TÓM TẮT
Hướng tiếp cận chung
Các triệu chứng vùng hậu môn – trực tràng ở nam giới có quan hệ tình dục đồng giới (MSM) có thể xuất phát từ các tình trạng nhiễm trùng mà nhóm đối tượng này có nguy cơ cao (ví dụ: viêm tiền liệt tuyến, áp xe quanh hậu môn/rò hậu môn, sùi mào gà/loạn sản hậu môn, ung thư hậu môn) hoặc các bệnh lý thường gặp trong cộng đồng (ví dụ: nứt kẽ hậu môn, trĩ, ngứa hậu môn) ( bảng 1 ). (Xem ‘Giới thiệu’ above.)
Nguyên nhân gây triệu chứng hậu môn – trực tràng ở MSM thường được gợi ý qua bệnh sử và thăm khám lâm sàng ( bảng 1 ). Bác sĩ cần đánh giá bệnh nhân thông qua khai thác bệnh sử chi tiết, thăm khám vùng hậu môn bên ngoài để phát hiện các bất thường nhìn thấy được và thăm khám trực tràng bằng ngón tay (thăm trực tràng) để xác định các tổn thương sờ thấy. Ngoài ra, nội soi hậu môn được khuyến cáo thực hiện cho bệnh nhân có đau trực tràng, xuất huyết và/hoặc dịch tiết máu hoặc mủ, cũng như những bệnh nhân có bất thường khi thăm trực tràng. Nếu thăm trực tràng phát hiện tổn thương không thể quan sát được qua nội soi hậu môn, bệnh nhân cần được chỉ định siêu âm qua đường trực tràng hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) khung chậu (có và không có thuốc tương phản) để xác định xem tổn thương đó là dạng nang hay đặc. (Xem ‘Hướng tiếp cận chung’ ở trên.)
Viêm trực tràng
- Viêm trực tràng nhiễm trùng biểu hiện bằng tình trạng khởi phát cấp tính với đau trực tràng, xuất huyết và/hoặc chảy dịch mủ. Thăm khám hậu môn bên ngoài thường bình thường nhưng có thể thấy dịch tiết; khi thăm trực tràng thường ghi nhận tình trạng đau lan tỏa. Các xét nghiệm bệnh lây truyền qua đường tình dục nên bao gồm phết tế bào hậu môn để tìm lậu cầu (xét nghiệm khuếch đại acid nucleic [NAAT] hoặc nuôi cấy), chlamydia (NAAT), virus herpes simplex (HSV; ưu tiên xét nghiệm PCR các tổn thương trực tràng), giang mai (soi kính hiển vi nền đen tổn thương nếu có thể, kết hợp huyết thanh chẩn đoán) và đậu mùa khỉ. Nếu bệnh nhân chưa làm xét nghiệm Pap hậu môn trong vòng 12 tháng qua, cần thực hiện xét nghiệm này. Liệu pháp kháng sinh cho viêm trực tràng nhiễm trùng nên được bắt đầu trong khi chờ kết quả chẩn đoán ( phác đồ 1 ) (xem ‘Viêm trực tràng’ ở trên):
- Đối với tất cả bệnh nhân viêm trực tràng , chúng tôi đề nghị điều trị bao phủ lậu cầu và chlamydia ( Khuyến cáo 2C ). Phác đồ thường quy là tiêm bắp ceftriaxone liều duy nhất (500 mg cho người <150 kg hoặc 1 g cho người ≥150 kg) phối hợp với doxycycline (100 mg uống hai lần mỗi ngày) trong bảy ngày.
- Đối với bệnh nhân có các vết loét quanh hậu môn hoặc niêm mạc , chúng tôi đề nghị điều trị thêm nhiễm HSV ( Khuyến cáo 2C ). Các phác đồ thường quy bao gồm valacyclovir 1 gram uống hai lần mỗi ngày trong 7 đến 10 ngày, famciclovir 500 mg uống hai lần mỗi ngày trong 7 đến 10 ngày, hoặc acyclovir 400 mg uống ba lần mỗi ngày trong 7 đến 10 ngày. Thời gian điều trị có thể kéo dài hơn đối với bệnh nhân nhiễm HIV hoặc những trường hợp không đáp ứng hết triệu chứng khi kết thúc liệu trình.
- Đối với bệnh nhân có các vết loét quanh hậu môn hoặc niêm mạc và/hoặc chảy máu trực tràng , chúng tôi đề nghị điều trị bệnh u hạt bạch huyết hoa liễu (lymphogranuloma venereum) nếu bệnh nhân nhiễm HIV hoặc có kết quả NAAT chlamydia trực tràng dương tính ( Khuyến cáo 2C ). Việc này đòi hỏi kéo dài liệu trình doxycycline lên ba tuần.
Tất cả bệnh nhân có kết quả xét nghiệm chẩn đoán dương tính với nhiễm HSV (PCR hoặc nuôi cấy) hoặc giang mai (huyết thanh chẩn đoán và soi kính hiển vi nền đen tổn thương nếu có) cần được điều trị theo phác đồ tương ứng. (Xem “Điều trị nhiễm virus herpes simplex bộ phận sinh dục” và “Giang mai: Điều trị và theo dõi” .)
Áp xe quanh hậu môn hoặc rò hậu môn
Áp xe quanh hậu môn biểu hiện bằng đau, xuất huyết và/hoặc chảy dịch, đặc biệt khi đại tiện, và có thể tái phát. Khi thăm trực tràng sẽ thấy đau và cảm giác đầy ở vùng dưới niêm mạc. Rò hậu môn biểu hiện như một ổ áp xe quanh hậu môn “không lành” hoặc chảy dịch mủ mạn tính. Dịch tiết hoặc đường rò có thể quan sát thấy ở vùng quanh hậu môn. Chẩn đoán áp xe quanh hậu môn được gợi ý qua thăm khám lâm sàng và khẳng định bằng siêu âm qua đường trực tràng hoặc MRI khung chậu (có và không có thuốc tương phản) thấy tổn thương dạng nang, sau đó cần rạch dẫn lưu và cấy mủ. (Xem ‘Áp xe quanh hậu môn/rò hậu môn’ ở trên.)
Sùi mào gà hoặc loạn sản hậu môn
Sùi mào gà và loạn sản hậu môn thường không triệu chứng và có thể cùng tồn tại ở một bệnh nhân. Chúng thay đổi đáng kể về số lượng và kích thước, biểu hiện dưới dạng các tổn thương sẩn cùng màu da, có thể quan sát được khi thăm khám hậu môn bên ngoài. Thăm trực tràng thường bình thường, nội soi hậu môn có thể thấy các tổn thương sẩn trắng ở niêm mạc, đây là biểu hiện của sùi mào gà bên trong. (Xem ‘Sùi mào gà/loạn sản hậu môn’ ở trên.)
Ung thư hậu môn
Ung thư hậu môn biểu hiện bằng xuất huyết trực tràng và/hoặc đau khi đại tiện. Phân có thể nhỏ dần, kèm theo tiền sử sụt cân gần đây. Thăm khám hậu môn bên ngoài thường bình thường, khi thăm trực tràng thường phát hiện một khối chắc, không đau. Chẩn đoán được gợi ý qua thăm khám lâm sàng và khẳng định bằng siêu âm qua đường trực tràng hoặc MRI khung chậu (có và không có thuốc tương phản), sau đó thực hiện sinh thiết. (Xem ‘Ung thư hậu môn’ ở trên.)