Nhiễm khuẩn huyết do trực khuẩn Gram âm ở người lớn

TÓM TẮT

Dịch tễ học

• Trực khuẩn Gram âm là nguyên nhân gây ra tới một nửa số trường hợp nhiễm khuẩn huyết. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Phổ vi khuẩn thay đổi tùy thuộc vào tiền sử tiếp xúc với các cơ sở y tế và nguồn gốc giải phẫu của ổ nhiễm trùng. Ví dụ, Pseudomonas aeruginosa thường gây nhiễm trùng tại bệnh viện, trong khi hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn mắc phải tại cộng đồng là do Escherichia coli từ nhiễm trùng đường tiết niệu. (Xem ‘Vi sinh học’ và ‘Nguồn nhiễm trùng’ ở dưới.)

Các chủng đa kháng thuốc đang ngày càng trở nên phổ biến trong các trường hợp nhiễm khuẩn huyết do trực khuẩn Gram âm. Những tác nhân này không còn giới hạn ở môi trường bệnh viện mà thường lây nhiễm cho các cá nhân tại cộng đồng có tiền sử tiếp xúc nhiều với cơ sở y tế hoặc đang sống tại các cơ sở chăm sóc dài hạn. (Xem ‘Kháng kháng sinh’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng

• Sốt là triệu chứng điển hình, và các cơn rét run có thể là dấu hiệu của nhiễm khuẩn huyết. Sốc nhiễm khuẩn xuất hiện ở khoảng 25% bệnh nhân tại thời điểm nhập viện và có thể kèm theo tình trạng lú lẫn và suy hô hấp trước đó. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Các triệu chứng khu trú thay đổi tùy thuộc vào vị trí nhiễm trùng nguyên phát. Tuy nhiên, bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính hoặc nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter thường không có triệu chứng khu trú. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán và đánh giá chẩn đoán

• Chẩn đoán dựa trên sự phát hiện trực khuẩn Gram âm trong cấy máu. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Việc thực hiện cấy máu là quan trọng khi nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết. Quy trình thực hiện và diễn giải kết quả cấy máu trong bối cảnh này đã được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Phát hiện nhiễm khuẩn huyết: Cấy máu và các xét nghiệm chẩn đoán khác”.)

Xử trí chung

• Xử trí bao gồm sử dụng kháng sinh kinh nghiệm khẩn cấp, chăm sóc hỗ trợ, theo dõi sát sao và kiểm soát nguồn nhiễm trùng (có thể cần dẫn lưu ngoại khoa hoặc rút catheter tĩnh mạch). (Xem ‘Xử trí’ ở dưới.)

Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm

• Việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cần cân nhắc tiền sử bệnh nhân, tiền sử sử dụng kháng sinh gần đây, các bệnh đồng mắc, hội chứng lâm sàng, tiền sử tiếp xúc với cơ sở y tế, kết quả nhuộm Gram và kết quả cấy trước đó. Các quyết định điều trị quan trọng khác bao gồm việc có nên bao phủ kinh nghiệm chống P. aeruginosa hoặc các vi khuẩn đa kháng khác hay không, và khi nào nên sử dụng liệu pháp phối hợp kháng sinh (thuật toán 1). (Xem ‘Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm’ ở dưới.)

Bệnh nhân không có nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn

• Lựa chọn phác đồ dựa trên việc có chỉ định bao phủ vi khuẩn kháng Pseudomonas hay không (ví dụ: tiền sử tiếp xúc với cơ sở y tế hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch). Các phác đồ ví dụ được liệt kê trong văn bản. (Xem ‘Bệnh nhân không nhiễm khuẩn huyết’ và ‘Chỉ định và cơ sở khoa học của việc bao phủ P. aeruginosa’ ở dưới.)

Bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường và không có tiền sử tiếp xúc với cơ sở y tế

• Chúng tôi khuyến cáo sử dụng một loại kháng sinh phổ rộng duy nhất (Khuyến cáo 1B). Thông thường không cần hoạt tính kháng Pseudomonas.

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc có tiền sử tiếp xúc với cơ sở y tế

• Chúng tôi khuyến cáo sử dụng một loại kháng sinh phổ rộng duy nhất có hoạt tính kháng Pseudomonas (Khuyến cáo 1B).

Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn

• Chúng tôi ưu tiên liệu pháp phối hợp kháng sinh. Mặc dù chưa có dữ liệu trực tiếp chứng minh lợi ích của liệu pháp phối hợp, việc sử dụng hai loại thuốc làm tăng khả năng liệu pháp kinh nghiệm sẽ có hiệu quả chống lại tác nhân gây bệnh. Các phác đồ ví dụ được liệt kê trong văn bản. (Xem ‘Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn’ và ‘Chỉ định và cơ sở khoa học của liệu pháp phối hợp’ ở dưới.)

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có các yếu tố nguy cơ nhiễm P. aeruginosa, hoặc đang điều trị tại các bệnh viện có tỷ lệ kháng thuốc của tác nhân Gram âm được lựa chọn để điều trị kinh nghiệm vượt quá 10% đến 20%

• Đối với những đối tượng này, chúng tôi đề xuất liệu pháp kinh nghiệm bằng cách phối hợp hai loại thuốc kháng Pseudomonas (Khuyến cáo 2C).

Bệnh nhân không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc nào

• Đối với những đối tượng này, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng một loại thuốc kháng Pseudomonas duy nhất (Khuyến cáo 1B).

Thu hẹp phổ kháng sinh

• Khi có kết quả cấy và kháng sinh đồ, chúng tôi thường thu hẹp phổ kháng sinh để nhắm vào tác nhân gây bệnh cụ thể. Các trường hợp ngoại lệ bao gồm các tác nhân tiết beta-lactamase phổ rộng (ESBL) hoặc có nguy cơ trung bình đến cao kháng AmpC cảm ứng. (Xem ‘Liệu pháp trúng đích’ ở dưới.)

Thời gian điều trị kháng sinh

• Tổng thời gian điều trị thường từ 7 đến 14 ngày. Đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết không biến chứng do vi khuẩn họ Enterobacterales đã kiểm soát được nguồn nhiễm trùng và đáp ứng tốt với điều trị, chúng tôi đề xuất liệu trình 7 ngày thay vì 14 ngày (Khuyến cáo 2B). Mặc dù liệu pháp ban đầu là đường tiêm, có thể sử dụng các thuốc đường uống có sinh khả dụng cao để hoàn tất liệu trình sau khi bệnh nhân đã cải thiện lâm sàng, nếu kết quả kháng sinh đồ cho phép. (Xem ‘Thời gian và đường dùng thuốc’ ở dưới.)

Tỷ lệ tử vong

• Tỷ lệ tử vong được báo cáo dao động từ 12% đến 38% và thậm chí cao hơn ở những bệnh nhân có kèm theo nhiễm khuẩn huyết. Nhiễm các vi khuẩn kháng thuốc có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)