Liệu pháp tái đồng bộ tim và tạo nhịp hệ thống dẫn truyền trong suy tim: Cấy ghép hệ thống và lập trình

TÓM TẮT

Các loại tạo nhịp sinh lý tim: Định nghĩa

Tạo nhịp sinh lý tim (CPP) được định nghĩa là bất kỳ hình thức tạo nhịp tim nào nhằm mục đích khôi phục hoặc duy trì sự đồng bộ co bóp của tâm thất. CPP có thể đạt được thông qua liệu pháp tái đồng bộ cơ tim (CRT) hoặc bằng cách kích thích hệ dẫn truyền tự nhiên thông qua tạo nhịp hệ dẫn truyền (CSP), bao gồm tạo nhịp bó His (HBP) hoặc tạo nhịp vùng nhánh trái (LBAP). CRT thường được thực hiện phổ biến nhất bằng cách tạo nhịp thất hai buồng thông qua một nhánh xoang vành (CS) hoặc thông qua dây điện cực tạo nhịp thất trái (LV) thượng tâm mạc.

Các hệ thống tái đồng bộ truyền thống sử dụng dây điện cực xoang vành

Hầu hết các trường hợp cấy ghép liệu pháp tái đồng bộ cơ tim (CRT) được thực hiện qua đường tĩnh mạch, trong đó các dây điện cực được đặt ở tâm nhĩ phải (RA), tâm thất phải (RV) và xoang vành (CS; tức là dây điện cực tạo nhịp thất trái [LV]) (hình 1). (Xem ‘Các phương pháp CRT truyền thống với dây điện cực xoang vành’ ở dưới.)

Dây điện cực CS thường được đặt tại vị trí có độ trễ điện cơ lớn nhất, đồng thời tránh kích thích dây thần kinh hoành. (Xem ‘Các nguyên tắc chung’ ở dưới.)

Đặt dây điện cực thượng tâm mạc bằng phẫu thuật

Các hệ thống CRT thượng tâm mạc bao gồm các dây điện cực qua đường tĩnh mạch đặt ở RA và RV, cùng một dây điện cực được đặt trực tiếp lên thượng tâm mạc thất trái ở mặt bên thông qua phẫu thuật mở lồng ngực. (Xem ‘Đặt dây điện cực thượng tâm mạc bằng phẫu thuật’ ở dưới.)

Chỉ định đặt dây điện cực thượng tâm mạc được thảo luận ở phần khác. (Xem “Liệu pháp tái đồng bộ cơ tim trong suy tim tâm thu: Chỉ định và lựa chọn hệ thống”, phần ‘Lựa chọn hệ thống CRT’.)

Tạo nhịp bó His

Mục tiêu của HBP là cho phép tạo nhịp và kích hoạt hệ His-Purkinje, giúp cải thiện sự đồng bộ và hoạt hóa tâm thất. Dây điện cực bó His được đặt ở vách liên thất và được hướng dẫn bằng các nghiệm pháp tạo nhịp để xác nhận sự kích hoạt bó His. (Xem ‘Các thành phần của hệ thống tạo nhịp bó His’ ở dưới.)

Việc sử dụng HBP ở những bệnh nhân không thể đặt dây điện cực CS được thảo luận riêng. (Xem “Liệu pháp tái đồng bộ cơ tim trong suy tim tâm thu: Chỉ định và lựa chọn hệ thống”, phần ‘Lựa chọn hệ thống CRT’.)

Tạo nhịp vùng nhánh trái

Mục tiêu của tạo nhịp vùng nhánh trái (LBAP) là cung cấp phương pháp CSP bằng cách kích thích hệ dẫn truyền tim tự nhiên để khắc phục một phần tình trạng block nhánh hoặc chậm dẫn truyền liên thất. Các hệ thống LBAP bao gồm một dây điện cực RV tạo nhịp tại vùng nhánh trái và, nếu có chỉ định, một dây điện cực RA tiêu chuẩn. (Xem ‘Các thành phần của hệ thống tạo nhịp vùng nhánh trái’ ở dưới.)

Chỉ định cho các hệ thống tạo nhịp LBAP được thảo luận riêng. (Xem “Liệu pháp tái đồng bộ cơ tim trong suy tim tâm thu: Chỉ định và lựa chọn hệ thống”, phần ‘Lựa chọn hệ thống CRT’.)

Cài đặt chương trình ban đầu

Nhìn chung, chúng tôi tối ưu hóa các cài đặt thiết bị để đạt được đáp ứng lâm sàng tốt nhất và sử dụng pin thấp nhất. Các cài đặt chương trình tối ưu tại thời điểm cấy ghép vẫn chưa được xác định đầy đủ và có thể thay đổi tùy theo từng bệnh nhân. Việc lập trình ban đầu bao gồm (xem ‘Các cài đặt ban đầu’ ở dưới):

• Lập trình trễ nhĩ thất để tối ưu hóa sự tái đồng bộ: Đối với bệnh nhân có nhịp xoang, chế độ tạo nhịp thường được lập trình là DDD, DDDR hoặc VDD tùy thuộc vào nhu cầu tạo nhịp nhĩ. Đối với bệnh nhân có nhịp xoang và dẫn truyền nhĩ thất (AV) còn nguyên vẹn, độ trễ AV nên được thiết lập ở giá trị giúp giảm thiểu thời gian QRS. Trong quá trình cấy ghép và theo dõi bệnh nhân sử dụng thiết bị CPP, việc chứng minh được sự kích hoạt hai thất (đối với CRT) hoặc hệ dẫn truyền (đối với CSP) trên điện tâm đồ là điều thiết yếu.
• Tăng tần số tạo nhịp: Ở những bệnh nhân có nhịp tim nghỉ tương đối cao hoặc rung nhĩ liên tục, chúng tôi sẽ tăng giới hạn nhịp dưới để hướng tới mục tiêu tạo nhịp CRT đạt 100%.
• Chọn vị trí tối ưu để tạo nhịp bằng dây điện cực xoang vành: Chúng tôi tạo nhịp thất trái tại vị trí có độ trễ điện học lớn nhất (đo bằng khoảng Q-LV) (hình 1) mà không làm giãn rộng phức bộ QRS, không tạo ra hình thái block nhánh trái (LBBB) hoặc hình thái QRS vùng mỏm. Vị trí tạo nhịp không được kích thích dây thần kinh hoành.
• Giảm thiểu tiêu thụ năng lượng: Chúng tôi lập trình các thiết bị CPP để kéo dài tuổi thọ pin bằng cách chọn các vị trí tạo nhịp có ngưỡng điện học thấp nhất có thể, giá trị trở kháng thấp nhất và độ rộng xung ngắn nhất.
• Các cài đặt bổ trợ: Các cài đặt tạo nhịp khác cũng có sẵn, nhưng việc lựa chọn định kỳ một phương pháp này thay vì phương pháp khác vẫn còn gây tranh cãi. (Xem ‘Các thông số khác để tối ưu hóa’ ở dưới.)

Không đáp ứng với CRT

Hầu hết các chuyên gia định nghĩa không đáp ứng với CRT là tình trạng không cải thiện phân suất tống máu thất trái (LVEF) hoặc phân độ chức năng theo Hội Tim mạch New York (NYHA). (Xem ‘Nhận diện và tiếp cận bệnh nhân không đáp ứng’ ở dưới.)

Tiếp cận ban đầu đối với bệnh nhân không đáp ứng

Đối với hầu hết bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm không đáp ứng ban đầu với CRT, chúng tôi sẽ đánh giá các nguyên nhân gây không đáp ứng và điều chỉnh các cài đặt cho phù hợp. Ở hầu hết bệnh nhân, phương pháp tiếp cận ban đầu đối với tình trạng không đáp ứng là thay đổi các thông số tạo nhịp dựa trên điện tâm đồ bề mặt. (Xem ‘Nhận diện và tiếp cận bệnh nhân không đáp ứng’ ở dưới.)

Lập trình bổ sung

Nếu không đạt được đáp ứng với CRT sau khi đã tối ưu hóa dựa trên điện tâm đồ bề mặt, các thông số khác có thể được điều chỉnh theo từng trường hợp cụ thể (ví dụ: tạo nhịp hợp nhất, tạo nhịp đa vị trí, tối ưu hóa qua siêu âm tim). (Xem ‘Các thông số khác để tối ưu hóa’ ở dưới.)