Liệu pháp kháng sinh trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo

TÓM TẮT

Những lưu ý chung − Việc điều trị viêm nội tâm mạc van nhân tạo (PVE) đòi hỏi liệu pháp kháng sinh diệt khuẩn, theo dõi sát các biến chứng và đánh giá các chỉ định can thiệp ngoại khoa. Các khuyến nghị cụ thể chủ yếu dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và các nghiên cứu in vitro, thay vì dựa trên dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng. (Xem thêm mục ‘Những lưu ý chung’ ở dưới.)

Điều trị kinh nghiệm − Sau khi thực hiện cấy máu (ba bộ), cần khởi đầu liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm. Chúng tôi đề xuất phác đồ kinh nghiệm có hoạt tính chống lại cả vi khuẩn gram dương và gram âm (Khuyến cáo 2C). Vancomycin (có tác dụng với enterococci và tụ cầu kháng methicillin), phối hợp cùng cefepime hoặc piperacillin-tazobactam sẽ đảm bảo phạm vi bao phủ này. Trong trường hợp nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế với lo ngại về trực khuẩn gram âm đa kháng thuốc hoặc nhiễm enterococci, có thể cân nhắc bổ sung gentamicin sau khi đánh giá kỹ nguy cơ độc tính trên thận. (Xem thêm mục ‘Điều trị kinh nghiệm’ ở dưới.)

Điều trị đích − Liệu pháp điều trị PVE phải được điều chỉnh theo tác nhân phân lập được từ cấy máu và kết quả kháng sinh đồ in vitro. Cách tiếp cận được tóm tắt trong các bảng và thảo luận chi tiết ở các phần trên:

• Tụ cầu khuẩn (Staphylococci) (bảng 1) − Đối với điều trị PVE do tụ cầu, chúng tôi đề xuất liệu pháp phối hợp ba thuốc (bao gồm một thuốc kháng tụ cầu chính, gentamicin và rifampin), thay vì phác đồ một hoặc hai thuốc (Khuyến cáo 2C), do tỷ lệ tử vong ở PVE do tụ cầu rất cao; tuy nhiên, cần theo dõi chặt chẽ các tác dụng không mong muốn. (Xem thêm mục ‘Tụ cầu khuẩn’ ở dưới.)

  Chúng tôi bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng tụ cầu phối hợp với gentamicin. Sau 3 đến 5 ngày điều trị, khi tình trạng nhiễm khuẩn huyết đã được kiểm soát, có thể bổ sung rifampin.

  • S. aureus nhạy methicillin (MSSA): Đối với bệnh nhân PVE do MSSA, chúng tôi ưu tiên điều trị ban đầu bằng penicillin kháng penicillinase bán tổng hợp (ví dụ: nafcillin, oxacillin, cloxacillin hoặc flucloxacillin). Việc chuyển từ penicillin kháng tụ cầu sang cefazolin để thuận tiện cho việc quản lý và chuyển sang điều trị ngoại trú là hợp lý sau khi tình trạng nhiễm trùng đã được kiểm soát.
    Với bệnh nhân PVE do MSSA có tiền sử quá mẫn beta-lactam, cần hội chẩn chuyên khoa dị ứng để giải mẫn cảm, nhằm tạo điều kiện sử dụng thuốc kháng tụ cầu nhóm beta-lactam. Nếu không khả thi, chúng tôi ưu tiên dùng daptomycin làm thuốc kháng tụ cầu chính (thay vì vancomycin) do nguy cơ độc tính trên thận thấp hơn khi dùng đồng thời với gentamicin. (Xem thêm mục ‘Thuốc kháng tụ cầu chính’ và ‘Bổ sung aminoglycoside’ ở dưới.)
  • S. aureus kháng methicillin (MRSA): Đối với bệnh nhân PVE do MRSA, chúng tôi ưu tiên vancomycin làm thuốc kháng tụ cầu chính; vì sự xuất hiện của tình trạng kém nhạy cảm với daptomycin thường dễ xảy ra ở các chủng MRSA hơn là MSSA. (Xem thêm mục ‘Thuốc kháng tụ cầu chính’ và ‘Bổ sung aminoglycoside’ ở dưới.)
• Enterococci (bảng 2, bảng 3, bảng 4 và bảng 5) (Xem thêm mục ‘Cầu khuẩn đường ruột (Enterococci)’ ở dưới.)

  Để điều trị PVE do các chủng Enterococcus faecalis nhạy cảm, chúng tôi đề xuất liệu pháp phối hợp ampicillin và ceftriaxone để tránh độc tính của aminoglycoside (Khuyến cáo 2C).

  Đối với bệnh nhân PVE do E. faecalis nhạy cảm được điều trị bằng phác đồ phối hợp penicillin hoặc ampicillin với gentamicin, chúng tôi ưu tiên dùng gentamicin liều một lần mỗi ngày trong hai tuần để giảm thiểu nguy cơ độc tính trên thận và độc tính trên thính giác/tiền đình. (Xem thêm mục ‘Cầu khuẩn đường ruột (Enterococci)’ ở dưới.)

• Các tác nhân khác − Phác đồ gợi ý cho các tác nhân sau được cung cấp trong các phần và bảng tương ứng ở trên:
  • Nhóm HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) (bảng 6) (xem mục ‘Nhóm HACEK’ ở dưới)
  • Các vi khuẩn gram âm khác (xem mục ‘Các vi khuẩn gram âm khác’ ở dưới)
  • Corynebacteria (vi khuẩn hình dù) (xem mục ‘Corynebacteria’ ở dưới)
  • Nấm (xem mục ‘Nấm’ ở dưới)
  • Viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính (CNE) (xem mục ‘PVE cấy máu âm tính’ ở dưới)

Thời gian điều trị − Chúng tôi đề xuất bệnh nhân PVE nên được điều trị bằng kháng sinh đường toàn thân trong ít nhất sáu tuần thay vì thời gian ngắn hơn (Khuyến cáo 2C). Cách tiếp cận này dựa trên hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của sự hình thành sùi và độ nhạy cảm của tác nhân gây bệnh, thay vì dựa trên dữ liệu kết cục lâm sàng. Một số dữ liệu cho thấy việc sử dụng kháng sinh đường uống để hoàn tất giai đoạn điều trị muộn có thể hiệu quả và cho phép rút ngắn thời gian truyền tĩnh mạch trong một số trường hợp. Tuy nhiên, cho đến nay, chúng tôi đánh giá rằng các bằng chứng này chưa đủ sức nặng để thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh chuẩn cho PVE. (Xem thêm mục ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)

Theo dõi trong quá trình điều trị − Bệnh nhân PVE cần được theo dõi lâm sàng định kỳ và chặt chẽ, bao gồm khám thực thể liên tiếp và cấy máu theo dõi để xác nhận tình trạng hết nhiễm khuẩn huyết. Nếu xuất hiện nhiễm khuẩn huyết tái phát trong khi đang điều trị kháng sinh thích hợp, cần đánh giá lại độ nhạy cảm kháng sinh của chủng phân lập mới. Bệnh nhân cần được theo dõi để phát hiện sớm các biến chứng, bao gồm các biến cố thuyên tắc và suy tim. Khi có biến chứng xuất hiện, cần tiến hành đánh giá để xem xét phẫu thuật tim. (Xem thêm mục ‘Đánh giá đáp ứng lâm sàng với điều trị ban đầu’ và ‘Hoàn tất điều trị’ ở dưới.)

Gói truy cập

Gói truy cập một năm

• Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
• Nội dung cập nhật liên tục.
• Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.

Mua gói truy cập

Already a member? Log in here