TÓM TẮT
- Bệnh lý mảnh ghép chống chủ (GVHD)
GVHD xảy ra khi các tế bào miễn dịch được ghép từ người hiến không đồng nhất (mảnh ghép) nhận diện người nhận (vật chủ) là vật thể lạ, từ đó khởi phát phản ứng miễn dịch ở người nhận. Cơ chế bệnh sinh của GVHD là một quá trình phức tạp gồm nhiều bước, nhưng chủ yếu được khởi phát bởi các tế bào lympho T. (Xem “Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý mảnh ghép chống chủ (GVHD)”.) - Nền tảng ức chế miễn dịch
Để dự phòng GVHD trong ghép tế bào tạo máu đồng loài (HCT), chúng tôi đề xuất sử dụng một thuốc ức chế calcineurin (CNI) kết hợp với một thuốc kháng chuyển hóa, thay vì chỉ sử dụng đơn trị liệu CNI hoặc đơn trị liệu kháng chuyển hóa (Khuyến cáo 2B). Các thuốc CNI bao gồm tacrolimus (Tac) hoặc cyclosporine (CsA), trong khi các thuốc kháng chuyển hóa bao gồm methotrexate (MTX) hoặc mycophenolate mofetil (MMF) (bảng 1). (Xem ‘Nền tảng ức chế miễn dịch’ ở dưới.)
Lựa chọn phác đồ
Việc lựa chọn phác đồ dự phòng GVHD thay đổi tùy thuộc vào mức độ tương thích miễn dịch, phác đồ điều kiện hóa, nguồn mảnh ghép (ví dụ: tủy xương so với máu ngoại vi) và các yếu tố nguy cơ khác:
- Mảnh ghép từ người hiến là anh chị em tương thích (MSD)
Đối với NCT với người hiến là anh chị em hoặc người thân tương thích kháng nguyên bạch cầu người (HLA), chúng tôi đề xuất sử dụng CNI kết hợp với MTX thay vì CNI kết hợp với MMF (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Người hiến là anh chị em tương thích (MSD)’ ở dưới.) - Mảnh ghép từ người hiến không cùng huyết thống tương thích (MUD)
Đối với HCT sử dụng người hiến MUD (tức là tương thích $\ge$ 9/10 hoặc $\ge$ 7/8 alen HLA), chúng tôi đề xuất phối hợp thêm kháng thể kháng tế bào lympho (ATG) vào phác đồ CNI kết hợp với MTX, thay vì các phác đồ khác (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Người hiến không cùng huyết thống tương thích (MUD)’ ở dưới.) - Ghép tế bào tạo máu bán hợp nhất (Haplo)
Đối với ghép Haplo, chúng tôi đề xuất phối hợp thêm cyclophosphamide sau ghép (PTCy) vào phác đồ CNI kết hợp với MMF, thay vì các phác đồ ức chế miễn dịch khác (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Người hiến bán hợp nhất’ ở dưới.) - Điều kiện hóa tiêu diệt tủy (MAC)
Đối với HCT đồng loài sử dụng phác đồ MAC, chúng tôi đề xuất sử dụng CNI kết hợp với MTX, thay vì CNI kết hợp với MMF (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Điều kiện hóa tiêu diệt tủy’ ở dưới.) - Không dùng MAC (Non-MAC)
Đối với người lớn trải qua điều kiện hóa không tiêu diệt tủy (NMA) hoặc điều kiện hóa cường độ giảm (RIC) trong HCT đồng loài, chúng tôi đề xuất sử dụng CNI kết hợp với MMF, thay vì CNI kết hợp với MTX (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Các phác đồ Non-MAC’ ở dưới.) - Mảnh ghép tế bào gốc/tế bào tiền thân từ máu ngoại vi (PBSPC)
Đối với ghép tế bào sử dụng nguồn mảnh ghép từ máu ngoại vi, chúng tôi xem xét việc điều trị bằng CNI (Tac hoặc CsA) kết hợp với MTX hoặc MMF đều có thể chấp nhận được. (Xem ‘Mảnh ghép máu ngoại vi’ ở dưới.)
Lựa chọn CNI
Tac và CsA khác nhau về cấu trúc, nhưng có các đặc tính lâm sàng, hiệu quả và độc tính tương tự nhau. Việc lựa chọn CNI để dự phòng GVHD phần lớn dựa trên ưu tiên của từng cơ sở y tế. (Xem ‘Lựa chọn CNI’ ở dưới.)
Lựa chọn thuốc kháng chuyển hóa
Việc lựa chọn giữa MTX và MMF thay đổi tùy thuộc vào phác đồ điều kiện hóa, các yếu tố của bệnh nhân và ưu tiên của cơ sở y tế. (Xem ‘Phác đồ điều kiện hóa’ ở dưới và ‘Các cân nhắc khác’ ở dưới.)
