TÓM TẮT
Khám tiền mê
– Khám tiền mê tập trung vào việc đánh giá và giảm thiểu các nguy cơ về tim mạch, hô hấp, thận và lập kế hoạch giảm đau sau mổ. (Xem ‘Khám tiền mê’ ở dưới.)
Theo dõi
Một catheter động mạch được đặt để theo dõi liên tục huyết áp động mạch (BP), đánh giá các biến đổi theo nhịp thở của dạng sóng huyết áp động mạch (hình 1) và thực hiện lấy mẫu máu ngắt quãng. Ngoài ra, có thể đặt một ống dẫn sheath (ví dụ: Cordis) để truyền thuốc vận mạch, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và thiết lập đường truyền tĩnh mạch lỗ lớn để bù dịch và máu. (Xem ‘Các phương tiện theo dõi nội mạch’ ở dưới.)
Siêu âm tim qua thực quản (TEE) được sử dụng để tránh tình trạng thiếu dịch hoặc quá tải dịch, theo dõi rối loạn chức năng thất khu trú và toàn bộ (hình 2 và hình 3), đánh giá nguyên nhân hạ huyết áp, cũng như phát hiện thuyên tắc khí, thuyên tắc các hạt lạ hoặc bệnh lý động mạch chủ (ví dụ: bóc tách). (Xem ‘Siêu âm tim qua thực quản’ ở dưới.)
Kiểm soát gây mê
– Chúng tôi đề xuất kỹ thuật gây mê trong mổ kết hợp giữa gây mê toàn thân (GA) và gây tê ngoài màng cứng vùng ngực (TEA) thay vì chỉ sử dụng GA đơn thuần (Khuyến cáo 2C). Việc bổ sung gây tê ngoài màng cứng trong khi gây mê toàn thân giúp làm giảm đáp ứng với các kích thích đau liên quan đến các đường mổ thường rất lớn, đồng thời làm giảm liều thuốc gây mê và opioid trong mổ. (Xem ‘Kiểm soát gây mê’ ở dưới.)
Gây tê ngoài màng cứng
– Catheter ngoài màng cứng thường được đặt trước khi khởi mê. Để giảm thiểu nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng, thời điểm đặt và rút catheter ngoài màng cứng cần được phối hợp chặt chẽ với việc sử dụng các thuốc dự phòng chống đông và heparin dự kiến trong mổ. Việc sử dụng gây tê ngoài màng cứng trong mổ kết hợp với GA giúp làm giảm đáp ứng với các kích thích đau, cho phép giảm liều thuốc gây mê và opioid, đồng thời có thể tạo điều kiện cho việc rút nội khí quản sớm tại phòng mổ hoặc ngay sau khi rời phòng mổ. Sự kết hợp giữa thuốc tê cục bộ và opioid giúp đạt được sự cân bằng giữa hiệu quả giảm đau và các tác dụng phụ của từng loại thuốc. (Xem ‘Gây tê ngoài màng cứng’ ở dưới.)
Gây mê toàn thân
– Cần tránh tình trạng hạ huyết áp, tăng huyết áp hoặc nhịp tim nhanh trong và sau khi khởi mê GA để giảm thiểu nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim. Thuốc mê đường hô hấp dạng bay hơi (ví dụ: sevoflurane, isoflurane hoặc desflurane) thường được sử dụng làm thuốc chính để duy trì GA, mặc dù gây mê tĩnh mạch toàn bộ (TIVA) cũng là một lựa chọn thay thế chấp nhận được. (Xem ‘Gây mê toàn thân’ ở dưới.)
Kiểm soát dịch và máu
– Vì các phương tiện theo dõi xâm lấn là quy trình thường quy trong phẫu thuật động mạch chủ lớn (ví dụ: theo dõi áp lực động mạch và TEE) (xem ‘Theo dõi’ ở dưới), các thông số huyết động động học sẽ được sử dụng để hướng dẫn liệu pháp bù dịch mục tiêu. Các thông số này bao gồm sự thay đổi kích thước buồng thất trái (LV) trên TEE (phim 1) và biến đổi theo nhịp thở của dạng sóng áp lực động mạch trong khi thông khí áp lực dương (hình 1). Các thông số động học này thường cung cấp nhiều thông tin hơn so với các thông số tĩnh (như lượng nước tiểu hoặc CVP). (Xem ‘Liệu pháp bù dịch mục tiêu’ ở dưới.)
Thu hồi máu trong mổ được sử dụng để giảm thiểu nhu cầu truyền máu đồng loài trong các phẫu thuật động mạch chủ bụng hở, cũng giống như các phẫu thuật lớn khác có nguy cơ mất máu đáng kể. Vấn đề này được thảo luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Bảo tồn máu trong phẫu thuật: Thu hồi máu trong mổ”.)
Các ngưỡng hemoglobin tiêu chuẩn để truyền máu được áp dụng (7 đến 8 g/dL) trừ khi có bằng chứng của tình trạng đang chảy máu hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc các cơ quan khác, trong trường hợp đó chúng tôi sẽ truyền máu khi hemoglobin $\le 9 \text{ g/dL}$. Các quyết định này được thảo luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Truyền máu và sử dụng các yếu tố đông máu trong mổ”, phần ‘Hồng cầu’” và “Chỉ định và ngưỡng hemoglobin để truyền hồng cầu ở người lớn”, phần ‘Tổng quan về cách tiếp cận của chúng tôi’”.)
Kiểm soát huyết động
– Những thay đổi về huyết động thường đòi hỏi các biện pháp xử trí cụ thể trong quá trình kẹp động mạch chủ (AXC) (hình 4 và hình 5) và khi tháo kẹp (hình 6). Các thuốc vận mạch, thuốc tăng sức co bóp cơ tim và thuốc giãn mạch cần được chuẩn bị trước và sẵn sàng sử dụng ngay lập tức (bảng 5 và bảng 6). (Xem ‘Kiểm soát huyết động’ ở dưới.)
Kiểm soát thân nhiệt
– Duy trì thân nhiệt bình thường ($\ge 35,5^\circ\text{C}$) bằng các thiết bị làm ấm thân trên, thân dưới cùng tất cả các dịch truyền và máu. Tuy nhiên, thiết bị làm ấm bằng khí cưỡng bức ở thân dưới sẽ được tắt khi kẹp động mạch chủ để giảm thiểu nguy cơ tổn thương da hoặc cơ trong khi thân dưới đang bị giảm tưới máu. (Xem ‘Kiểm soát thân nhiệt’ ở dưới.)
Kiểm soát thông khí
– Như đã thảo luận ở phần riêng, chiến lược thông khí bảo vệ phổi được sử dụng (xem “Thông khí cơ học trong gây mê ở người lớn”, phần ‘Thông khí bảo vệ phổi trong gây mê’”). Sau khi tháo kẹp AXC, có thể thực hiện thông khí tăng cường để bù đắp tình trạng toan chuyển hóa thoáng qua. (Xem ‘Kiểm soát thông khí’ ở dưới.)
Kiểm soát đau sau mổ
– Chúng tôi khuyến cáo sử dụng TEA liên tục để kiểm soát đau sau mổ thay vì chỉ sử dụng liệu pháp giảm đau bằng opioid đường toàn thân (Khuyến cáo 1B). TEA sau mổ giúp giảm đau tối ưu cho các đường mổ rộng trong phẫu thuật động mạch chủ bụng hở, đồng thời làm giảm nguy cơ viêm phổi sau mổ, suy hô hấp và nhồi máu cơ tim. (Xem ‘Kiểm soát đau sau mổ’ ở dưới.)
Phẫu thuật động mạch chủ cấp cứu
– Một số khía cạnh trong kiểm soát gây mê được điều chỉnh đối với phẫu thuật động mạch chủ cấp cứu (xem ‘Phẫu thuật động mạch chủ cấp cứu’ ở dưới):
Chuẩn bị
– Cần ít nhất một trợ lý để chuẩn bị các thiết bị theo dõi, thuốc vận mạch, các thiết bị truyền máu thể tích lớn và các thiết bị làm ấm. (Xem ‘Chuẩn bị’ ở dưới.)
Kiểm soát tiền phẫu
– Hai catheter tĩnh mạch ngoại vi lỗ lớn được đặt ngay lập tức để dùng thuốc, bù dịch và máu. Các đường truyền tĩnh mạch trung tâm thường được đặt sau khi khởi mê. Một catheter động mạch sẽ được đặt sớm nhất có thể để theo dõi liên tục huyết áp (BP). (Xem ‘Các phương tiện theo dõi nội mạch’ ở dưới.)
Khởi mê
– Khởi mê trình tự nhanh thường là cần thiết (xem “Khởi mê và đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSII) trong gây mê”). Vì tình trạng tụt huyết áp nghiêm trọng có thể xảy ra trong khi khởi mê GA, etomidate hoặc ketamine thường được lựa chọn làm thuốc khởi mê chính nhờ đặc tính huyết động thuận lợi, và liều các thuốc hỗ trợ sẽ được giảm bớt hoặc tránh sử dụng. Hơn nữa, việc chuẩn bị da và trải săng phẫu thuật phải được hoàn tất trước khi dùng thuốc khởi mê. Việc kẹp AXC có thể được thực hiện ngay sau khi mở bụng; một chiến lược thay thế là sử dụng bóng nội mạch để làm tắc động mạch chủ và tăng huyết áp. (Xem ‘Khởi mê toàn thân’ ở dưới.)
Kiểm soát dịch và máu
– Tránh truyền dịch hoặc hồng cầu (RBC) ồ ạt cho đến sau khi kẹp AXC; sau đó, các chế phẩm máu được truyền theo tỷ lệ 1:1:1 giữa hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh (FFP) và tiểu cầu. (Xem ‘Kiểm soát dịch và máu’ ở dưới.)
Kiểm soát huyết động
– Dịch truyền và các thuốc vận mạch được dùng khi cần thiết để duy trì huyết áp bình thường với huyết áp tâm thu mục tiêu $> 100 \text{ mmHg}$. (Xem ‘Kiểm soát huyết động’ ở dưới.)
Kiểm soát hậu phẫu
– Hầu hết bệnh nhân vẫn được đặt nội khí quản và duy trì an thần với thông khí kiểm soát. Một phác đồ kiểm soát đau phù hợp cho bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch sẽ được áp dụng. (Xem “Kiểm soát đau ở bệnh nhân người lớn trong tình trạng nguy kịch”.)
