TÓM TẮT
Truy cập đường mạch máu
Cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch lòng lớn đáng tin cậy để truyền dịch, các chế phẩm máu và thuốc vận mạch. Chúng tôi thường đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) qua tĩnh mạch cảnh trong trước khi rạch da phẫu thuật. Tại nhiều trung tâm, một catheter truyền nhanh lòng lớn ngoại vi cũng được đặt thêm. (Xem ‘Truy cập đường mạch máu’ ở dưới.)
Theo dõi
Theo dõi tim mạch thường bao gồm hai catheter động mạch, CVC để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), catheter động mạch phổi để theo dõi cung lượng tim (CO) và áp lực động mạch phổi (PAP), cũng như siêu âm tim qua thực quản (TEE) để theo dõi huyết động và chẩn đoán các nguyên nhân gây mất ổn định huyết động. (Xem ‘Các lưu ý khi theo dõi’ ở dưới.)
Khởi mê và duy trì mê toàn thân
Thường áp dụng phương pháp khởi mê trình tự nhanh và đặt nội khí quản do bệnh nhân không đủ thời gian nhịn ăn và/hoặc áp lực ổ bụng tăng cao do cổ trướng mức độ trung bình hoặc nặng. Việc sử dụng thuốc vận mạch để duy trì ổn định huyết động thường là cần thiết trong giai đoạn khởi mê. Có thể sử dụng thuốc mê đường hô hấp hoặc đường tĩnh mạch để duy trì mê toàn thân. (Xem ‘Khởi mê toàn thân’ và ‘Duy trì mê toàn thân’ ở dưới.)
Quản lý huyết động
Chúng tôi duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) từ 65 đến 75 mmHg trong suốt các giai đoạn của quy trình ghép gan (bảng 4). Có thể lựa chọn mục tiêu MAP cao hơn ở những bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp. Hầu hết bệnh nhân cần liệu pháp vận mạch như norepinephrine (và có thể thêm vasopressin) trong các giai đoạn khác nhau của quy trình ghép để duy trì MAP mục tiêu (bảng 1). (Xem ‘Quản lý huyết động và thuốc vận mạch’ ở dưới.)
Quản lý chảy máu và cầm máu
Chúng tôi thường chỉ định thuốc chống tiêu sợi huyết (epsilon-aminocaproic acid [EACA] hoặc tranexamic acid [TXA]), thường trong giai đoạn trước khi mất máu nuôi gan (pre-anhepatic), nếu có bằng chứng tiêu sợi huyết quá mức trên xét nghiệm TEG hoặc ROTEM, hoặc khi ghi nhận chảy máu vi mạch lan tỏa. Việc truyền hồng cầu (RBC) và các chế phẩm máu khác bao gồm huyết tương tươi đông lạnh (FFP) hoặc phức hợp prothrombin cô đặc (PCC), tủa lạnh hoặc fibrinogen cô đặc, và tiểu cầu thường là cần thiết trong phẫu thuật ghép gan (bảng 2). Việc thu hồi máu trong mổ bằng hệ thống máy lọc máu tự động (cell saver) thường được áp dụng để tránh hoặc giảm thiểu việc truyền hồng cầu dị loại. Xét nghiệm tại chỗ (POC) trong mổ để đánh giá tình trạng thiếu máu và rối loạn đông máu giúp đưa ra quyết định truyền máu hợp lý. (Xem ‘Quản lý máu và đông máu’ ở dưới.)
Quản lý dịch
Chúng tôi đề xuất mục tiêu CVP thấp đến bình thường là từ 7 đến 10 mmHg (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi đề xuất sử dụng các dung dịch điện giải cân bằng như Plasmalyte hoặc Normosol làm dịch duy trì (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi bù lại lượng albumin đã mất (ví dụ: khi dẫn lưu một lượng lớn dịch cổ trướng khi mở ổ bụng) bằng dung dịch albumin 5%. Bệnh nhân có rối loạn đông máu đã được xác định sẽ được truyền FFP thay thế. (Xem ‘Quản lý dịch’ ở dưới.)
Xét nghiệm tại chỗ (POC) trong mổ
Bao gồm đo khí máu động mạch và pH, lactate động mạch, điện giải đồ và glucose. Việc xét nghiệm thường xuyên và cho kết quả nhanh cho phép phát hiện và điều chỉnh các bất thường (ví dụ: tăng kali máu, toan chuyển hóa, hạ natri máu, hạ đường huyết, tăng đường huyết). (Xem ‘Xét nghiệm tại chỗ’ ở dưới.)
Các lưu ý cho từng giai đoạn của quy trình ghép gan Giai đoạn trước khi mất máu nuôi gan (Pre-anhepatic phase)
Giai đoạn này bao gồm rạch da ban đầu, dẫn lưu dịch cổ trướng và bóc tách phẫu thuật gan tự thân để chuẩn bị cắt bỏ. (Xem ‘Giai đoạn tiền anhepatic (bóc tách)’ ở dưới.)
Giai đoạn anhepatic (Anhepatic phase)
Giai đoạn anhepatic bắt đầu khi gan tự thân được cắt bỏ và kết thúc khi mảnh ghép mới được tái tưới máu. (Xem ‘Giai đoạn anhepatic’ và ‘Các kỹ thuật phẫu thuật cụ thể’ ở dưới.)
- Lưu ý phẫu thuật: Phẫu thuật viên thực hiện thử nghiệm kỹ thuật phẫu thuật đã chọn để xác nhận sự ổn định huyết động trước khi cắt bỏ gan một cách không thể đảo ngược. (Xem ‘Các kỹ thuật phẫu thuật cụ thể’ ở dưới.)
- Chuẩn bị cho tái tưới máu: Để chuẩn bị cho việc tái tưới máu gan hiến, cần kiểm tra khí máu và điện giải đồ, đồng thời điều trị tích cực tình trạng tăng kali máu. Chúng tôi đề xuất truyền 2 g magnesium sulfate trong khoảng 10 đến 25 phút để chuẩn bị cho tái tưới máu (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Chuẩn bị cho tái tưới máu’ ở dưới.)
Giai đoạn tái tưới máu (Reperfusion phase)
Giai đoạn tái tưới máu gan hiến bắt đầu khi tháo kẹp tĩnh mạch chủ dưới (IVC), tiếp nối bằng việc tái tưới máu tuần tự tĩnh mạch cửa và động mạch gan. (Xem ‘Giai đoạn tái tưới máu’ ở dưới.)
Giai đoạn gan mới (Neohepatic phase)
Giai đoạn neohepatic bắt đầu sau khi gan hiến đã được tái tưới máu, bao gồm tái tạo đường mật, cầm máu phẫu thuật tỉ mỉ, đóng vết mổ ổ bụng và lên kế hoạch rút nội khí quản. Nếu sự tưới máu và chức năng của mảnh ghép đầy đủ, nồng độ lactate và nhu cầu thuốc vận mạch sẽ giảm xuống. (Xem ‘Giai đoạn neohepatic’ ở dưới.)
Các biến chứng tiềm tàng trong mổ Hội chứng sau tái tưới máu
Đây là tình trạng giảm MAP >30% xảy ra trong vòng năm phút sau khi tái tưới máu và kéo dài hơn một phút; có thể dẫn đến suy tim phải, hạ huyết áp nghiêm trọng hoặc tăng kali máu. (Xem ‘Hội chứng sau tái tưới máu’ ở dưới.)
Tăng kali máu hoặc các bất thường chuyển hóa khác
Tình trạng tăng kali máu và toan chuyển hóa diễn tiến nặng đặc biệt dễ xảy ra trong giai đoạn tái tưới máu và cần được điều trị tích cực. Các bất thường khác bao gồm hạ natri máu, hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết. (Xem ‘Tăng kali máu và các bất thường chuyển hóa khác’ ở dưới.)
Thuyên tắc huyết khối
Nghi ngờ thuyên tắc phổi hoặc thuyên tắc trong tim sẽ được xác nhận nhanh chóng bằng siêu âm tim qua thực quản (TEE). Các biến chứng thuyên tắc huyết khối lớn, có triệu chứng và có khả năng gây tử vong thường được điều trị bằng hoạt chất kích hoạt plasminogen mô (tPA), trong khi một liều heparin bolus có thể điều trị hiệu quả các cục thuyên tắc nhỏ hơn. (Xem ‘Thuyên tắc huyết khối’ ở dưới.)
Ngừng tuần hoàn
Ngừng tuần hoàn thường xảy ra ngay sau khi tái tưới máu do tăng kali máu hoặc các biến chứng thuyên tắc huyết khối. Trong một số trường hợp, có thể phải tiến hành oxy hóa qua màng ngoài cơ thể kiểu tĩnh mạch-động mạch (VA ECMO). (Xem ‘Ngừng tuần hoàn’ ở dưới.)
Quản lý đau sau mổ
Chúng tôi thường sử dụng opioid toàn thân với kỹ thuật giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA). Một số trung tâm sử dụng các thuốc giảm đau không phải opioid như ketamine, clonidine, acetaminophen và các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) hoặc kỹ thuật gây tê vùng như phong bế mặt phẳng cơ ngang bụng dưới sườn (subcostal TAP block) để giảm nhu cầu sử dụng opioid. (Xem ‘Quản lý đau sau mổ’ ở dưới.)
Các biến chứng tiềm tàng sau mổ Chảy máu kéo dài
Rối loạn đông máu có thể kéo dài do rối loạn chức năng mảnh ghép sớm hoặc cầm máu phẫu thuật không đầy đủ. Xét nghiệm độ nhớt máu (viscoelastic testing) có thể được sử dụng để phân biệt giữa các nguyên nhân này (hình 1). Trong một số trường hợp, ổ bụng sẽ được đóng gói bằng gạc (packing) và khép vết mổ, sau đó dự kiến hoàn tất quy trình sau khoảng 24 giờ khi tình trạng rối loạn đông máu đã được điều chỉnh. (Xem ‘Chảy máu kéo dài’ ở dưới.)
Rối loạn chức năng gan ghép trì hoãn hoặc suy gan ghép tiến triển
Các biểu hiện bao gồm nồng độ lactate tăng, nhu cầu thuốc vận mạch tăng và tình trạng rối loạn đông máu trở nên tồi tệ hơn. Cần tìm kiếm các nguyên nhân có thể khắc phục được (ví dụ: biến chứng của miệng nối tĩnh mạch cửa hoặc động mạch gan, tình trạng cung lượng tim thấp dẫn đến giảm tưới máu động mạch gan). (Xem ‘Rối loạn chức năng gan ghép trì hoãn kéo dài’ ở dưới.)
