TÓM TẮT
- Quản lý máu của bệnh nhân
Quản lý máu của bệnh nhân (PBM) là một phương pháp tiếp cận hệ thống, dựa trên bằng chứng và lấy bệnh nhân làm trung tâm nhằm cải thiện kết cục lâm sàng bằng cách quản lý và bảo tồn lượng máu tự thân của bệnh nhân, đồng thời tăng cường an toàn cho bệnh nhân (bảng 1). (Xem ‘Mục tiêu của quản lý máu chu phẫu’ ở dưới.)
- Các chiến lược tiền phẫu
Khám tiền mê nhằm đánh giá các nguy cơ chảy máu và các can thiệp tiềm năng để giảm thiểu việc truyền máu. Việc khai thác bệnh sử tập trung vào các bệnh đồng mắc và tiền sử chảy máu. Cần xét nghiệm hemoglobin cơ bản cho những bệnh nhân phẫu thuật lớn có nguy cơ mất máu đáng kể (khả năng cần truyền máu >10% hoặc mất máu >500 mL), bệnh nhân trên 65 tuổi (ngoại trừ các thủ thuật nhỏ), hoặc khi nghi ngờ có tình trạng thiếu máu tiền phẫu (thuật toán 1). Các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung cho bệnh nhân nghi ngờ có rối loạn đông máu bao gồm thời gian prothrombin (PT) kèm chỉ số INR, thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT) và số lượng tiểu cầu. (Xem ‘Các chiến lược tiền phẫu’ ở dưới.)
- Thiếu máu
Tùy thuộc vào nguyên nhân, mức độ nghiêm trọng, tính cấp cứu của thủ thuật và lượng máu dự kiến mất, phẫu thuật có thể được trì hoãn nếu điều kiện cho phép để thực hiện các biện pháp điều trị thích hợp (thuật toán 1). (Xem ‘Điều trị thiếu máu và thiếu sắt’ ở dưới.)
- Sắt
Thiếu sắt (có hoặc không kèm thiếu máu) cần được điều trị bằng sắt, thông thường là từ hai đến bốn tuần trước phẫu thuật. Sắt đường tĩnh mạch (IV) là một lựa chọn nếu cần điều chỉnh nhanh chóng hơn hoặc nếu bệnh nhân không dung nạp tốt hoặc không đáp ứng với sắt đường uống. (Xem ‘Thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt’ ở dưới.)
- Erythropoietin
Việc chỉ định sử dụng erythropoietin (EPO) cần được cá thể hóa. Đối với thiếu máu do bệnh mạn tính/thiếu máu do viêm, chúng tôi thường chỉ định EPO tiền phẫu (kèm bổ sung sắt để tránh thiếu sắt chức năng) nếu nồng độ hemoglobin <12 g/dL trước các phẫu thuật không tim dự kiến mất máu >500 mL, hoặc nếu hemoglobin <13 g/dL trước phẫu thuật tim. (Xem ‘Sử dụng erythropoietin’ ở dưới.)
- Truyền máu
Đối với phẫu thuật cấp cứu hoặc khẩn cấp, có thể không đủ điều kiện để điều trị tất cả các tình trạng góp phần gây thiếu máu; trong một số trường hợp, có thể cần phải truyền máu. (Xem ‘Các quy trình phẫu thuật khẩn cấp và cấp cứu’ ở dưới.)
Cần đánh giá nguyên nhân gây thiếu máu (hoặc thiếu sắt). (Xem “Tiếp cận chẩn đoán thiếu máu ở người lớn” và “Xác định nguyên nhân thiếu sắt ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần ‘Đánh giá nguyên nhân’.)
- Giảm tiểu cầu hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu
Số lượng tiểu cầu an toàn cho hầu hết các loại phẫu thuật là >50.000/µL (>100.000/µL đối với phẫu thuật thần kinh hoặc phẫu thuật mắt). Đối với xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP), nếu số lượng tiểu cầu dưới ngưỡng an toàn, có thể nâng số lượng tiểu cầu bằng glucocorticoid hoặc globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG). Đối với các nguyên nhân giảm tiểu cầu khác hoặc nếu không đủ thời gian để điều trị nguyên nhân gốc rễ, có thể cần truyền tiểu cầu. (Xem ‘Quản lý giảm tiểu cầu hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu’ ở dưới và “Truyền tiểu cầu: Chỉ định, kê đơn và các rủi ro liên quan”.)
- Thuốc kháng huyết khối
Việc thảo luận tiền phẫu với phẫu thuật viên và bác sĩ điều trị chính sẽ quyết định hướng xử trí dựa trên sự cân bằng giữa nguy cơ chảy máu trong thủ thuật và nguy cơ huyết khối nếu ngừng hoặc đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông. (Xem ‘Quản lý các rối loạn cầm máu cụ thể’ ở dưới, mục ‘Quản lý các thuốc ảnh hưởng đến quá trình cầm máu’ ở dưới và “Quản lý chu phẫu ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông”.)
- Chỉ thị trước (Advance directives)
Cần thảo luận và ghi chép lại nguyện vọng của bệnh nhân cũng như sự chấp thuận của họ đối với việc truyền máu và/hoặc các phương thức bảo tồn máu. (Xem ‘Sự đồng thuận và chỉ thị trước’ ở dưới.)
- Các chiến lược trong phẫu thuật
Nên áp dụng ngưỡng truyền máu hạn chế ở những bệnh nhân ổn định. Các chiến lược trong phẫu thuật bao gồm tránh truyền lượng lớn dung dịch tinh thể, tránh hạ thân nhiệt và sử dụng điện phẫu hoặc các tác nhân cầm máu tại chỗ khi thích hợp. Các kỹ thuật bảo tồn máu như thu hồi máu trong phẫu thuật hoặc pha loãng máu chuẩn thể tích (ANH) có thể phù hợp trong một số trường hợp được lựa chọn. (Xem ‘Quản lý dịch’ ở dưới, mục ‘Duy trì thân nhiệt bình thường’ ở dưới và mục ‘Các kỹ thuật bảo tồn máu trong phẫu thuật’ ở dưới.)
Các thuốc kháng fibrin được sử dụng thường quy trong phẫu thuật tim có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB) và một số phẫu thuật không thuộc tim có nguy cơ mất máu đáng kể. (Xem ‘Các thuốc kháng fibrin’ ở dưới.)
Việc truyền máu và sử dụng các chế phẩm yếu tố đông máu trong phẫu thuật được thảo luận riêng. (Xem “Truyền máu và sử dụng các yếu tố đông máu trong phẫu thuật”.)
- Các chiến lược hậu phẫu
Cần theo dõi bệnh nhân để phát hiện tình trạng chảy máu kéo dài. Cần hạn chế tối đa việc lấy máu xét nghiệm. Tình trạng thiếu máu hậu phẫu không rõ nguyên nhân cần được đánh giá chẩn đoán. Việc điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân gốc rễ (thuật toán 2). Có thể cần bổ sung sắt đường tĩnh mạch hoặc đường uống để điều trị thiếu sắt. (Xem ‘Các chiến lược hậu phẫu’ ở dưới.)
