Hướng dẫn lâm sàng

Liệu pháp hệ thống ban đầu cho ung thư tụy ngoại tiết di căn

Cập nhật lần cuối vào

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Mục tiêu điều trị

  • Mặc dù mục tiêu điều trị ung thư biểu tuyến tụy di căn (các khối u ác tính xuất phát từ tế bào ống tụy hoặc tế bào nang tuyến) mang tính chất giảm nhẹ chứ không nhằm mục đích chữa khỏi, liệu pháp toàn thân giúp làm giảm các triệu chứng liên quan đến bệnh, đồng thời cải thiện thời gian sống còn toàn bộ (OS) và chất lượng cuộc sống.

Đánh giá trước điều trị

  • Đánh giá trước điều trị bao gồm chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực, bụng và tiểu khung có tiêm thuốc cản quang, xét nghiệm máu bao gồm kháng nguyên carbohydrate 19-9 (CA 19-9), quản lý các triệu chứng liên quan đến ung thư và các vấn đề tâm lý – xã hội, cũng như chuyển gửi chăm sóc giảm nhẹ sớm. (Xem ‘Đánh giá trước điều trị’ ở dưới).

Xét nghiệm di truyền

  • Chúng tôi tiến hành đánh giá tất cả bệnh nhân ung thư biểu tuyến tụy di căn về các đột biến phân tử dòng mầm và thể soma (trên mô), từ đó định hướng lựa chọn liệu pháp ban đầu (sơ đồ 2). (Xem ‘Xét nghiệm di truyền’ ở dưới).

Liệu pháp ban đầu cho các khối u có đột biến phân tử có thể tác động điều trị

Biến thể gây bệnh trên gen BRCA1/2 hoặc PALB2

  • Đối với bệnh nhân có biến thể gây bệnh dòng mầm hoặc thể soma ở gen BRCA1/2 hoặc PALB2, chúng tôi đề nghị sử dụng hóa trị có chứa Platinum thay vì các tác nhân toàn thân khác (Khuyến cáo 2C). Việc sử dụng hóa trị chứa Platinum được chấp nhận rộng rãi ở nhóm quần thể này nhờ tỷ lệ đáp ứng khách quan (ORR) cao và thời gian sống còn toàn bộ kéo dài, mặc dù còn thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh giữa phác đồ có Platinum và không có Platinum. Đối với những bệnh nhân có tổng trạng (PS) tốt, chúng tôi thường sử dụng phác đồ FOLFIRINOX đã chỉnh liều (bảng 3). Phác đồ Gemcitabine kết hợp Cisplatin là một lựa chọn thay thế phù hợp. (Xem ‘Biến thể gây bệnh BRCA1/2 hoặc PALB2’ ở dưới).
  • Đối với những bệnh nhân không tiến triển bệnh sau liệu pháp hóa trị ban đầu chứa Platinum, chúng tôi đề nghị điều trị duy trì bằng thuốc ức chế enzyme poly (ADP-ribose) polymerase (chất ức chế PARP) thay vì theo dõi thuần túy (Khuyến cáo 2C). Olaparib là lựa chọn chỉ dành cho bệnh nhân có biến thể gây bệnh dòng mầm trên gen BRCA1/2. Rucaparib là lựa chọn cho bệnh nhân có biến thể gây bệnh dòng mầm hoặc thể soma trên gen BRCA1/2 hoặc PALB2. (Xem ‘Liệu pháp duy trì’ ở dưới).

Các biến thể gây bệnh thiếu hụt tái tổ hợp tương đồng (HRD) khác

  • Đối với bệnh nhân mang các biến thể gây bệnh (dạng thể soma hoặc dòng mầm) trên các gen HRD khác các gen cốt lõi (BRCA1/2 hoặc PALB2), chẳng hạn như ATM, BAP1, BARD1, BLM, BRIP1, CHEK2, FAM175A, FANCA, FANCC, NBN, RAD50, RAD51, RAD51C và RTEL1, chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp chứa Platinum, ví dụ như phác đồ FOLFIRINOX đã chỉnh liều (bảng 3), thay vì phác đồ không chứa Platinum (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi không chỉ định phác đồ Gemcitabine kết hợp Cisplatin cho nhóm bệnh nhân này do thiếu dữ liệu chứng minh. (Xem ‘Các biến thể gây bệnh HRD không thuộc gen cốt lõi’ ở dưới).

Khối u thiếu hụt hệ thống sửa chữa bắt cặp nhầm (dMMR) / vi vệ tinh bất ổn định cao (MSI-H)

  • Đối với bệnh nhân có khối u dMMR/MSI-H, chúng tôi đề nghị sử dụng pembrolizumab thay vì hóa trị (Khuyến cáo 2C). Phác đồ kết hợp nivolumab và ipilimumab là một lựa chọn thay thế hợp lý cho những bệnh nhân có thể trạng phù hợp, mặc dù các dữ liệu chất lượng cao còn hạn chế. (Xem ‘Khối u MSI-H/dMMR’ ở dưới).

Khối u dung nạp dương tính với dung hợp thụ thể tyrosine kinase hướng thần kinh (NTRK)

Khối u dương tính với sự tái sắp xếp trong quá trình chuyển nạp (RET)

Khối u dương tính với đột biến BRAF V600E

  • Đối với bệnh nhân có khối u dương tính với đột biến BRAF V600E, chúng tôi chỉ định hóa trị theo chiến lược điều trị ban đầu tương tự như những trường hợp không có đột biến phân tử có thể tác động điều trị. Sự kết hợp dabrafenib và trametinib là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không đủ điều kiện hoặc từ chối hóa trị. (Xem ‘Khối u dương tính với BRAF V600E’ ở dưới).

Khối u dương tính với đột biến KRAS G12C

  • Đối với bệnh nhân có khối u dương tính với đột biến KRAS G12C, chúng tôi chỉ định hóa trị theo chiến lược điều trị ban đầu tương tự như nhóm không có đột biến phân tử có thể tác động điều trị. Sotorasib hoặc adagrasib là các lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không đủ điều kiện hoặc từ chối hóa trị. (Xem ‘Khối u dương tính với KRAS G12C’ ở dưới).

Liệu pháp ban đầu cho các khối u không có đột biến phân tử có thể tác động điều trị

  • Đối với những bệnh nhân không có đột biến phân tử có thể tác động điều trị, hoặc trong thời gian chờ kết quả xét nghiệm di truyền, việc lựa chọn liệu pháp ban đầu (sơ đồ 2) dựa trên tổng trạng (PS) của bệnh nhân, các chỉ số xét nghiệm (bao gồm bilirubin toàn phần), các bệnh lý đi kèm (bảng 5) và mục tiêu chăm sóc. Những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm di truyền phát hiện đột biến phân tử có thể tác động điều trị có thể chuyển sang phác đồ điều trị phù hợp nếu cần thiết. (Xem ‘Không có đột biến phân tử có thể tác động điều trị’ ở dưới và phần ‘Bệnh nhân đang chờ kết quả xét nghiệm di truyền’ ở dưới).

Tổng trạng PS tốt, không tăng bilirubin máu

  • Đối với bệnh nhân có profile bệnh lý đi kèm tốt (bảng 5), điểm tổng trạng theo Nhóm Hợp tác Ung thư Lâm sàng miền Đông (ECOG) tốt (0 hoặc 1) (bảng 4), và nồng độ bilirubin toàn phần dưới 1,5 lần giới hạn trên của mức bình thường (ULN), chúng tôi đề nghị sử dụng phác đồ FOLFIRINOX đã chỉnh liều (bảng 3) thay vì các tác nhân toàn thân khác (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘FOLFIRINOX’ ở dưới).
  • Các lựa chọn thay thế phù hợp bao gồm Gemcitabine kết hợp nab-paclitaxel (bảng 6) và NALIRIFOX (bảng 7). (Xem ‘Gemcitabine kết hợp nab-paclitaxel’ ở dưới và phần ‘NALIRIFOX’ ở dưới).

Tổng trạng ECOG PS là 2, không tăng bilirubin máu

Tổng trạng ECOG PS từ 0 đến 2 kèm tăng bilirubin máu

  • Đối với bệnh nhân tăng bilirubin huyết thanh toàn phần từ mức độ nhẹ đến trung bình (trên 1,5 lần ULN) nhưng có profile bệnh lý đi kèm tốt (bảng 5), chúng tôi đề nghị phác đồ có nền tảng fluorouracil (FOLFOX hoặc truyền liên tục fluorouracil kết hợp leucovorin) thay vì phác đồ chứa gemcitabine đã hiệu chỉnh liều (Khuyến cáo 2C), vì các phác đồ này ít bị ảnh hưởng bởi quá trình chuyển hóa qua gan. Các phác đồ chứa irinotecan thường không được sử dụng cho những bệnh nhân này vì irinotecan chủ yếu được đào thải qua gan. (Xem ‘ECOG PS từ 0 đến 2 kèm tăng bilirubin máu’ ở dưới).

Tổng trạng kém và/hoặc nhiều bệnh lý đi kèm đáng kể

  • Đối với bệnh nhân có điểm tổng trạng ECOG PS là 3 nhưng có profile bệnh lý đi kèm tốt (bảng 5), chúng tôi tiến hành thảo luận kỹ lưỡng về giá trị quan điểm và mong muốn của người bệnh để xác định lựa chọn điều trị ban đầu tối ưu. Liệu pháp hóa trị đơn chất dung nạp tốt (ví dụ: gemcitabine, truyền liên tục fluorouracil kết hợp leucovorin, hoặc capecitabine) là phù hợp cho một số bệnh nhân sẵn sàng đối mặt với nguy cơ gặp tác dụng phụ, bất chấp tỷ lệ đáp ứng khách quan (ORR) thấp. (Xem ‘Tổng trạng kém và/hoặc nhiều bệnh lý đi kèm đáng kể’ ở dưới).
  • Những bệnh nhân không đủ điều kiện tiếp nhận bất kỳ hình thức liệu pháp toàn thân nào nên được chỉ định chăm sóc nâng đỡ tối đa đơn thuần. (Xem ‘Chăm sóc nâng đỡ’ ở dưới).

Gói truy cập

Gói truy cập một năm

  • Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
  • Nội dung cập nhật liên tục.
  • Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
Mua gói truy cập
Đăng nhập
Đăng ký
Already a member? Log in here

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa