Ngộ độc thuốc diệt chuột loại kháng đông: Xử trí

TÓM TẮT

Chỉ định đánh giá y khoa – Việc quyết định có cần đánh giá y khoa sau khi nuốt phải thuốc diệt chuột chống đông hay không phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và độc tính tiềm tàng của mức độ tiếp xúc. Chúng tôi xác định liều không gây độc là <1 mg. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp nuốt phải thuốc diệt chuột chống đông, rất khó để xác định chính xác liều lượng; do đó, các đặc điểm lâm sàng và loại chế phẩm được sử dụng để đánh giá xem mức độ tiếp xúc là không độc hay có độc. Chúng tôi khuyến khích tham vấn trung tâm chống độc khu vực để xác định độc tính và nhu cầu đánh giá. (Xem ‘Chỉ định đánh giá y khoa’ và ‘Trung tâm chống độc khu vực’ ở dưới.)

Tiếp xúc không gây độc – Những bệnh nhân khỏe mạnh nuốt phải thuốc diệt chuột chống đông ở liều không gây độc (ví dụ: trẻ em nuốt nhầm do tò mò) không cần đánh giá y khoa hay làm xét nghiệm cận lâm sàng. (Xem ‘Tiếp xúc không gây độc’ ở dưới.)

Tiếp xúc gây độc – Những trường hợp này cần được đánh giá kịp thời để tiến hành tẩy độc đường tiêu hóa, sau đó quản lý tùy theo sự hiện diện của tình trạng rối loạn đông máu hoặc xuất huyết. (Xem ‘Tiếp xúc gây độc’ ở dưới.)

Khuyến cáo tham vấn bác sĩ huyết học và chuyên gia độc chất học lâm sàng cho bất kỳ bệnh nhân nào xuất huyết sau khi nuốt phải thuốc diệt chuột chống đông. (Xem ‘Trung tâm chống độc khu vực’ ở dưới.)

Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm đông máu bình thường tại thời điểm 48 giờ không có nguy cơ phát triển rối loạn đông máu hoặc xuất huyết. (Xem ‘Không rối loạn đông máu’ ở dưới.)

Tẩy độc đường tiêu hóa – Đối với bệnh nhân nuốt phải thuốc diệt chuột chống đông liều độc, chúng tôi chỉ định dùng than hoạt tính (AC) đường uống nếu đáp ứng các điều kiện sau (Khuyến cáo 1B) (xem ‘Tẩy độc đường tiêu hóa’ ở dưới):

• Trạng thái tâm thần bình thường và không có nguy cơ hít sặc
• Liều lượng nuốt phải ước tính >1 mg thuốc diệt chuột chống đông
• Than hoạt tính có thể được dùng trong vòng một giờ sau khi nuốt

Với bệnh nhân đến khám sau một giờ kể từ khi nuốt, việc quyết định dùng than hoạt tính sẽ được cá thể hóa dựa trên lượng thuốc đã nuốt, nguy cơ tác dụng phụ của than hoạt tính và các yếu tố khác (ví dụ: nuốt cùng các chất khác) có thể làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày.

Bệnh nhân rối loạn đông máu nhưng không xuất huyết – Ở những bệnh nhân khỏe mạnh, không xuất huyết sau khi nuốt phải superwarfarin, điều trị tập trung vào việc đo thời gian prothrombin (PT) và chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR). Những bệnh nhân này cần điều chỉnh hoạt động để tránh chấn thương. Hiện có ít sự thống nhất về liều lượng Vitamin K₁ và thời gian điều trị. (Xem ‘Rối loạn đông máu nhưng không xuất huyết’ ở dưới.)

Bằng chứng cho phương pháp tiếp cận này được trình bày ở phần khác. (Xem “Quản lý xuất huyết liên quan đến warfarin hoặc INR trên mức điều trị”, phần ‘Điều trị INR trên mức điều trị không kèm xuất huyết’.)

Với bệnh nhân không xuất huyết và có INR <4,5, chỉ cần theo dõi và giám sát định kỳ.

Ở bệnh nhân khỏe mạnh có INR ≥4,5 và không xuất huyết, chúng tôi chỉ định dùng Vitamin K₁ đường uống thay vì đường tĩnh mạch để tránh nguy cơ sốc phản vệ liên quan đến đường truyền.

Đối với bệnh nhân có INR >10 và không dùng warfarin thường quy, chúng tôi cho dùng Vitamin K₁ đường uống liều 2,5 đến 5 mg, sau đó đánh giá lại INR sau 24 giờ để quyết định có cần dùng thêm liều tiếp theo hay không.

Bệnh nhân đang dùng warfarin thường quy và nuốt phải thuốc diệt chuột chứa warfarin cần được quản lý phác đồ và dùng Vitamin K₁ đường uống dưới sự hướng dẫn của bác sĩ kê đơn, tùy theo mức độ tăng INR như đã thảo luận riêng.

Bệnh nhân rối loạn đông máu và xuất huyết hoạt động – Đối với bệnh nhân xuất huyết đe dọa tính mạng sau ngộ độc thuốc diệt chuột chống đông, chúng tôi khuyến cáo dùng phức hợp prothrombin cô đặc 4 yếu tố (PCC), nếu có sẵn; hoặc PCC 3 yếu tố kết hợp với hoặc yếu tố VIIa tái tổ hợp hoặc huyết tương tươi đông lạnh (FFP) (Khuyến cáo 1C). Nếu không có sẵn PCC 3 yếu tố hay 4 yếu tố, nên truyền FFP nhanh (Bảng 2). Vitamin K₁ đường tĩnh mạch cũng cần được chỉ định, nhưng thuốc này không có tác dụng tức thì trong việc phục hồi đông máu bình thường. Bệnh nhân xuất huyết nặng cần nhập viện và nghỉ ngơi tại giường cho đến khi tình trạng rối loạn đông máu được kiểm soát. (Xem ‘Rối loạn đông máu và xuất huyết hoạt động’ ở dưới.)

Bệnh nhân xuất huyết nhẹ nên được dùng Vitamin K₁ đường uống. Liều dùng cao hơn nhiều và thời gian điều trị kéo dài hơn sau khi nuốt superwarfarin so với khi dùng Vitamin K₁ để điều chỉnh INR cao do warfarin. Nếu có điều kiện, việc đo nồng độ superwarfarin định lượng hàng tuần có thể hữu ích để hướng dẫn thời gian điều trị.