Xử trí nhiễm virus viêm gan C mạn tính: Liệu pháp kháng virus ban đầu ở người lớn

TÓM TẮT

Lợi ích của liệu pháp điều trị viêm gan C (HCV)

• Chúng tôi khuyến cáo điều trị kháng virus cho tất cả bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính (Khuyến cáo 1A). Đáp ứng virus bền vững (SVR), được định nghĩa là nồng độ virus HCV không phát hiện được sau 12 tuần kể từ khi kết thúc liệu trình, cho thấy tình trạng nhiễm HCV đã được chữa khỏi thành công. SVR có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong, giảm các biến chứng liên quan đến gan và cải thiện chất lượng cuộc sống, không phụ thuộc vào giai đoạn bệnh gan. (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới).

Ưu tiên khả năng tiếp cận điều trị

• Các xét nghiệm hoặc theo dõi trước điều trị quá mức có thể vô tình cản trở khả năng tiếp cận điều trị tại các cơ sở y tế còn hạn chế nguồn lực hoặc bởi các bác sĩ không chuyên khoa. Do hiệu quả cao và tính an toàn của các phác đồ kháng virus tác dụng toàn diện (pangenotypic) hiện nay trong điều trị khởi đầu nhiễm HCV, chúng tôi ủng hộ phương pháp tiếp cận tinh gọn trong việc lựa chọn phác đồ với đánh giá trước điều trị tối thiểu, theo dõi đơn giản và hạ thấp rào cản để chỉ định điều trị ngay cả khi bệnh nhân có hoàn cảnh nhà ở không ổn định hoặc đang sử dụng chất kích thích. (Xem ‘Ưu tiên khả năng tiếp cận điều trị’ ở dưới).

Đánh giá trước khi điều trị khởi đầu

• Đánh giá tối thiểu bao gồm thăm khám lâm sàng để phát hiện xơ gan, xét nghiệm các bệnh lý khác có thể ảnh hưởng đến quá trình xử trí như HIV, viêm gan B (HBV) và tình trạng mang thai, đồng thời rà soát danh sách thuốc đang sử dụng để phát hiện các tương tác có thể xảy ra. Do kiểu gen (genotype) không đóng vai trò thiết yếu trong việc lựa chọn phác đồ, chúng tôi không khuyến cáo xét nghiệm kiểu gen thường quy; việc thiếu kết quả xét nghiệm kiểu gen không nên trở thành rào cản đối với việc điều trị HCV. (Xem ‘Đánh giá tối thiểu trước điều trị’ ở dưới).

Phác đồ ưu tiên

• Đối với điều trị khởi đầu, chúng tôi đề xuất sử dụng một trong các phác đồ pangenotypic gồm sofosbuvir-velpatasvir hoặc glecaprevir-pibrentasvir, thay vì các phác đồ khác (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2A). Sofosbuvir-velpatasvir được chỉ định dùng trong 12 tuần và glecaprevir-pibrentasvir trong 8 tuần; các phác đồ này mang lại tỷ lệ SVR >95% ở mọi kiểu gen và có ít tác dụng phụ. Sự lựa chọn giữa các phác đồ này phụ thuộc vào tính sẵn có, nguy cơ tương tác thuốc và sở thích của bệnh nhân. (Xem ‘Lựa chọn giữa các phác đồ ưu tiên’ ở dưới).
• Các phác đồ không phải pangenotypic cũng mang lại hiệu quả nhưng không có ưu điểm vượt trội rõ rệt so với các phác đồ pangenotypic, và việc sử dụng tối ưu có thể đòi hỏi thêm các xét nghiệm bổ sung – vốn có thể là rào cản trong chăm sóc y tế. Vai trò chính của nhóm này là tại các khu vực mà sofosbuvir-velpatasvir hoặc glecaprevir-pibrentasvir không khả dụng. Trên phạm vi quốc tế, phác đồ thay thế được sử dụng rộng rãi nhất là sofosbuvir kết hợp daclatasvir, dùng trong 12 hoặc 24 tuần lần lượt cho bệnh nhân không có xơ gan hoặc có xơ gan. (Xem ‘Các phác đồ thay thế’ ở dưới).

Quản lý tương tác thuốc

• Tương tác thuốc với sofosbuvir-velpatasvir hoặc glecaprevir-pibrentasvir thường có thể kiểm soát được nhưng cần phải được đánh giá trước khi bắt đầu điều trị. Độ pH dạ dày tăng cao làm giảm khả năng hấp thu velpatasvir; do đó, chúng tôi tránh dùng đồng thời sofosbuvir-velpatasvir với thuốc ức chế bơm proton và các thuốc làm giảm axit dạ dày khác (bao gồm cả thuốc không kê đơn) khi có thể. Đối với các tương tác thuốc cụ thể khác, vui lòng tham khảo chương trình tương tác thuốc tích hợp trong UpToDate. (Xem ‘Sofosbuvir-velpatasvir’ và ‘Glecaprevir-pibrentasvir’ ở dưới).

Theo dõi

• Việc theo dõi thông thường bao gồm đánh giá các tác dụng phụ hiếm gặp và đánh giá sự tuân thủ điều trị xuyên suốt liệu trình. Vấn đề này đã được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Tổng quan về quản lý nhiễm virus viêm gan C mạn tính”, mục ‘Theo dõi sau điều trị kháng virus’).
• Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân sử dụng một trong các phác đồ ưu tiên và không bị xơ gan, không nhiễm HBV tiến triển, không có triệu chứng đáng ngại hoặc không có tiềm ẩn tương tác thuốc, chúng tôi đề xuất theo dõi tối thiểu mà không cần lên lịch tái khám hoặc xét nghiệm định kỳ trong suốt liệu trình kháng virus. (Xem ‘Khả năng áp dụng theo dõi tối thiểu trong quá trình điều trị’ ở dưới).

Quên liều thuốc

• Chúng tôi tư vấn cho bệnh nhân bỏ lỡ một vài liều ngắt quãng (ví dụ: ít hơn 7 liều) hãy uống lại và tiếp tục phác đồ trong thời gian dự kiến ban đầu (bù đắp cho các liều đã quên). Đối với những trường hợp bỏ lỡ nhiều liều hơn, cách xử trí sẽ phụ thuộc vào số lượng liều đã quên và thời điểm bệnh nhân đang ở giai đoạn nào của liệu trình (sơ đồ 2). (Xem ‘Xử trí khi quên liều’ ở dưới).

Theo dõi sau điều trị

• Tất cả bệnh nhân nên được thực hiện xét nghiệm định lượng virus HCV ít nhất 12 tuần sau khi hoàn tất điều trị nhằm đánh giá kết quả điều trị. Những bệnh nhân xơ hóa tiến triển hoặc xơ gan cần được tầm soát định kỳ ung thư biểu mô tế bào gan. Những khía cạnh này và các nội dung theo dõi khác được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Tổng quan về quản lý nhiễm virus viêm gan C mạn tính”, mục ‘Theo dõi sau điều trị kháng virus’).