TÓM TẮT
Sử dụng protamine sau tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB)
Trong các phẫu thuật tim, việc chống đông hệ thống bằng heparin không phân đoạn (UFH) được theo dõi trong suốt quá trình tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB) thông qua xét nghiệm kích hoạt đông máu tại chỗ (POC) để đánh giá tác dụng của heparin (thời gian đông máu hoạt hóa [ACT]). Sau khi cai máy CPB, protamine được dùng qua đường tĩnh mạch (IV) để đảo ngược nhanh chóng tác dụng chống đông của heparin (bảng 1). Hiện chưa có thuốc thay thế nào để đảo ngược tác dụng của UFH. (Xem ‘Các cân nhắc chung’ ở dưới.)
Liều lượng ban đầu trong phẫu thuật
Chúng tôi đề xuất tính toán liều protamine dựa trên xét nghiệm định lượng heparin tại chỗ (POC), nếu có sẵn (Khuyến cáo 2C). Một phương án thay thế hợp lý là chiến lược dùng liều protamine theo kinh nghiệm: dùng 0,8 mg protamine cho mỗi 100 đơn vị heparin đã dùng trước khi bắt đầu CPB, kết hợp với theo dõi ACT. (Xem ‘Định lượng dựa trên xét nghiệm heparin tại chỗ hoặc xét nghiệm độ nhớt máu’ và ‘Các chiến lược dùng liều theo kinh nghiệm’ ở dưới.)
Liều lượng khi tiếp tục chảy máu trong phẫu thuật
Nếu nghi ngờ vẫn còn tác dụng của heparin do tình trạng chảy máu vi mạch kéo dài và/hoặc chỉ số ACT cao hơn mức nền, chúng tôi đề xuất dùng thêm một liều protamine dựa trên kết quả xét nghiệm định lượng heparin dư tại chỗ (POC), hoặc dùng liều 25 đến 50 mg nếu không có xét nghiệm này (Khuyến cáo 2C).
Cần tránh dùng quá liều protamine để không gây ra tác dụng chống đông của chính thuốc này.
(Xem ‘Liều lượng khi tiếp tục chảy máu sau khi dùng liều protamine ban đầu’ và ‘Tác dụng chống đông’ ở dưới.)
Phòng ngừa hiện tượng hồi phục heparin (heparin rebound)
Chúng tôi cũng đề xuất truyền protamine với tốc độ 25 đến 50 mg/giờ để phòng ngừa “hiện tượng hồi phục heparin”, bắt đầu vào giai đoạn muộn hơn của quá trình phẫu thuật và tiếp tục trong 4 đến 6 giờ sau mổ (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Phòng ngừa hiện tượng hồi phục heparin’ ở dưới.)
Nhận biết và xử trí các phản ứng với protamine (bảng 2) Giãn mạch
Phản ứng có hại phổ biến nhất của protamine là giãn mạch. Mặc dù có thể xảy ra hạ huyết áp, nhưng tình trạng này thường thoáng qua, không nghiêm trọng và dễ dàng kiểm soát bằng cách dùng thuốc vận mạch khi cần thiết (bảng 3). (Xem ‘Giãn mạch’ ở dưới.)
Phản vệ
Phản ứng phản vệ nghiêm trọng hơn tuy ít gặp hơn nhưng lại khó dự đoán. Việc điều trị bao gồm ngừng dùng protamine, dùng epinephrine và các liệu pháp khác như được mô tả trong bảng (bảng 4). (Xem ‘Phản vệ và các phản ứng quá mẫn’ ở dưới và “Phản vệ chu phẫu: Nhận biết và xử trí khẩn cấp”.)
Co mạch phổi cấp tính
Co mạch phổi cấp tính dẫn đến suy thất phải là một phản ứng hiếm gặp nhưng cực kỳ nguy hiểm. Điều trị bước đầu tương tự như xử trí phản vệ (bảng 4). Trong hầu hết các trường hợp, cần phải dùng lại heparin để đạt được mức chống đông hệ thống và thiết lập lại CPB. (Xem ‘Co mạch phổi cấp tính (nguy kịch)’ ở dưới.)
Sử dụng lại protamine sau khi có phản ứng
Đối với những bệnh nhân cần dùng thêm heparin để đạt mức chống đông hệ thống nhằm thiết lập lại CPB sau một phản ứng protamine nghiêm trọng (xem ‘Sử dụng lại protamine sau khi có phản ứng’ ở dưới):
- Một số lâm sàng viên thận trọng dùng lại protamine như bình thường, vì phản ứng nghiêm trọng lần thứ hai là rất hiếm gặp.
- Các lâm sàng viên khác tránh dùng lại protamine, thay vào đó đảo ngược tác dụng chống đông bằng cách truyền các chế phẩm máu.
- Trong một số ít trường hợp, có thể cân nhắc dùng oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) tạm thời ở bệnh nhân phù phổi không do tim nghiêm trọng, tổn thương phổi cấp tính hoặc sốc tim sau khi các nỗ lực cai máy CPB thất bại.
Dự phòng và giảm thiểu các phản ứng với protamine cũng như các tác dụng phụ khác Dự báo các nhóm nguy cơ cao
Mặc dù có khả năng nguy cơ phản ứng với protamine tăng nhẹ ở bệnh nhân đang sử dụng insulin protamine trung tính (NPH), cũng như ở những người có tiền sử dị ứng cá hoặc đã từng thắt ống dẫn tinh, việc tầm soát các kháng thể kháng protamine tiềm ẩn không mang lại giá trị lâm sàng cũng như không khả thi, vì vậy không được thực hiện. (Xem ‘Dự báo nguy cơ phản ứng với protamine’ ở dưới.)
Sử dụng liều thử
Nên dùng một “liều thử” protamine từ 5 đến 10 mg để cho phép phát hiện sớm phản ứng protamine nghiêm trọng; liều còn lại sẽ được dùng sau đó khoảng 5 phút. (Xem ‘Sử dụng liều thử’ ở dưới.)
Các biện pháp khác
Sau khi dùng liều thử, phần còn lại của liều protamine điều trị đầy đủ sẽ được dùng với lưu ý tránh tiêm tĩnh mạch nhanh để duy trì sự ổn định huyết động. (Xem ‘Sử dụng tốc độ truyền chậm’ ở dưới.)
Nhiều phẫu thuật viên tránh dùng protamine trước khi rút ống thông động mạch chủ để tránh nguy cơ hình thành huyết khối; tuy nhiên, một số phẫu thuật viên lại dùng một phần liều trước khi rút ống thông động mạch chủ để tạo điều kiện cho việc quay lại CPB ngay lập tức. (Xem ‘Thời điểm sử dụng’ ở dưới.)
Có thể sử dụng catheter tĩnh mạch ngoại vi hoặc catheter tĩnh mạch trung tâm. (Xem ‘Lựa chọn vị trí tiêm truyền’ ở dưới.)
