TÓM TẮT
Các chế độ thông khí
Các chế độ thông khí kiểm soát cơ bản trong gây mê bao gồm thông khí kiểm soát thể tích (VCV) và thông khí kiểm soát áp lực (PCV). Các máy gây mê thế hệ mới đã tích hợp chế độ kiểm soát áp lực với đảm bảo thể tích (PC-VG). (Xem ‘Các chế độ thông khí cơ học trong phẫu thuật’ ở dưới.)
Với VCV, thể tích khí lưu thông và tần số thở do lâm sàng viên thiết lập sẽ quyết định thông khí phút. Thể tích khí lưu thông về cơ bản được đảm bảo, nhưng yêu cầu áp lực hít vào cao hơn so với PCV đối với cùng một thể tích khí hít vào. (Xem ‘Thông khí kiểm soát thể tích’ ở dưới.)
Đối với PCV, lâm sàng viên thiết lập áp lực hít vào, thời gian hít vào và tần số thở. PCV có ưu điểm là duy trì áp lực đường thở đỉnh thấp hơn so với VCV đối với cùng một thể tích khí hít vào, tuy nhiên thể tích khí lưu thông và thông khí phút có thể thay đổi tùy theo sự thay đổi độ giãn nở phổi trong quá trình phẫu thuật (ví dụ: bơm hơi trong phẫu thuật nội soi, đặt dụng cụ banh vết mổ hoặc các gói gạc, thay đổi tư thế và mức độ giãn cơ). (Xem ‘Thông khí kiểm soát áp lực’ ở dưới.)
PCV-VG là chế độ thông khí kiểm soát được ưu tiên nếu có sẵn. Thể tích khí lưu thông thiết lập sẽ được cung cấp ở mức áp lực hít vào thấp nhất cần thiết, được điều chỉnh theo từng nhịp thở dựa trên sự thay đổi độ giãn nở phổi. PCV-VG đặc biệt hữu ích cho những bệnh nhân có sự thay đổi độ giãn nở phổi lặp đi lặp lại trong quá trình phẫu thuật (ví dụ: trong phẫu thuật nội soi ổ bụng hoặc nội soi lồng ngực). (Xem ‘Kiểm soát áp lực với đảm bảo thể tích’ ở dưới.)
Hỗ trợ thông khí tự nhiên
Hỗ trợ áp lực
Hỗ trợ áp lực có thể được sử dụng để hỗ trợ thông khí tự nhiên, thường được dùng khi đã đặt đường thở trên thanh quản hoặc để hỗ trợ thông khí trong giai đoạn tỉnh sau gây mê. Máy thở sẽ cung cấp một mức áp lực thiết lập cao hơn mức áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) để hỗ trợ nhịp thở do bệnh nhân tự khởi phát. (Xem ‘Hỗ trợ áp lực’ ở dưới.)
Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV)
SIMV cũng được sử dụng để hỗ trợ thông khí tự nhiên trong khi vẫn đảm bảo được thể tích khí lưu thông và tần số thở; chế độ này có thể kết hợp với kiểm soát thể tích hoặc kiểm soát áp lực, có kèm hoặc không kèm hỗ trợ áp lực. (Xem ‘Các chế độ thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ’ ở dưới.)
Oxy bổ sung
Oxy bổ sung thường được chỉ định trước, trong và sau khi gây mê. Việc cung cấp phân suất oxy hít vào (FiO2) cao có thể giúp ngăn ngừa tình trạng giảm bão hòa oxy trong quá trình kiểm soát đường thở và bù đắp cho tình trạng rối loạn trao đổi khí liên quan đến gây mê. Tuy nhiên, FiO2 cao có thể gây xẹp phổi do hấp thu. Việc sử dụng FiO2 cao với mục đích ngăn ngừa nhiễm trùng phẫu thuật vẫn còn gây tranh cãi. Nồng độ bão hòa oxy (SpO2) $\ge$ 95% với FiO2 < 60% thường được coi là phù hợp, tùy thuộc vào mức bão hòa oxy nền của bệnh nhân. (Xem ‘Phân suất oxy hít vào’ ở dưới.)
Mục tiêu nồng độ carbon dioxide cuối kỳ thở ra (ETCO2)
Mục tiêu thông khí trong phẫu thuật nên là duy trì ETCO2 ở mức xấp xỉ 40 mmHg, trừ khi có chỉ định thông khí tăng cường để điều trị. (Xem ‘Mục tiêu nồng độ carbon dioxide cuối kỳ thở ra’ ở dưới.)
Thông khí bảo vệ phổi
Mục tiêu chính của thông khí trong phẫu thuật là cung cấp chế độ thông khí không gây tổn thương, giúp mở phổi và duy trì tình trạng mở phổi sang cả giai đoạn hậu phẫu.
Chúng tôi khuyến nghị sử dụng thông khí bảo vệ phổi cho tất cả bệnh nhân cần thông khí cơ học trong quá trình gây mê (Khuyến cáo 2C). Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề xuất sử dụng thể tích khí lưu thông sinh lý (tức là 6 đến 8 mL/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng [IBW]), mức PEEP ban đầu là 5 cmH2O (10 cmH2O trong phẫu thuật nội soi ổ bụng), áp lực lái (DP) $\le$ 15 cmH2O, và áp lực bình ổn $\le$ 16 cmH2O trong suốt quá trình gây mê (thuật toán 1). Tuy nhiên, lợi ích của từng thành phần riêng lẻ trong các chiến lược thông khí bảo vệ phổi vẫn chưa được xác định đầy đủ. (Xem ‘Thông khí bảo vệ phổi trong gây mê’ ở dưới.)
Chúng tôi chỉ thực hiện các nghiệm pháp huy động phế nang khi có chỉ định ở các nhóm bệnh nhân cụ thể để cải thiện tình trạng oxy hóa (ví dụ: bệnh nhân béo phì, bệnh nhi, trong phẫu thuật mở ổ bụng, và trước, trong, sau khi bơm hơi trong phẫu thuật nội soi ổ bụng hoặc nội soi lồng ngực) và trong các tình huống cụ thể (ví dụ: sau khi ngắt máy thở để hút đờm). (Xem ‘Nghiệm pháp huy động phế nang’ ở dưới.)
