Lơ-xê-mi kinh dòng bạch cầu hạt giai đoạn mạn tính: Điều trị ban đầu

TÓM TẮT

Mô tả

• Bệnh bạch cầu tủy mạn tính (CML) là một tân sản tăng sinh tủy đi kèm với bất thường t(9;22)(q34;q11) và gen BCR::ABL1, tạo ra một loại tyrosine kinase BCR::ABL1 hoạt hóa liên tục, có độ nhạy cao với các thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI) BCR::ABL1. CML pha mạn tính (CP) có thể tiến triển từ một thể bệnh indolent (tiến triển chậm) sang pha tiến triển (AP) hoặc pha chuyển cấp (BP).

Đánh giá trước điều trị

• Bao gồm đánh giá lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và sinh thiết tủy xương. (Xem ‘Lâm sàng và cận lâm sàng’ ở dưới).

Điểm số nguy cơ CML

• Nhóm nguy cơ CML (ví dụ: điểm Sokal, Euro, EUTOS hoặc ELTS [EUTOS long-term survival]) (bảng 2) giúp định hướng lựa chọn phác đồ điều trị. (Xem ‘Điểm nguy cơ CML’ ở dưới).

Mục tiêu điều trị

• Đạt được lui bệnh, duy trì kiểm soát bệnh lâu dài và ngăn ngừa tiến triển thành pha tiến triển (AP) hoặc pha chuyển cấp (BP), đồng thời hạn chế độc tính liên quan đến điều trị là mục tiêu cho tất cả bệnh nhân CML pha mạn tính. Đối với một số bệnh nhân được lựa chọn, lui bệnh không cần điều trị (TFR) là một mục tiêu khả thi. (Xem ‘Mục tiêu chăm sóc’ ở dưới).

Điều trị khởi đầu

• Chúng tôi khuyến nghị điều trị khởi đầu cho bệnh nhân CML pha mạn tính bằng thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI) thay vì các tác nhân hóa trị liệu tế bào, interferon hoặc ghép tế bào tạo máu (Khuyến cáo 1A). (Xem ‘Liệu pháp ban đầu’ ở dưới).

Lựa chọn TKI

• Được dẫn dắt bởi điểm số nguy cơ CML, độc tính thuốc (bảng 4), bệnh lý đi kèm, khả năng tiếp cận, chi phí và sở thích của bệnh nhân (thuật toán 1):

CML nguy cơ cao

• Chúng tôi đề xuất sử dụng TKI thế hệ thứ hai (2G) (ví dụ: nilotinib, dasatinib, bosutinib) thay vì imatinib, asciminib hoặc ponatinib (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘CML nguy cơ cao’ ở dưới). Nếu không có sẵn TKI thế hệ hai phù hợp, có thể dùng asciminib hoặc imatinib thay thế.

CML nguy cơ thấp hoặc trung bình

• Việc lựa chọn TKI chịu ảnh hưởng bởi mức độ ưu tiên đặt ra cho việc đạt được lui bệnh không cần điều trị (TFR) (thuật toán 1):

Nếu TFR là mục tiêu điều trị

• Khi hướng tới mục tiêu TFR, chúng tôi đề xuất sử dụng TKI thế hệ hai thay vì imatinib, asciminib hoặc ponatinib (Khuyến cáo 2C). Các tiêu chuẩn lựa chọn, theo dõi và kết quả từ các thử nghiệm TFR đã được trình bày ở trên. (Xem ‘Nếu lui bệnh không dùng thuốc là một mục tiêu quan trọng’ ở dưới). Nếu không có sẵn TKI thế hệ hai phù hợp, có thể dùng asciminib hoặc imatinib thay thế.

Nếu TFR không phải là mục tiêu quan trọng

• Khi TFR không phải là ưu tiên hàng đầu, việc điều trị bằng imatinib, TKI thế hệ hai hoặc asciminib đều có thể chấp nhận được, trong đó sự lựa chọn dựa trên độc tính của thuốc và các bệnh lý đi kèm của người bệnh. (Xem ‘Khi lui bệnh không dùng thuốc không phải là mục tiêu quan trọng’ ở dưới).

Liều lượng, độc tính và kết quả điều trị

• Liều khởi đầu, các độc tính và kết quả điều trị của từng loại TKI đơn lẻ đã được trình bày ở trên. (Xem ‘Các chất ức chế tyrosine kinase đơn lẻ’ ở dưới).

Theo dõi điều trị

• Theo dõi đáp ứng điều trị bằng cách đo lường định kỳ bản sao gen BCR::ABL1 thông qua xét nghiệm PCR định lượng (qPCR) máu ngoại vi, đánh giá di truyền tế bào và các thông số huyết học (thuật toán 3). (Xem ‘Theo dõi đáp ứng’ ở dưới).

Độc tính

• Quản lý tốt độc tính của TKI đóng vai trò cốt lõi để đảm bảo tuân thủ điều trị và đạt được kết quả tối ưu. Việc theo dõi và xử trí độc tính đã được mô tả ở trên. (Xem ‘Độc tính của chất ức chế tyrosine kinase’ ở dưới).
  Tình trạng giảm tế bào máu giai đoạn sớm, phát ban, buồn nôn, mệt mỏi và/hoặc chuột rút cơ thường gặp ở tất cả các loại TKI, tuy nhiên mỗi hoạt chất cũng mang các tác dụng không mong muốn “đặc trưng” riêng:
  • Imatinib: Chuột rút cơ, mệt mỏi, phù, buồn nôn, tiêu chảy.
  • Nilotinib: Độc tính tim mạch (CV; ví dụ: bệnh lý mạch vành, mạch máu não và ngoại biên), kéo dài khoảng QT, tăng đường huyết, viêm tụy.
  • Dasatinib: Tràn dịch màng phổi, tăng áp động mạch phổi, kéo dài khoảng QT, rối loạn chức năng tiểu cầu.
  • Bosutinib: Tiêu chảy, rối loạn chức năng gan, phát ban.
  • Asciminib: Độc tính tim mạch, viêm tụy, tăng huyết áp, quá mẫn.

Thai kỳ

• Chống chỉ định dùng TKI đối với bệnh nhân nữ có ý định mang thai, phụ nữ đang trong giai đoạn đầu của thai kỳ và phụ nữ đang cho con bú. Không có hạn chế nào đối với bệnh nhân nam có mong muốn có con trong thời gian đang điều trị bằng TKI. Việc quản lý CML trong thai kỳ đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Thai kỳ’ ở dưới).