TÓM TẮT
Các nguyên tắc chung
Việc kiểm soát đau cấp tính cần được hướng dẫn bởi các chuyên gia quản lý đau phối hợp cùng chuyên gia điều trị rối loạn sử dụng chất. (Xem ‘Phối hợp chăm sóc’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc cho rối loạn sử dụng opioid (MOUD), cần tiếp tục duy trì loại opioid nền trong khi tối ưu hóa các chiến lược giảm đau không dùng opioid và không dùng thuốc, đồng thời bổ sung thêm opioid nếu cần thiết. (Xem ‘Đau cấp tính trong bối cảnh điều trị bằng thuốc cho rối loạn sử dụng opioid’, ‘Tối ưu hóa giảm đau không dùng opioid cho tất cả bệnh nhân’ và ‘Chỉ bổ sung các opioid khác khi cần thiết để kiểm soát đau’ ở dưới.)
Điều quan trọng là phải thường xuyên đánh giá lại bệnh nhân trong giai đoạn đầu sau khi bắt đầu sử dụng thêm opioid hoặc thay đổi liều lượng để đánh giá mức độ đau và mức độ an thần, sau đó điều chỉnh kế hoạch điều trị khi cần.
Bệnh nhân đang sử dụng methadone
Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi khuyến cáo tiếp tục sử dụng methadone trong đợt đau cấp tính để vừa điều trị rối loạn sử dụng opioid vừa phòng ngừa hội chứng cai (Khuyến cáo 2C) (phác đồ 1).
Đối với bệnh nhân đau nhẹ đến trung bình, chúng tôi tiếp tục sử dụng liều methadone một lần mỗi ngày như thông thường và áp dụng các chiến lược giảm đau khác để kiểm soát cơn đau cấp tính. (Xem ‘Kiểm soát đau dựa trên mức độ nghiêm trọng’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân đau dữ dội và dự kiến nằm viện trong vài ngày (đủ lâu để chuyển đổi trở lại liều duy trì một lần mỗi ngày trước khi xuất viện), chúng tôi cân nhắc sử dụng một phần ba liều dùng hàng ngày thông thường sau mỗi tám giờ. Thời gian tác dụng giảm đau của methadone ngắn hơn nhiều so với tác dụng giảm cảm giác thèm thuốc. (Xem ‘Có nên chia nhỏ liều methadone’ ở dưới.)
Nếu liều lượng hoặc khoảng cách liều methadone bị thay đổi, mục tiêu là quay trở lại liều duy trì hàng ngày ban đầu trước khi xuất viện, nhằm tạo điều kiện chuyển tiếp suôn sẻ sang điều trị MOUD ngoại trú.
Bệnh nhân đang sử dụng buprenorphine
Chúng tôi khuyến cáo tiếp tục sử dụng buprenorphine trong đợt đau cấp tính thay vì ngừng thuốc (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi thực hiện kiểm soát đau theo mức độ đau hiện tại hoặc dự kiến (phác đồ 2 và phác đồ 3). (Xem ‘Tiếp tục sử dụng buprenorphine’ và ‘Kiểm soát đau dựa trên mức độ nghiêm trọng’ ở dưới.)
- Đau nhẹ: Đối với bệnh nhân đang hoặc dự kiến đau nhẹ, chúng tôi tiếp tục sử dụng liều nền tại nhà và thêm opioid tác dụng ngắn liều thấp nếu cần thiết.
- Đau trung bình đến dữ dội: Đối với bệnh nhân đang hoặc dự kiến đau trung bình đến dữ dội, chúng tôi tiếp tục sử dụng liều buprenorphine nền, nhưng khuyến cáo chia nhỏ thành ba phần bằng nhau, dùng mỗi 6 đến 8 giờ thay vì dùng một liều duy nhất mỗi ngày (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Có nên chia nhỏ liều buprenorphine’ ở dưới.)
Để tăng cường hiệu quả giảm đau, chúng tôi khuyến cáo tăng nhẹ liều buprenorphine hoặc bổ sung các thuốc đồng vận thụ thể mu-opioid tác dụng ngắn (Khuyến cáo 2C).
Đối với bệnh nhân thực hiện phẫu thuật chương trình dự kiến đau dữ dội, đang sử dụng liều buprenorphine trên 16 mg/ngày và không thể thực hiện gây tê vùng để giảm đau đầy đủ, chúng tôi cân nhắc giảm dần buprenorphine trước phẫu thuật trên từng cá thể cụ thể. Mục tiêu là giảm xuống còn 12 đến 16 mg/ngày trong vòng 2 hoặc 3 ngày trước khi phẫu thuật, với sự phối hợp của bác sĩ kê đơn buprenorphine và sau khi đã cùng bệnh nhân đưa ra quyết định điều trị. (Xem ‘Có nên giảm dần liều buprenorphine’ ở dưới.)
Bệnh nhân đang sử dụng naltrexone
Naltrexone phong bế thụ thể mu-opioid và do đó ngăn cản tác dụng giảm đau của các thuốc opioid. Nên ngừng naltrexone đường uống ít nhất ba ngày và naltrexone tác dụng kéo dài (XR) 30 ngày trước khi thực hiện các thủ thuật chương trình. Nếu cần sử dụng opioid trong khi naltrexone vẫn còn tác dụng, cần chỉnh liều dựa trên đáp ứng lâm sàng và theo dõi sát chức năng thông khí. (Xem ‘Bệnh nhân đang sử dụng naltrexone’ ở dưới.)
Bệnh nhân rối loạn sử dụng opioid (OUD) đang trong giai đoạn lui bệnh
Những bệnh nhân này có nguy cơ tái phát tình trạng OUD không kiểm soát nếu được sử dụng opioid. Kế hoạch kiểm soát đau nên được lập với sự tham vấn của chính bệnh nhân và chuyên gia y học nghiện khi có thể. (Xem ‘Bệnh nhân OUD đang lui bệnh không dùng thuốc điều trị’ và ‘Các nguyên tắc chung’ ở dưới.)
Đặc biệt quan trọng là phải tối đa hóa các lựa chọn giảm đau không dùng opioid để tránh sử dụng opioid nếu có thể.
Tình trạng dung nạp opioid thường mất đi trong vòng vài tuần hoặc vài tháng sau khi cai; liều opioid cho bệnh nhân đang trong giai đoạn lui bệnh duy trì nên tương tự như bệnh nhân chưa từng tiếp xúc với opioid.
Đối với bệnh nhân cần dùng opioid đường tĩnh mạch, lựa chọn thuốc và cách sử dụng tương tự như bệnh nhân không có tiền sử OUD.
Đối với bệnh nhân có thể sử dụng opioid đường uống, buprenorphine có thể là lựa chọn ưu tiên hơn các opioid khác. (Xem ‘Buprenorphine trong giảm đau cấp tính’ ở dưới.)
Bệnh nhân OUD chưa được điều trị
Bệnh nhân ngoại trú: Cần tránh sử dụng opioid ngoại trú nếu có thể. Nếu bắt buộc, nên kê đơn trong thời gian ngắn (tức là ≤3 ngày) kèm theo naloxone để điều trị quá liều, đồng thời phối hợp với nhóm điều trị ngoại trú. (Xem ‘Quản lý đau ngoại trú’ ở dưới và “Phòng ngừa quá liều opioid gây tử vong trong cộng đồng”.)
Bệnh nhân nội trú: Những bệnh nhân này phải được cung cấp đủ opioid để vừa ngăn ngừa hoặc điều trị hội chứng cai, vừa kiểm soát đau hiệu quả. Bệnh nhân đau cấp tính dữ dội cần được chỉnh liều opioid và các thuốc giảm đau khác để kiểm soát cơn đau. Việc này thường đủ để ngăn ngừa hội chứng cai opioid. (Xem ‘Quản lý nội trú’ ở dưới.)
Kiểm soát đau: Đối với bệnh nhân cần dùng opioid, nên sử dụng liều theo kinh nghiệm vì liều hàng ngày thông thường của bệnh nhân có thể khó hoặc không thể xác định được. Cần chỉnh liều nhanh chóng, với dự phòng khả năng dung nạp opioid. (Xem ‘Chiến lược kiểm soát đau’ ở dưới.)
Bệnh nhân chuẩn bị bắt đầu MOUD: Cần thảo luận về khả năng bắt đầu MOUD với tất cả bệnh nhân OUD chưa được điều trị. Bệnh nhân không trong trạng thái cai không nên bắt đầu buprenorphine ở liều khởi đầu tiêu chuẩn vì có thể thúc đẩy hội chứng cai; họ có thể được chuyển sang dùng buprenorphine sau khi xuất viện hoặc bắt đầu với liều thấp. (Xem ‘Bệnh nhân có bắt đầu MOUD không?’ ở dưới.)
Bệnh nhân dự định bắt đầu naltrexone sẽ cần được cai thuốc dưới sự giám sát y tế sau khi không còn nhu cầu dùng opioid để giảm đau.
Phối hợp chăm sóc
Việc kiểm soát đau cấp tính ở bệnh nhân đang điều trị MOUD lý tưởng nhất là cần sự phối hợp với các chuyên gia điều trị rối loạn sử dụng chất. Cần thiết lập kế hoạch giảm dần liều opioid bổ sung cùng các thuốc an thần hoặc giảm đau khác và kế hoạch quay lại sử dụng MOUD ban đầu (nếu cần) thông qua phối hợp giữa bác sĩ kê đơn ngoại trú, bệnh nhân và gia đình. (Xem ‘Phối hợp chăm sóc’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân OUD chưa được điều trị mà đồng ý bắt đầu điều trị, nhóm kiểm soát đau cấp tính cần đảm bảo việc theo dõi tiếp nối cho quá trình MOUD sau đó. (Xem ‘Chuyển tiếp sang điều trị ngoại trú’ ở dưới.)
