Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Sốt rét: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn không mang thai và trẻ em

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Nhóm nguy cơ

– (Xem ‘Nhóm nguy cơ’ ở dưới.)

Người sống tại vùng lưu hành

Tại các vùng lưu hành sốt rét, các nhóm có nguy cơ cao mắc sốt rét nặng và các biến chứng bao gồm trẻ nhỏ (từ 6 tháng đến 5 tuổi) và phụ nữ mang thai. Trẻ lớn hơn và người trưởng thành thường phát triển miễn dịch bán phần sau nhiều lần nhiễm ký sinh trùng, nên có nguy cơ mắc bệnh nặng tương đối thấp.

Khi tỷ lệ mắc bệnh giảm dần, các nhóm tuổi lớn hơn có xu hướng trở nên nhạy cảm hơn do khả năng miễn dịch suy giảm. Ngoài ra, khi sự lây truyền tại các khu vực trong vùng lưu hành (như các trung tâm đô thị) được giảm thiểu hoặc loại bỏ, cư dân tại đây sẽ tăng nguy cơ mắc bệnh khi đi du lịch đến các vùng lưu hành khác trong cùng quốc gia.

Người đi du lịch

– Người đi du lịch đến các vùng lưu hành sốt rét, bao gồm cả những người đến từ vùng không lưu hành hoặc những người đã rời khỏi vùng lưu hành một thời gian, có nguy cơ rất cao mắc bệnh nặng nếu nhiễm P. falciparum. (Xem ‘Nhóm nguy cơ’ ở dưới.)

Thời gian ủ bệnh

– Thời gian ủ bệnh của nhiễm P. falciparum thường từ 12 đến 14 ngày (dao động từ 7 đến 30 ngày). Thời gian ủ bệnh có thể kéo dài hơn ở những người có miễn dịch bán phần hoặc những người sử dụng thuốc dự phòng sốt rét không đầy đủ tại thời điểm nhiễm. Các thể sốt rét tái phát (Plasmodium vivax và Plasmodium ovale) có thể gây ra bệnh lý lâm sàng vài tuần hoặc vài tháng sau đợt nhiễm ban đầu do sự hiện diện của các hypnozoites trong gan. (Xem ‘Thời gian ủ bệnh’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng

– Cần nghi ngờ sốt rét trong bối cảnh bệnh nhân có sốt (nhiệt độ $\ge$ 37,5°C) và có yếu tố dịch tễ liên quan (sinh sống hoặc đi du lịch đến vùng lưu hành sốt rét).

Sốt rét không biến chứng

– Sốt rét falciparum không biến chứng là tình trạng nhiễm triệu chứng do P. falciparum (được xác định qua xét nghiệm ký sinh trùng dương tính) ở bệnh nhân có thể uống được thuốc và không có các triệu chứng hay dấu hiệu phù hợp với sốt rét nặng (Bảng 2).

Sốt rét nặng

– Sốt rét nặng được định nghĩa là tình trạng có ký sinh trùng P. falciparum trong máu kèm theo một hoặc nhiều biểu hiện được liệt kê trong bảng (Bảng 2). Các nguyên tắc chung về chẩn đoán sốt rét đã được thảo luận ở trên.

Trẻ em so với người lớn

– Các biểu hiện thường gặp ở trẻ em mắc sốt rét nặng bao gồm co giật, hôn mê, hạ đường huyết, toan chuyển hóa, thiếu máu nặng và các di chứng phát triển thần kinh. Những dấu hiệu quan sát được ở người lớn thường xuyên hơn so với trẻ em bao gồm vàng da nặng, hội chứng suy hô hấp cấp và phù phổi cấp. (Xem ‘Trẻ em so với người lớn’ ở dưới.)

Chẩn đoán

– (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoán xác định

– Chẩn đoán xác định sốt rét được thiết lập khi có các triệu chứng phù hợp với bệnh sốt rét và xét nghiệm chẩn đoán sốt rét cho kết quả dương tính; các công cụ chẩn đoán bao gồm soi kính hiển vi quang học và các xét nghiệm chẩn đoán nhanh. Đối với những bệnh nhân nghi ngờ sốt rét, nên thực hiện chẩn đoán xác định bất cứ khi nào có thể. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán theo nghi ngờ

– Nếu các công cụ chẩn đoán không có sẵn và có sự nghi ngờ lâm sàng về tình trạng nhiễm P. falciparum, việc đưa ra chẩn đoán theo nghi ngờ (và điều trị theo kinh nghiệm) có thể là hợp lý, do mức độ nghiêm trọng tiềm tàng của tình trạng nhiễm bệnh. Việc đưa ra chẩn đoán theo nghi ngờ phụ thuộc vào hoàn cảnh cụ thể của từng bệnh nhân, bao gồm yếu tố dịch tễ, các biểu hiện lâm sàng như sốt và các kết quả xét nghiệm gợi ý (bao gồm cả thiếu máu) trong trường hợp không có chẩn đoán thay thế nào khác rõ ràng.

GIỚI THIỆU

Biểu hiện lâm sàng của sốt rét thay đổi tùy thuộc vào loài ký sinh trùng, đặc điểm dịch tễ, tình trạng miễn dịch và độ tuổi.

Các vấn đề liên quan đến biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán sốt rét sẽ được xem xét tại đây. Các khía cạnh kỹ thuật về công cụ xét nghiệm trong chẩn đoán sốt rét sẽ được thảo luận chi tiết ở phần riêng biệt khác.

Các nội dung về dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị sốt rét được trình bày riêng biệt:

(Xem “Sốt rét: Dịch tễ học, phòng ngừa và loại trừ”.)

(Xem “Điều trị sốt rét falciparum không biến chứng ở người lớn và trẻ em không mang thai”.)

(Xem “Điều trị sốt rét ác tính”.)

(Xem “Sốt rét trong thai kỳ: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và kết cục”.)

(Xem “Sốt rét trong thai kỳ: Phòng ngừa và điều trị”.)

(Xem “Sốt rét không do falciparum: P. vivax, P. ovale, và P. malariae”.)

(Xem “Sốt rét không do falciparum: Plasmodium knowlesi”.)

NHÓM NGUY CƠ

Tại các vùng lưu hành sốt rét cao, các nhóm có nguy cơ cao nhất bao gồm trẻ nhỏ (từ 6 đến 59 tháng tuổi) – đối tượng có thể tiến triển bệnh nặng, và phụ nữ mang thai – nhóm có nguy cơ thiếu máu và sinh con nhẹ cân. Tại những vùng sốt rét lưu hành quanh năm, trẻ lớn hơn và người lớn thường hình thành miễn dịch bán phần sau nhiều lần nhiễm ký sinh trùng, nên có nguy cơ mắc bệnh nặng tương đối thấp.

Người du lịch đến các vùng có sốt rét thường chưa từng tiếp xúc với ký sinh trùng sốt rét hoặc đã mất khả năng miễn dịch nếu rời khỏi vùng lưu hành; họ có nguy cơ cao mắc bệnh nặng nếu nhiễm Plasmodium falciparum 1,2. Vì lý do này, cần phải xem xét khả năng mắc sốt rét ở tất cả bệnh nhân sốt có tiền sử di chuyển đến các vùng lưu hành sốt rét.

THỜI KỲ Ủ BỆNH

Sau khi bị muỗi Anopheles cái mang mầm bệnh đốt, các sporozoit được truyền vào cơ thể sẽ di chuyển đến gan trong vòng một đến hai giờ (hình 1). Thông thường, người nhiễm không có triệu chứng trong khoảng 12 đến 35 ngày sau khi nhiễm, nhưng triệu chứng có thể khởi phát sớm chỉ sau bảy ngày (tùy thuộc vào loài ký sinh trùng). Triệu chứng bắt đầu xuất hiện trong giai đoạn ký sinh trong hồng cầu của chu kỳ sống ký sinh trùng, khi các hồng cầu nhiễm ký sinh trùng vỡ ra và giải phóng các merozoit, dẫn đến sốt và các triệu chứng khác.

Trong hầu hết các trường hợp, nhiễm P. falciparum sẽ biểu hiện lâm sàng trong vòng một tháng sau khi tiếp xúc 3-5. Thời kỳ ủ bệnh kéo dài hơn thường gặp ở những người có miễn dịch bán phần hoặc những người sử dụng các biện pháp dự phòng sốt rét không đạt hiệu quả hoàn toàn.

Thời kỳ ủ bệnh của các loài gây tái phát là Plasmodium vivax và Plasmodium ovale cũng vào khoảng hai tuần; tuy nhiên, bệnh có thể khởi phát nhiều tháng sau đợt nhiễm ban đầu do sự hoạt hóa của các hypnozoit tồn dư trong gan 3,6,7. Các đợt tái phát thường xảy ra trong vòng hai đến ba năm sau khi nhiễm; thậm chí đã có báo cáo về các khoảng thời gian ngủ dài hơn 8.

Thời kỳ ủ bệnh của Plasmodium malariae là khoảng 18 ngày; tuy nhiên, các trường hợp nhiễm không triệu chứng mức độ nhẹ rất hiếm khi có thể kéo dài nhiều năm (bảng 1).

P. falciparum và P. malariae không có giai đoạn ngủ (hypnozoit), do đó không gây tái phát. (Xem “Sốt rét không do falciparum: P. vivax, P. ovale, và P. malariae”.)

Hai loại sốt rét ở linh trưởng là Plasmodium knowlesi và Plasmodium simium lần lượt đã được chứng minh là có khả năng lây nhiễm cho người tại Đông Nam Á và Brazil; P. knowlesi có đặc điểm giống P. malariae, và P. simium giống P. vivax (thông qua phương pháp soi hiển vi và phản ứng chuỗi polymerase) 9. Số lượng các loài Plasmodium thường ký sinh ở linh trưởng không phải người nhưng có khả năng lây sang người đang ngày càng tăng; tuy nhiên, việc liệu chúng có phải là nguồn gây bệnh ở người hay không vẫn còn đang được tranh luận.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Sốt rét không biến chứng

Sốt rét falciparum không biến chứng

Sốt rét falciparum không biến chứng là tình trạng nhiễm ký sinh trùng có triệu chứng do P. falciparum (được xác định thông qua xét nghiệm ký sinh trùng dương tính), trong điều kiện không có các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý sốt rét ác tính (bảng 2).

Triệu chứng lâm sàng

Cần nghi ngờ sốt rét ở những bệnh nhân sốt có tiền sử tiếp xúc với vùng lưu hành sốt rét 1,2,7.

Các triệu chứng ban đầu thường không đặc hiệu, có thể bao gồm nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, rét run, mệt mỏi, uể oải, vã mồ hôi, đau đầu, ho, chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy, đau khớp và đau cơ 2,7. Bệnh nhân sốt không biến chứng thường vẫn có khả năng nuốt được các thuốc kháng sốt rét.

Sốt

Trong giai đoạn đầu của quá trình nhiễm sốt rét, các cơn sốt rét run xuất hiện ở những khoảng thời gian không đều trong ngày. Ở trẻ em và người lớn chưa có miễn dịch, nhiệt độ có thể tăng trên 40°C và có thể đi kèm với nhịp tim nhanh và/hoặc sảng. Co giật do sốt có thể xảy ra ở trẻ em do bất kỳ loài ký sinh trùng nào. Tuy nhiên, co giật toàn thể thường liên quan đến nhiễm P. falciparum và có thể là dấu hiệu báo trước sự tiến triển thành sốt rét ác tính. (Xem ‘Sốt rét ác tính’ dưới đây và “Đặc điểm lâm sàng và đánh giá co giật do sốt”.)

Ở giai đoạn muộn hơn của quá trình nhiễm bệnh, sự vỡ của các hồng cầu nhiễm ký sinh trùng có thể diễn ra đồng loạt sau khi các thể phân chia (schizont) vỡ ra và giải phóng các merozoit từ hồng cầu (hình 1). Các cơn sốt rét run có thể xuất hiện cách ngày đối với P. vivax, P. ovale và P. falciparum, và xuất hiện cách 3 ngày đối với P. malariae. Các cơn sốt xuất hiện theo chu kỳ đều đặn thường phổ biến hơn ở các trường hợp nhiễm P. vivax hoặc P. ovale so với P. falciparum. Nhờ những cải tiến trong chẩn đoán và điều trị sớm, mô tả truyền thống về sốt chu kỳ này hiện ít được quan sát thấy.

Tình trạng sốt cũng có thể phản ánh một tình trạng nhiễm trùng đồng mắc. Tỷ lệ ký sinh trùng trong máu càng thấp thì khả năng mắc các nhiễm trùng vi khuẩn hoặc virus ở đường hô hấp dưới, đường ruột hoặc đường máu càng cao 10,11. (Xem ‘Nhiễm trùng đồng mắc’ dưới đây.)

Khám lâm sàng

Các dấu hiệu lâm sàng có thể bao gồm biểu hiện của thiếu máu (lờ đờ, da nhợt) và trong một số trường hợp có thể sờ thấy lách to; lách to giúp hỗ trợ chẩn đoán nếu có, nhưng cũng có thể là biểu hiện của các bệnh lý khác. Tại các vùng lưu hành dịch, thiếu máu rất phổ biến ở trẻ nhỏ và thường do nhiều nguyên nhân khác nhau ngoài sốt rét (bao gồm thiếu sắt, các vi chất dinh dưỡng khác cũng như nhiễm giun sán) 12. Bệnh nhân sốt rét falciparum không biến chứng có thể có tình trạng vàng da nhẹ. (Xem “Thiếu máu trong sốt rét”.)

Cận lâm sàng

Đánh giá cận lâm sàng có thể cho thấy tình trạng nhiễm ký sinh trùng trong máu (thông thường <5000 ký sinh trùng/microL máu, <0,1% hồng cầu nhiễm ký sinh trùng [RBCs]), thiếu máu, giảm tiểu cầu, tăng men gan, rối loạn đông máu nhẹ, tăng nitơ urê máu (BUN) và creatinine.

Các loài khác

Sốt rét không biến chứng cũng có thể do các loài Plasmodium khác gây ra. Thường không thể xác định loài gây sốt rét chỉ dựa trên các đặc điểm lâm sàng; mỗi loài đều có những đặc điểm đặc trưng riêng. Các loài P. vivax, P. ovale, P. malariae và P. knowlesi được thảo luận chi tiết ở các phần riêng biệt. (Xem “Sốt rét không phải falciparum: P. vivax, P. ovale và P. malariae” và “Sốt rét không phải falciparum: Plasmodium knowlesi”.)

Sốt rét nặng

Sốt rét nặng được định nghĩa là tình trạng nhiễm ký sinh trùng máu P. falciparum kèm theo một hoặc nhiều biểu hiện lâm sàng được liệt kê trong bảng (bảng 2).

Loài P. knowlesi, vốn chỉ khu trú tại khu vực Đông Nam Á, cũng có thể gây ra tình trạng bệnh nặng. Đây chủ yếu là một bệnh truyền nhiễm từ động vật sang người (zoonosis), lây truyền qua trung gian muỗi từ các vật chủ linh trưởng (Macaca fascicularis và Macaca nemestrina) tại các vùng rừng núi. (Xem “Sốt rét không do falciparum: Plasmodium knowlesi”.)

Các nguyên tắc chung

Các biểu hiện của sốt rét nặng được tóm tắt trong bảng (bảng 2)13,14.

Nhiều triệu chứng lâm sàng là kết quả của hiện tượng hồng cầu nhiễm ký sinh trùng bám dính vào các tế bào nội mô lót trong các mạch máu nhỏ (\”hiện tượng bám dính tế bào\” – cytoadherence), gây ra các ổ nhồi máu nhỏ, rò rỉ mao mạch và rối loạn chức năng cơ quan. Các biểu hiện này bao gồm7,15,16:

  • Rối loạn ý thức
  • Co giật
  • Thiếu máu nặng (ví dụ: tán huyết trong lòng mạch mức độ lớn)
  • Hạ đường huyết
  • Suy hô hấp hoặc hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS)
  • Rối loạn đông máu, có hoặc không kèm đông máu nội mạch lan tỏa
  • Toan chuyển hóa
  • Suy tuần hoàn
  • Suy thận, tiểu ra hemoglobin (\”sốt nước đen\”)
  • Suy gan

Các dấu hiệu thực thể có thể bao gồm da xanh nhợt, ban xuất huyết, vàng da, gan to và/hoặc lách to. Tình trạng vỡ lách cũng đã được ghi nhận. Đánh giá chẩn đoán có thể cho thấy: tỷ lệ ký sinh trùng trong máu $\ge$ 4% đến 10%, thiếu máu, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, tăng men gan, tăng BUN/creatinine, toan chuyển hóa và hạ đường huyết 7,17,18. Giảm tiểu cầu có liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong do sốt rét falciparum hoặc vivax, đặc biệt là trong bối cảnh thiếu máu nặng đi kèm 19.

Biểu hiện lâm sàng của sốt rét nặng thay đổi tùy theo độ tuổi và địa lý. Tại các vùng lưu hành sốt rét, trẻ nhỏ (từ hai đến năm tuổi) và phụ nữ mang thai có nguy cơ cao mắc sốt rét nặng. Trẻ lớn hơn và người lớn thường phát triển khả năng miễn dịch một phần đối với các đợt sốt rét có triệu chứng sốt (nhưng không phải miễn dịch với việc nhiễm ký sinh trùng sốt rét) sau nhiều lần nhiễm, do đó họ có nguy cơ mắc bệnh nặng thấp hơn 20. Những người du lịch đến các vùng lưu hành sốt rét mà chưa từng tiếp xúc với ký sinh trùng sốt rét có nguy cơ tiến triển thành bệnh nặng cao hơn nếu nhiễm P. falciparum 21. (Xem ‘Trẻ em so với người lớn’ bên dưới.)

Mặc dù hầu hết các trường hợp sốt rét nặng thường do P. falciparum, nhưng cũng đã có các báo cáo về bệnh nhân sốt rét nặng do P. vivax. Bệnh nhân sốt rét nặng do P. vivax có thể có các biến chứng phổi và ARDS 22. Những đối tượng có nguy cơ cao nhất mắc bệnh nặng bao gồm người chưa có miễn dịch, bệnh nhân suy giảm miễn dịch (bao gồm cả những người không có lách), trẻ em từ 6 đến 59 tháng tuổi và phụ nữ mang thai 7,23. Tỷ lệ ký sinh trùng trong máu tăng có liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh tăng lên. Những người có miễn dịch bán phần có thể có tỷ lệ ký sinh trùng trong máu đáng kể nhưng có ít hoặc không có biểu hiện lâm sàng. Tuy nhiên, một số bệnh nhân bệnh nặng hoặc điều trị không thỏa đáng có thể có tỷ lệ ký sinh trùng trong máu thấp nhưng đang tăng khi lần đầu được bác sĩ thăm khám. (Xem \”Các công cụ xét nghiệm trong chẩn đoán sốt rét\”.)

Các biểu hiện của sốt rét nặng có thể tiên lượng xấu; những bệnh nhân này cần được đánh giá nhanh chóng, đầy đủ và điều trị ngay lập tức 24,25. (Xem \”Điều trị sốt rét nặng\”.)

Sốt rét ác tính thể não

Định nghĩa

Sốt rét ác tính thể não là một tình trạng bệnh lý não biểu hiện bằng rối loạn ý thức, mê sảng và/hoặc co giật; các dấu hiệu thần kinh khu trú thường không phổ biến. Khởi phát có thể diễn tiến từ từ hoặc đột ngột sau một cơn co giật. Mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm độc lực của ký sinh trùng và đáp ứng miễn dịch của vật chủ.

Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ của sốt rét ác tính thể não bao gồm tuổi tác (trẻ em và người cao tuổi), phụ nữ mang thai, tình trạng dinh dưỡng kém, tính nhạy cảm di truyền của vật chủ và tiền sử cắt lách 26-29. Ở người lớn, sốt rét ác tính thể não xảy ra phổ biến hơn ở những cá nhân chưa có miễn dịch so với những người sống ở vùng lưu hành dịch tễ cao.

Kết quả chọc dò thắt lưng

Ở trẻ em mắc sốt rét ác tính thể não, áp lực mở trung bình khoảng 22 cm H2O; xấp xỉ 80% bệnh nhân có áp lực mở tăng 30,31. Các xét nghiệm cận lâm sàng dịch não tủy (CSF) thường cho kết quả bình thường.

Trong một nghiên cứu so sánh các đặc điểm dịch não tủy giữa 12 trẻ mắc sốt rét ác tính thể não và 14 trẻ nghi viêm não do virus, các bệnh nhân sốt rét ác tính thể não có số lượng bạch cầu, nồng độ glucose và protein thấp hơn 32. Trẻ mắc sốt rét có số lượng bạch cầu trung bình là 0 tế bào/microL (khoảng 0 đến 4 tế bào/microL); trong khi trẻ viêm não do virus có số lượng bạch cầu trung bình là 4 tế bào/microL (khoảng 0 đến 9 tế bào/microL). Nồng độ glucose trong dịch não tủy dưới 3,4 mmol/L (61 mg/dL) là chỉ số phân biệt tốt nhất giữa sốt rét ác tính thể não và nghi ngờ viêm não do virus.

Bệnh võng mạc

Có thể quan sát thấy xuất huyết võng mạc ở 30% đến 40% các trường hợp thông qua thăm khám bằng cách giãn đồng tử và soi đáy mắt gián tiếp; nếu không giãn đồng tử, dấu hiệu này có thể được thấy ở khoảng 15% các trường hợp. Các bất thường về đáy mắt khác bao gồm các đốm đục võng mạc rải rác (30% đến 60%), các điểm bông (cotton wool spots) (<5%) và sự mất màu của mạch máu võng mạc hoặc một đoạn mạch máu (hình 1, hình 2 và hình 3) 33. Việc đưa bệnh võng mạc do sốt rét vào định nghĩa lâm sàng về sốt rét ác tính thể não của Tổ chức Y tế Thế giới giúp tăng độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán lên lần lượt là 90% và 95% (với sự hiện diện của ký sinh trùng trong não khi khám tử thi được coi là “tiêu chuẩn vàng”) 34.

Phù não

Phù não và tăng áp lực nội sọ có thể dẫn đến tử vong (hình 4). Trong một nghiên cứu trên 164 trẻ mắc sốt rét ác tính thể não, khoảng 84% các ca tử vong xảy ra ở những cá nhân có bằng chứng phù não nghiêm trọng trên hình ảnh cộng hưởng từ tại thời điểm nhập viện (hình 4); tình trạng phù này cũng được ghi nhận ở 27% số trẻ sống sót 35.

Di chứng

Ở những người sống sót sau sốt rét ác tính thể não, các di chứng thần kinh phổ biến ở trẻ em hơn so với người lớn (lần lượt là khoảng 50% so với 3%) 36. Các khiếm khuyết còn sót lại có thể bao gồm liệt nửa người, bại não, mù vỏ não, điếc, động kinh, khiếm khuyết ngôn ngữ và suy giảm nhận thức 37,38. Các di chứng này có khả năng xảy ra cao hơn ở những bệnh nhân có các dấu hiệu tiên lượng nặng khác, bao gồm hạ đường huyết, nhiễm toan, thiếu máu nặng, co giật tái diễn và hôn mê sâu.

Hội chứng thần kinh sau sốt rét là một tình trạng viêm não tự miễn, biểu hiện trong vòng hai tháng sau khi điều trị và khỏi sốt rét ác tính thể não. Tình trạng này hiếm gặp, thường biểu hiện bằng các cơn co giật và đáp ứng với steroid đường tiêm 39.

Hạ đường huyết

Hạ đường huyết là một biến chứng thường gặp của sốt rét ác tính, mặc dù các dấu hiệu điển hình (vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, rối loạn thần kinh) thường khó phân biệt với các triệu chứng toàn thân do sốt rét ác tính gây ra. Hạ đường huyết xảy ra do các yếu tố sau:

  • Giảm tân tạo glucose tại gan
  • Cạn kiệt dự trữ glycogen tại gan
  • Tăng tiêu thụ glucose bởi vật chủ (và ở mức độ thấp hơn nhiều là bởi ký sinh trùng)
  • Tăng insulin máu do quinine

Hạ đường huyết có tiên lượng xấu, đặc biệt là ở trẻ em và phụ nữ mang thai.

Toan máu

Toan máu là một dấu hiệu lâm sàng quan trọng trong sốt rét ác tính và cần được điều chỉnh nhanh chóng. Tình trạng này do nhiều yếu tố gây ra, bao gồm:

  • Đường phân kỵ khí tại các mô của vật chủ, nơi sự tích tụ của ký sinh trùng gây cản trở dòng vi tuần hoàn
  • Sự sản sinh lactate của ký sinh trùng
  • Giảm thể tích tuần hoàn
  • Khả năng thanh thải lactate tại gan và thận suy giảm

Tiên lượng của tình trạng toan máu nặng là rất xấu.

Suy giảm chức năng thận

Trước đây, tổn thương thận không được xem là một thành phần chính của sốt rét ác tính ở trẻ em; tuy nhiên, trong thập kỷ qua, tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp (AKI) đã được xem xét lại 40-44.

Các định nghĩa về AKI còn thiếu sự thống nhất do sự khác biệt trong phương pháp xác định mức lọc cầu thận 40. Trong một nghiên cứu dọc về chức năng thận ở trẻ em mắc sốt rét ác tính, hầu hết bệnh nhân có nồng độ creatinine đạt đỉnh tại thời điểm nhập viện 41, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc ước tính nồng độ creatinine nền. Các phương pháp tiếp cận trước đây tại vùng cận Sahara, châu Phi còn chưa thỏa đáng; hiện nay các phương pháp mạnh mẽ hơn đã được xác lập 40.

Với những thay đổi trong việc ước tính nồng độ nền và định nghĩa về AKI, tỷ lệ mắc AKI trong sốt rét ác tính ở trẻ em được ước tính khoảng 24 đến 59% 42. Trong một phân tích gộp về các yếu tố dự báo tử vong ở trẻ em châu Phi mắc sốt rét ác tính, AKI là yếu tố dự báo tử vong mạnh mẽ nhất 45. Bệnh nhân sốt rét ác tính kèm AKI có nguy cơ cao mắc bệnh thận mạn 43, gặp các vấn đề về hành vi sau khi xuất viện 44 và tăng tỷ lệ tử vong 41.

Cơ chế bệnh sinh của AKI trong sốt rét ác tính vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn; cơ chế này có thể liên quan đến giảm tưới máu cơ quan, rối loạn chuyển hóa và giảm sinh khả dụng của nitric oxide, một phân tử vận mạch 46. Qua khám nghiệm tử thi, một nhóm trẻ mắc sốt rét ác tính thể não cho thấy hiện tượng tập trung dày đặc các hồng cầu nhiễm ký sinh trùng tại các mao mạch cầu thận và mao mạch kẽ, dẫn đến giảm lưu lượng máu 47.

Việc sử dụng siêu âm tại chỗ (point-of-care ultrasound) và các thiết bị theo dõi cung lượng tim bằng siêu âm là khả thi và có thể giúp hiểu rõ hơn về vai trò của các bất thường về dòng chảy trong cơ chế bệnh sinh 48. Ngoài ra, các nghiên cứu đánh giá các dấu ấn sinh học trong máu đã chỉ ra rằng sự kích hoạt tế bào miễn dịch và tế bào nội mô là tác nhân trung gian gây tổn thương 49. Các dấu ấn sinh học trong nước tiểu (như CHI3L1 và NGAL) tăng cao ở bệnh nhân sốt rét kèm AKI; việc đánh giá sự hiện diện của các dấu ấn này có thể giúp nhận biết sớm những trẻ có nguy cơ AKI sớm hoặc sắp xảy ra 46.

Việc tiếp cận chạy thận nhân tạo không khả dụng tại hầu hết các khu vực phổ biến sốt rét ác tính; tuy nhiên, lọc màng bụng dễ tiếp cận hơn và là một lựa chọn thay thế chấp nhận được. Ngoài ra, các biện pháp khác như hiệu chỉnh liều thuốc theo chức năng thận, quản lý dịch truyền chặt chẽ và điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa đều có thể thực hiện được 50. Thêm vào đó, các dữ liệu làm nổi bật khả năng bảo vệ thận của acetaminophen gợi ý lợi ích tiềm năng của thuốc này ở trẻ em mắc sốt rét ác tính 51.

Phù phổi không do tim

Phù phổi không do tim (ví dụ: hội chứng suy hô hấp cấp – ARDS) có thể quan sát thấy ở người lớn mắc sốt rét ác tính do P. falciparum52. Cơ chế bệnh sinh chưa được xác định rõ nhưng có thể liên quan đến sự kết tụ của các hồng cầu nhiễm ký sinh trùng tại phổi và/hoặc tình trạng thoát mạch do cytokine. Biến chứng này có thể tiến triển ngay cả sau vài ngày điều trị thuốc kháng sốt rét và có thể trầm trọng hơn nếu truyền dịch tĩnh mạch quá mức24. Phù phổi không do tim cũng có thể xảy ra trong trường hợp sốt rét vivax không biến chứng. (Xem “Hội chứng suy hô hấp cấp: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và biến chứng ở người lớn”.)

Trẻ em thiếu máu nặng có thể biểu hiện tình trạng thở sâu và gắng sức. Điều này thường là hệ quả của tình trạng toan chuyển hóa (thường kèm theo giảm thể tích tuần hoàn).

Bất thường huyết học

Thiếu máu thường ở mức độ nhẹ đến trung bình, mặc dù thiếu máu nặng có thể xảy ra trong bệnh cảnh sốt rét do P. falciparum. Trong một nghiên cứu trên 100 khách du lịch người Canada, bệnh nhân sốt rét có tình trạng thiếu máu chiếm 41%53. Số lượng bạch cầu tăng trên 9,8 x 109/L ở 3% bệnh nhân nhưng dưới 5 x 109/L ở 48% bệnh nhân. Tình trạng giảm tiểu cầu xảy ra ở 83% bệnh nhân nhiễm P. vivax (trung bình 102 x 109/L) và 62% bệnh nhân nhiễm P. falciparum (trung bình 137 x 109/L).

Trẻ em ở các vùng lưu hành dịch có thể tiến triển thành thiếu máu mạn tính mức độ nặng do các đợt nhiễm ký sinh trùng sốt rét liên tiếp. Ở những người chưa có miễn dịch và tại các vùng có sự truyền bệnh không ổn định, thiếu máu có thể tiến triển cấp tính. Thiếu máu trong bệnh cảnh sốt rét là kết quả của các yếu tố sau:

  • Tan máu các hồng cầu nhiễm ký sinh trùng
  • Tăng sự bắt giữ và thanh thải hồng cầu tại lách do giảm khả năng biến dạng của hồng cầu
  • Sự ức chế quá trình tạo máu do cytokine
  • Giảm thời gian sống của hồng cầu
  • Nhiễm trùng tái diễn và điều trị không hiệu quả

Thông tin bổ sung về các cơ chế này được trình bày riêng. (Xem “Thiếu máu trong sốt rét”.)

Rối loạn đông máu có thể xảy ra trong bệnh cảnh sốt rét do P. falciparum; tình trạng xuất huyết kèm theo bằng chứng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) xảy ra ở dưới 5% bệnh nhân sốt rét ác tính. (Xem “Đánh giá và xử trí đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn”.)

Rối loạn chức năng gan

Vàng da nhẹ do tan máu trong sốt rét thường gặp ở người lớn. Vàng da nặng do tan máu, tổn thương tế bào gan và ứ mật có thể xảy ra trong bệnh cảnh nhiễm P. falciparum; biểu hiện này phổ biến ở người lớn hơn trẻ em. Rối loạn chức năng gan cùng với suy thận và rối loạn chức năng các cơ quan khác là dấu hiệu của tiên lượng xấu7.

Nhiễm trùng đồng mắc

Có vẻ như có mối liên quan về mặt sinh học giữa sốt rét, virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), tình trạng suy dinh dưỡng và các tình trạng nhiễm khuẩn xâm lấn. Những tình trạng này thường xảy ra tại các vùng lưu hành sốt rét, tương tự như tình trạng nhiễm giun sán địa phương; nhóm sau này góp phần đáng kể vào tình trạng thiếu máu và suy dinh dưỡng, đặc biệt là ở trẻ em 12,54.

Nhiễm khuẩn

Nhiễm trùng huyết có thể là biến chứng của sốt rét ác tính, đặc biệt là ở trẻ em 54. Tại các vùng dịch tễ, tình trạng nhiễm khuẩn huyết do Salmonella có liên quan đến nhiễm P. falciparum 55. Nhiễm trùng đường hô hấp và nhiễm trùng đường tiết niệu do đặt ống thông thường gặp ở những bệnh nhân hôn mê $\ge$ 3 ngày. Viêm phổi do hít có thể xảy ra sau các cơn co giật toàn thể.

Nhiễm HIV

HIV và sốt rét thường đồng nhiễm. Nhiễm HIV có liên quan đến việc tăng tính nhạy cảm với sốt rét, tăng mật độ ký sinh trùng trong máu và tăng nguy cơ tái nhiễm sốt rét, đặc biệt ở những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 < 200 tế bào/$\mu$L 56. HIV và sốt rét đều là các yếu tố độc lập gây thiếu máu. Đồng nhiễm có thể liên quan đến tình trạng thiếu máu nghiêm trọng hơn ở trẻ em nhiễm P. falciparum 57. Ngoài ra, nhiễm sốt rét ở bệnh nhân nhiễm HIV có liên quan đến sự sụt giảm nhanh chóng số lượng tế bào CD4 so với những bệnh nhân nhiễm HIV không kèm sốt rét 58.

Trong một số trường hợp, nhiễm sốt rét có liên quan đến sự gia tăng tạm thời tải lượng virus HIV; tuy nhiên, điều này dường như không làm đẩy nhanh quá trình tiến triển sang hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) 59-63.

Trẻ em so với người lớn

Biểu hiện lâm sàng của sốt rét khác nhau giữa trẻ em và người lớn 64. Co giật và thiếu máu nặng thường gặp hơn ở trẻ em, trong khi tăng mật độ ký sinh trùng trong máu, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) và vàng da thường gặp hơn ở người lớn 64. Sốt rét não (kèm hôn mê), sốc, toan chuyển hóa, suy thận và ngưng hô hấp có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi 64.

Sốt rét bẩm sinh

Sốt rét bẩm sinh là sự truyền dọc ký sinh trùng từ mẹ nhiễm bệnh sang trẻ sơ sinh. (Xem “Sốt rét trong thai kỳ: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và kết cục”, phần ‘Truyền dọc’.)

Cần nghi ngờ sốt rét bẩm sinh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có tình trạng sốt, sinh ra từ những người mẹ có tiếp xúc với ký sinh trùng sốt rét (sống hoặc đi du lịch đến vùng lưu hành bệnh) trong thai kỳ, bất kể người mẹ đã được điều trị sốt rét hay chưa.

Hiện chưa có định nghĩa chính thức về sốt rét bẩm sinh. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ bên dưới.)

Tại các vùng lưu hành bệnh, việc phân biệt sốt rét bẩm sinh với tình trạng nhiễm sốt rét mắc phải sau sinh có thể gặp khó khăn 65. Ở những trẻ sinh ra tại vùng không lưu hành bệnh từ những người mẹ có tiếp xúc với ký sinh trùng sốt rét trong thai kỳ, thời gian khởi phát triệu chứng trung vị là 21,5 ngày (dao động từ 0 đến 8 tuần) 66.

Hầu hết các dữ liệu về sốt rét bẩm sinh đều đến từ các báo cáo ca bệnh 67. Các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến nhất bao gồm sốt, bú kém, nôn, tiêu chảy, vàng da và kích thích. Thiếu máu, giảm tiểu cầu và tăng bilirubin máu là các tình trạng thường gặp 66,68. Lách to thường gặp hơn gan to.

Các vấn đề liên quan đến sự truyền dọc của ký sinh trùng sốt rét được thảo luận riêng. (Xem “Sốt rét trong thai kỳ: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và kết cục”, phần ‘Truyền dọc’.)

Nhiễm sốt rét tái phát

Tình trạng tái phát sốt rét có thể là kết quả của thất bại điều trị (tái phát do ký sinh trùng còn sót lại – recrudescence), tái phát do bào tử ngủ (relapse), hoặc tái nhiễm; các tình trạng này có thể khó phân biệt. Cả hai dạng tái phát (recrudescence và relapse) đều biểu hiện bằng sự quay trở lại của bệnh sau khi bệnh đã có vẻ đã thuyên giảm. Trong recrudescence, ký sinh trùng vẫn tồn tại trong máu nhưng không được phát hiện do điều trị không hiệu quả hoặc do đáp ứng miễn dịch của vật chủ (hoặc cả hai). Trong relapse, các ký sinh trùng ở giai đoạn máu mới được giải phóng từ các giai đoạn ký sinh trùng ngủ (hypnozoites) trong tế bào gan, gây ra một đợt nhiễm ký sinh trùng máu ngoại vi lặp lại.

P. falciparum thường là nguyên nhân gây ra tình trạng recrudescence, mặc dù P. malariae có thể tồn tại ở mức độ ký sinh trùng máu thấp trong nhiều năm trước khi khởi phát lâm sàng 69.

P. vivax và P. ovale có thể gây tái phát (relapse) nhiều tháng sau khi đợt nhiễm ký sinh trùng máu ban đầu đã được điều trị khỏi, vì các loài này có dạng bào tử ngủ (hypnozoite); khả năng tái phát sẽ giảm nếu bệnh nhân được điều trị dự phòng nhằm tiêu diệt các giai đoạn bào tử ngủ trong gan. (Xem “Sốt rét không do P. falciparum: P. vivax, P. ovale và P. malariae”, phần ‘Phòng ngừa tái phát’.)

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sốt rét

Định nghĩa

Sốt rét ác tính được định nghĩa là tình trạng nhiễm ký sinh trùng P. falciparum kèm theo một hoặc nhiều biểu hiện được nêu trong bảng 2. Hầu hết các trường hợp sốt rét ác tính là do P. falciparum (chiếm 90%), tuy nhiên P. vivax và P. knowlesi cũng có thể gây bệnh nặng.

Sốt rét falciparum không biến chứng bao gồm tình trạng nhiễm P. falciparum có triệu chứng kèm theo xét nghiệm ký sinh trùng dương tính, và không có các triệu chứng phù hợp với sốt rét ác tính (như mô tả tại bảng 2).

Nghi ngờ lâm sàng

  • Cần nghi ngờ sốt rét khi bệnh nhân sốt (nhiệt độ $\ge$ 37,5°C) và có yếu tố dịch tễ liên quan (sinh sống hoặc di chuyển đến vùng lưu hành sốt rét). Ở những cá nhân chưa có miễn dịch, hầu hết các trường hợp nhiễm P. falciparum sẽ biểu hiện lâm sàng trong vòng một tháng sau khi tiếp xúc 14. Tại các vùng lưu hành sốt rét có sự truyền bệnh ổn định hoặc các vùng có sốt rét theo mùa vào mùa truyền bệnh cao điểm, cũng cần nghi ngờ sốt rét ở trẻ em có tình trạng nhợt nhạt lòng bàn tay hoặc nồng độ hemoglobin < 8 g/dL.
  • Cần nghi ngờ sốt rét bẩm sinh khi đánh giá trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ có biểu hiện sốt hoặc vẻ ngoài mệt mỏi, kèm theo tiền sử mẹ tiếp xúc với ký sinh trùng sốt rét trong thai kỳ.

Công cụ chẩn đoán

  • Chẩn đoán sốt rét được xác lập chắc chắn khi có các triệu chứng phù hợp với bệnh kèm theo xét nghiệm chẩn đoán sốt rét dương tính; các công cụ chẩn đoán bao gồm soi tươi lam máu tìm ký sinh trùng và xét nghiệm chẩn đoán nhanh. Đối với các trường hợp nghi ngờ sốt rét, cần phải xác lập chẩn đoán xác định 14. Nếu kết quả đánh giá chẩn đoán ban đầu âm tính nhưng vẫn còn nghi ngờ lâm sàng, cần thực hiện xét nghiệm theo dõi mỗi ngày trong hai ngày tiếp theo 70. (Xem “Công cụ xét nghiệm để chẩn đoán sốt rét”, phần ‘Nguyên tắc chung’.)
  • Những cá nhân có miễn dịch bán phần do tiếp xúc lặp đi lặp lại tại các vùng lưu hành có thể có tình trạng nhiễm ký sinh trùng trong máu không triệu chứng (asymptomatic parasitemia). Điều này có thể gây khó khăn trong việc phân biệt giữa nhiễm ký sinh trùng gây sốt rét lâm sàng với các bệnh lý gây sốt khác ở những bệnh nhân đồng thời có tình trạng nhiễm ký sinh trùng không triệu chứng. Nồng độ protein giàu histidine 2 (HRP2) do ký sinh trùng tiết ra trong huyết tương có khả năng tiên đoán tốt để phân biệt các tình trạng này, tương tự như các đặc điểm định lượng và định tính của điện não đồ được thực hiện trong giai đoạn bệnh cấp tính 11,71. Đáng tiếc là cả hai phương pháp này đều không phổ biến tại hầu hết các vùng lưu hành sốt rét. Do đó, việc phân biệt giữa nhiễm ký sinh trùng gây sốt rét lâm sàng và các bệnh lý gây sốt khác ở bệnh nhân có tình trạng nhiễm ký sinh trùng không triệu chứng vẫn còn là một thách thức. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ dưới đây.)

Chẩn đoán sơ bộ

  • Nếu các công cụ chẩn đoán không sẵn có và có nghi ngờ lâm sàng về sốt rét, việc đưa ra chẩn đoán sơ bộ (và điều trị theo kinh nghiệm) có thể là hợp lý. Việc đưa ra chẩn đoán sơ bộ phụ thuộc vào hoàn cảnh cụ thể của từng bệnh nhân, bao gồm yếu tố dịch tễ, các biểu hiện lâm sàng như sốt và các kết quả xét nghiệm gợi ý (bao gồm cả thiếu máu) khi chưa có chẩn đoán thay thế rõ ràng khác. Tuy nhiên, các biểu hiện lâm sàng của sốt rét chồng lấp với nhiều nguyên nhân khác, và ngay cả ở các vùng lưu hành, chẩn đoán lâm sàng sốt rét thường xuyên không chính xác 72-77. Hơn nữa, việc điều trị theo kinh nghiệm có thể làm ảnh hưởng tiêu cực đến độ chính xác của các xét nghiệm chẩn đoán tiếp theo 78-81.

Đánh giá bổ sung

Các đánh giá bổ sung cần bao gồm:

  • Tổng phân tích tế bào máu (đánh giá tình trạng thiếu máu, tăng bạch cầu, giảm tiểu cầu)
  • Bảng chuyển hóa cơ bản (đánh giá tình trạng suy thận, toan chuyển hóa, hạ đường huyết)
  • Xét nghiệm chức năng gan, bao gồm định lượng bilirubin phân đoạn (đánh giá viêm gan, tán huyết)
  • Xét nghiệm đông máu (thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin từng phần)
  • Cấy máu và cấy nước tiểu

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt sốt rét rất rộng do tính chất không đặc hiệu của các triệu chứng, triệu chứng thực thể và các chỉ số xét nghiệm (ngoại trừ tình trạng ký sinh trùng trong máu). Ở những quần thể chưa có miễn dịch (bao gồm cả người đi du lịch đến các vùng lưu hành bệnh), thường chỉ có một chẩn đoán duy nhất; tuy nhiên, ở những quần thể đã có miễn dịch hoặc miễn dịch một phần (bao gồm cả những người cư trú tại vùng lưu hành), việc xem xét các tình trạng nhiễm trùng đồng mắc là rất quan trọng.

Các chẩn đoán phân biệt chính bao gồm:

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa