Xử trí tổn thương động mạch chủ ngực do vật tù

TÓM TẮT

Chăm sóc ban đầu

Hồi sức và xử trí ban đầu chấn thương động mạch chủ kín bao gồm đặt hai đường truyền tĩnh mạch ngoại biên cỡ lớn để dùng thuốc và hồi sức dịch. Đối với bệnh nhân có huyết áp tâm thu trên 100 mmHg, chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng liệu pháp kiểm soát xung lực và hạ huyết áp (anti-impulse therapy) thay vì không can thiệp (Khuyến cáo 2C). Các mục tiêu điều trị như sau (xem ‘Xử trí ban đầu’ ở dưới):

• Duy trì nhịp tim mục tiêu < 100 nhịp/phút.
• Duy trì huyết áp tâm thu ở mức xấp xỉ 100 mmHg.

Phân độ tổn thương động mạch chủ

Tổn thương động mạch chủ có thể được phân độ dựa trên các phát hiện trên cắt lớp vi tính (CT) như sau (xem ‘Hướng tiếp cận xử trí’ ở dưới):

• Loại I: Rách hoặc lật lớp nội mạc (hình 1 và hình 2)
• Loại II: Tụ máu thành mạch (hình 3)
• Loại III: Giả phình mạch (hình 4 và hình 2)
• Loại IV: Vỡ (ví dụ: tụ máu quanh động mạch chủ, vỡ tự do) (hình 5 và hình 6)

Bệnh nhân không ổn định về huyết động

Dựa trên các nguyên tắc Hồi sức cấp cứu chấn thương nâng cao (ATLS), bệnh nhân chấn thương không ổn định về huyết động cần được đưa ngay đến phòng mổ để thăm dò cấp cứu nhằm xác định nguồn xuất huyết, có thể nằm ở ngực và/hoặc bụng. Khi chấn thương động mạch chủ ngực kín là nguyên nhân gây mất ổn định huyết động, cần tiến hành sửa chữa ngay lập tức. Nếu có tổn thương động mạch chủ nhưng không phải là nguồn gây chảy máu đe dọa tính mạng, bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc trì hoãn sửa chữa động mạch chủ (theo tiếp cận kiểm soát tổn thương – damage control). (Xem ‘Không ổn định về huyết động’ ở dưới.)

Bệnh nhân ổn định về huyết động

Chúng tôi áp dụng hướng tiếp cận sau đây cho bệnh nhân chấn thương động mạch chủ ngực kín có huyết động ổn định, dựa trên phân độ tổn thương và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (xem ‘Ổn định về huyết động’ ở dưới):

Đối với tổn thương loại I (rách lớp nội mạc), chúng tôi khuyến cáo điều trị bảo tồn thay vì bất kỳ hình thức sửa chữa động mạch chủ nào (Khuyến cáo 2C). Điều trị bảo tồn bao gồm kiểm soát tích cực để duy trì nhịp tim < 100 nhịp/phút, huyết áp < 100 mmHg và thực hiện chẩn đoán hình ảnh định kỳ. (Xem ‘Điều trị bảo tồn các tổn thương tối thiểu’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân tổn thương loại II, III và IV, chúng tôi khuyến cáo nên can thiệp sửa chữa (Khuyến cáo 1B). Tiên lượng chung của các trường hợp vỡ động mạch chủ ngực độ cao mà không được điều trị là rất kém. Trong khi chờ đợi can thiệp, cần kiểm soát tích cực huyết áp và nhịp tim. Trì hoãn sửa chữa có thể phù hợp đối với những bệnh nhân huyết động ổn định, đặc biệt nếu bệnh nhân có các tổn thương phối hợp nghiêm trọng khác. (Xem ‘Can thiệp ngay hay trì hoãn’ ở dưới.)

Sửa chữa động mạch chủ

Đối với những bệnh nhân có chỉ định sửa chữa tổn thương động mạch chủ ngực kín và có giải phẫu phù hợp để đặt stent-graft ngực, chúng tôi khuyến cáo nên can thiệp nội mạch thay vì phẫu thuật mở (Khuyến cáo 2C). Có thể xem xét chuyển tuyến nếu cơ sở hiện tại không đủ nguồn lực và chuyên môn. Ưu tiên can thiệp nội mạch nhằm chú trọng vào việc ngăn ngừa tử vong và biến chứng trong và sau mổ (như thiếu máu tủy sống), so với các biến chứng của stent-graft dẫn đến phải can thiệp lại và kết cục dài hạn không chắc chắn. Khoảng 20% bệnh nhân cần phải can thiệp lại sau khi sửa chữa nội mạch; do đó, những bệnh nhân này cần được theo dõi hình ảnh học suốt đời, điều này khiến bệnh nhân phải đối mặt với nguy cơ nhiễm xạ lặp đi lặp lại. (Xem ‘Chuyển viện’ và ‘Sửa chữa động mạch chủ’ ở dưới.)

Điều trị bảo tồn các tổn thương tối thiểu

Diễn tiến tự nhiên của các tổn thương động mạch chủ kín tối thiểu được điều trị bảo tồn hiện chưa được biết rõ, và cũng chưa có các phác đồ theo dõi hình ảnh học chuẩn hóa. Chúng tôi chỉ định chụp CT ngực định kỳ cho tất cả bệnh nhân được điều trị bảo tồn, trong đó lần chụp đầu tiên được thực hiện trong vòng 3 tháng đầu sau khi xuất viện. (Xem ‘Quản lý y khoa liên tục’ và ‘Theo dõi hình ảnh học’ ở dưới.)