn đến các biểu hiện lâm sàng. Các biến cố phân tử bổ sung sẽ góp phần làm CML tiến triển sang các giai đoạn bệnh nặng hơn. (Xem thêm ‘Sinh bệnh học’ ở dưới.)

Tái sắp xếp BCR::ABL1 – Tùy thuộc vào điểm đứt gãy cụ thể trên nhiễm sắc thể 22 mà các protein dung hợp khác nhau sẽ được tạo ra. Protein phổ biến nhất trong CML là p210, nhưng dạng p190 hoặc p230 cũng xuất hiện ở một số ít bệnh nhân. (Xem thêm tái sắp xếp BCR::ABL1 ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Hầu hết bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn mạn (CP) với các triệu chứng không đặc hiệu hoặc lách to, tuy nhiên có tới một nửa số bệnh nhân CML giai đoạn mạn không có triệu chứng. Một số ít bệnh nhân khởi phát ở các giai đoạn tiến triển hơn: giai đoạn tăng tốc (AP) hoặc giai đoạn cấp (BP). (Xem thêm Biểu hiện lâm sàng ở dưới.)

Giải phẫu bệnh

Máu ngoại vi – Số lượng bạch cầu thay đổi, với giá trị trung vị là 100.000/microL. Trên phết máu, ghi nhận sự gia tăng các tế bào hạt (bạch cầu trung tính trưởng thành/đang trưởng thành, bạch cầu ái toan, bạch cầu ái kiềm), có hoặc không kèm theo bất thường ở dòng hồng cầu và tiểu cầu (hình 1).
Các giai đoạn tiến triển của CML cho thấy sự gia tăng các tế bào tủy chưa trưởng thành và tế bào blast. (Xem thêm Máu ngoại vi ở dưới.)

Tủy xương – Tủy xương cho thấy tình trạng tăng sản dòng hạt và chuyển trái các hình thái dòng tủy, có hoặc không kèm theo bất thường ở dòng hồng cầu, dòng mẫu tiểu cầu, hoặc xơ tủy. Tỷ lệ blast tăng cao trong giai đoạn AP/BP. (Xem thêm Tủy xương ở dưới.)

Di truyền tế bào – BCR::ABL1 hiện diện trong mọi trường hợp. Nhiễm sắc thể Ph (hình 1) được tìm thấy ở trên 90% bệnh nhân, trong khi những người còn lại có các tái sắp xếp ẩn (cryptic rearrangements). Các bất thường di truyền tế bào và đột biến bổ sung thường gặp trong CML giai đoạn tiến triển.

Chẩn đoán – Cần nghi ngờ CML khi bệnh nhân có tình trạng tăng bạch cầu không rõ nguyên nhân/tế bào tủy chuyển trái, có hoặc không kèm theo thay đổi số lượng hồng cầu hoặc tiểu cầu, lách to, hoặc các triệu chứng toàn thân. (Xem thêm Chẩn đoán ở dưới.)

CML là một chẩn đoán giải phẫu bệnh, đòi hỏi phải xác nhận trong tủy xương hoặc máu ngoại vi các yếu tố sau:

• t(9;22)(q34;q11.2) (hình 1) thông qua nhuộm băng nhiễm sắc thể hoặc lai tại chỗ huỳnh quang (FISH)
• và/hoặc BCR::ABL1 thông qua phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược (RT-PCR) (hình 3).

Giai đoạn bệnh – Để phân giai đoạn đầy đủ cần phải sinh thiết tủy xương vì việc này dựa trên các đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh, tuy nhiên các phân loại có sự khác biệt giữa các hệ thống phân loại hiện nay. (Xem thêm Giai đoạn bệnh ở dưới.)

• Phân loại đồng thuận quốc tế (ICC) chia làm ba giai đoạn: CP, AP và BP. Các tiêu chuẩn được trình bày ở trên. (Xem thêm Các phân loại ICC ở dưới.)
• Tổ chức Y tế Thế giới phiên bản thứ 5 (WHO5) chia làm hai giai đoạn: CP và BP. Các tiêu chuẩn được trình bày ở trên. (Xem thêm Các phân loại WHO5 ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Nhiều bệnh lý ác tính và không ác tính có thể có biểu hiện lâm sàng và/hoặc giải phẫu bệnh tương tự CML. Tất cả các tình trạng này được loại trừ xác định bằng cách chứng minh sự hiện diện của BCR::ABL1 và/hoặc t(9;22). (Xem thêm Chẩn đoán phân biệt ở dưới.)

Tiên lượng

Với sự thành công của các thuốc ức chế tyrosine kinase BCR::ABL1 trong điều trị CML, kết cục hiện nay liên quan chặt chẽ nhất đến các bệnh đồng mắc của từng cá nhân và điểm tiên lượng. (Xem thêm ‘Kết cục’ ở dưới.)

Các mô hình Sokal, Euro (Hasford), EUTOS, hoặc ELTS (điểm sống còn dài hạn EUTOS) đã được chuẩn hóa để đánh giá tiên lượng trong CML (bảng 1). (Xem thêm ‘Hệ thống thang điểm tiên lượng’ ở dưới.)

Bất kỳ mô hình nào trong số này đều có thể được sử dụng để phân tầng điều trị ban đầu, như đã được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem thêm “Bệnh bạch cầu tủy mạn tính giai đoạn mạn: Điều trị ban đầu”.)