Các rối loạn đông máu di truyền hiếm gặp

TÓM TẮT

Bối cảnh

• Thiếu hụt các yếu tố XIII, X, VII, V và II là những rối loạn di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường hiếm gặp, với tỷ lệ mắc từ 1 trên 500.000 đến 1 trên 2.000.000 người. Tình trạng thiếu hụt thrombomodulin di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường cũng đã được ghi nhận. (Xem ‘Sự di truyền’ ở dưới, ‘Di truyền học’ ở dưới và ‘Đặc điểm dịch tễ học’ ở dưới).
• Bệnh máu khó đông (Hemophilia) A và B, thiếu hụt yếu tố XI, bệnh von Willebrand và các rối loạn fibrinogen được thảo luận ở các phần riêng biệt. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh máu khó đông A và B”, “Thiếu hụt yếu tố XI”, “Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán bệnh von Willebrand” và “Các rối loạn fibrinogen”).

Đặc điểm lâm sàng

• Triệu chứng xuất huyết chiếm ưu thế, đặc biệt là trong các trường hợp rụng dây rốn, hành kinh, chấn thương, thủ thuật xâm lấn và thời kỳ hậu sản. Xuất huyết khớp và chảy máu cam rất thường gặp. Khởi phát thường ở tuổi thơ âu nhưng có thể dao động đáng kể. Xuất huyết ít gặp hơn ở người dị hợp tử, thường xuất hiện khi đối mặt với các thử thách cầm máu lớn hơn (bảng 2). Thiếu hụt yếu tố XIII làm suy yếu quá trình lành vết thương. Thiếu hụt yếu tố XIII và X gây sảy thai sớm. Thiếu hụt yếu tố VII và V (và có thể cả yếu tố II) có thể gây huyết khối. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới).

Xét nghiệm

• Các xét nghiệm đông máu có thể kéo dài nếu hoạt độ yếu tố <20% (bảng 3). Vị trí của yếu tố trong con đường đông máu (hình 2) quyết định xét nghiệm nào sẽ bị ảnh hưởng. Yếu tố XIII liên kết ngang fibrin; tình trạng thiếu hụt yếu tố này không làm kéo dài thời gian prothrombin (PT) hoặc thời gian thromboplastin phần từng hoạt hóa (aPTT). (Xem ‘Kết quả xét nghiệm’ ở dưới).

Đánh giá

• Tất cả bệnh nhân nghi ngờ rối loạn đông máu cần được khai thác tiền sử đầy đủ (các thách thức cầm máu, biểu hiện xuất huyết). Nguồn gốc gia đình và khả năng hôn nhân cận huyết có thể có ý nghĩa liên quan. Xét nghiệm ban đầu bao gồm PT, aPTT và số lượng tiểu cầu. Đo hoạt độ các yếu tố khi PT hoặc aPTT bị kéo dài và/hoặc có nguyên nhân khác nghi ngờ thiếu hụt (tiền sử xuất huyết dương tính và/hoặc tiền sử gia đình). Trẻ sơ sinh được xét nghiệm sau khi sinh. Các thủ thuật xâm lấn cần được hoãn lại cho đến khi xác định được chẩn đoán. Xét nghiệm di truyền thích hợp cho một số đối tượng. Chẩn đoán được xác định khi hoạt độ yếu tố giảm thấp (thường là ≤50%) không do chất ức chế gây ra. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới).

Điều trị xuất huyết

• Liệu pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng của xuất huyết và các chế phẩm yếu tố sẵn có. Ý kiến tư vấn sớm từ bác sĩ chuyên khoa là rất quan trọng. (Xem ‘Các khía cạnh chung trong quản lý’ ở dưới).
• Phương pháp điều trị cốt lõi là bổ sung nhanh chóng yếu tố đông máu (bảng 4). Khả năng tiếp cận các chế phẩm yếu tố đặc hiệu khác nhau tùy theo cơ sở y tế. Các lựa chọn theo thứ tự ưu tiên bao gồm: cô đặc đơn yếu tố, tiếp theo là phức hợp prothrombin cô đặc (PCC) nếu chứa yếu tố bị thiếu (bảng 6), tiếp theo là sản phẩm huyết tương như huyết tương tươi đông lạnh (FFP; loại đã xử lý dung môi/chất tẩy rửa [S/D] nếu có). Huyết tương rã đông không đủ tiêu chuẩn để làm nguồn cung cấp duy nhất cho yếu tố V và VIII, và việc sử dụng ở trẻ sơ sinh chưa được đánh giá đầy đủ. (Xem ‘Xuất huyết cấp tính’ ở dưới, ‘Thủ thuật xâm lấn/phẫu thuật’ ở dưới và ‘Các sản phẩm huyết tương’ ở dưới).
• Có thể sử dụng thuốc kháng tiêu sợi huyết kết hợp với việc thay thế yếu tố trong các trường hợp xuất huyết nặng, hoặc dùng đơn độc trong các trường hợp xuất huyết nhẹ hơn, đặc biệt là xuất huyết niêm mạc như rong kinh nặng hoặc chảy máu răng lợi. (Xem ‘Rong kinh nặng và thai kỳ’ ở dưới và ‘Các thuốc kháng tiêu sợi huyết’ ở dưới).

Dự phòng xuất huyết

• Thiếu hụt yếu tố XIII mang lại nguy cơ xuất huyết nặng và sảy thai sớm (sơ đồ 1). Đối với bệnh nhân thiếu hụt yếu tố XIII có xuất huyết thường xuyên hoặc mức độ hoạt tính ≤5%, chúng tôi khuyến cáo dự phòng hàng tháng bằng tiểu đơn vị A yếu tố XIII tái tổ hợp hoặc chế phẩm cô đặc yếu tố XIII có nguồn gốc từ huyết tương (Khuyến cáo 1B). Những cá thể thiếu hụt tiểu đơn vị B (cực kỳ hiếm gặp) nên được nhận chế phẩm cô đặc từ huyết tương, tủa lạnh (Cryoprecipitate) hoặc FFP (đã xử lý S/D nếu có). Liều lượng dày hơn có thể được sử dụng trong thời kỳ mang thai. Trong thai kỳ, bệnh nhân thiếu hụt yếu tố XIII cần được bổ sung yếu tố XIII, bắt đầu từ tuần thứ năm của thai kỳ. (Xem ‘Thiếu hụt yếu tố XIII (F13D)’ ở dưới).
• Dự phòng cho các tình trạng thiếu hụt khác thường được thực hiện trước các phẫu thuật lớn. Các chỉ định dự phòng khác phụ thuộc vào mức độ hoạt tính của yếu tố và triệu chứng xuất huyết, với sự tham gia tư vấn từ Trung tâm Điều trị Hemophilia (Hemophilia Treatment Center). (Xem ‘Thiếu hụt yếu tố X (F10D)’ ở dưới, ‘Thiếu hụt yếu tố VII (F7D)’ ở dưới, ‘Thiếu hụt yếu tố V (F5D)’ ở dưới, ‘Thiếu hụt kết hợp yếu tố V và VIII (F5F8D)’ ở dưới, ‘Thiếu hụt yếu tố II (prothrombin) (F2D)’ ở dưới, ‘Thiếu hụt nhiều yếu tố phụ thuộc vitamin K’ ở dưới và ‘Sự tham gia của HTC’ ở dưới).

Các can thiệp khác

• Các can thiệp bổ sung có thể bao gồm điều trị thiếu máu thiếu sắt, giáo dục bệnh nhân, tư vấn sinh sản và tiêm chủng phù hợp. (Xem ‘Thiếu máu/thiếu sắt’ ở dưới, ‘Giáo dục và tư vấn’ ở dưới và ‘Tiêm chủng’ ở dưới).

Tài nguyên

• Được liệt kê ở trên. (Xem ‘Sổ bộ và các tài nguyên khác’ ở dưới).