TÓM TẮT
Nguyên tắc chung
U tuyến ức là các khối u hiếm gặp phát sinh ở trung thất trước (hình 1). Các loại u tuyến ức phổ biến nhất là u tuyến ức (thymoma) và ung thư biểu mô tuyến ức (thymic carcinoma). (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Bệnh lý tại chỗ có thể cắt bỏ
Đối với bệnh nhân u tuyến ức hoặc ung thư biểu mô tuyến ức tại chỗ, cần thực hiện đánh giá đa chuyên khoa tại các trung tâm chuyên sâu có kinh nghiệm trong quản lý các khối u ác tính biểu mô tuyến ức, với sự tham gia của các chuyên khoa: ngoại khoa ung thư, nội khoa ung thư và xạ trị. (Xem ‘Bệnh lý tại chỗ’ ở dưới.)
Phẫu thuật
Đối với bệnh nhân u tuyến ức hoặc ung thư biểu mô tuyến ức tại chỗ có thể cắt bỏ, chúng tôi khuyến cáo phẫu thuật cắt tuyến ức và nạo vét hạch thay vì các phẫu thuật ít xâm lấn hơn hoặc điều trị ban đầu bằng liệu pháp toàn thân hoặc xạ trị (RT) (Khuyến cáo 2C). Phẫu thuật mang lại cho bệnh nhân cơ hội điều trị triệt căn tốt nhất. (Xem ‘Phẫu thuật’ ở dưới.)
Điều trị sau phẫu thuật đối với u tuyến ức
Đối với bệnh nhân u tuyến ức hoặc ung thư biểu mô tuyến ức tại chỗ được điều trị bằng phẫu thuật, phương pháp điều trị sau phẫu thuật sẽ dựa trên giai đoạn của khối u. (Xem ‘Xạ trị sau phẫu thuật’ ở dưới.)
Giai đoạn AJCC I
Đối với bệnh nhân u tuyến ức giai đoạn I theo AJCC (giai đoạn Masaoka I đến II) và có các đặc điểm nguy cơ tái phát cao trên giải phẫu bệnh sau mổ, chúng tôi khuyến cáo xạ trị (RT) sau phẫu thuật thay vì chỉ theo dõi (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, theo dõi cũng là một lựa chọn thay thế phù hợp do dữ liệu về xạ trị sau phẫu thuật ở nhóm đối tượng này còn hạn chế. Các đặc điểm nguy cơ tái phát cao được xác định là có sự xâm lấn vào mỡ trung thất hoặc màng phổi, và diện cắt phẫu thuật dương tính (dù là vi thể hay đại thể). Những bệnh nhân không có các đặc điểm nguy cơ cao có thể chỉ cần theo dõi và không cần xạ trị sau phẫu thuật. (Xem ‘U tuyến ức giai đoạn AJCC I’ ở dưới.)
Giai đoạn AJCC II đến IIIA
Đối với bệnh nhân u tuyến ức giai đoạn II đến IIIA theo AJCC (giai đoạn Masaoka III), chúng tôi khuyến cáo xạ trị (RT) sau phẫu thuật thay vì chỉ theo dõi (Khuyến cáo 2C). Ở những trường hợp diện cắt dương tính (phẫu thuật R1) hoặc còn bệnh tồn dư đại thể (phẫu thuật R2), có thể tiến hành xạ trị sau phẫu thuật kèm hoặc không kèm hóa trị, tùy thuộc vào thực hành tại cơ sở điều trị, giai đoạn khối u, tình trạng diện cắt (R1 so với R2), chỉ số trạng thái toàn thân và các bệnh đồng mắc của bệnh nhân. (Xem ‘U tuyến ức giai đoạn AJCC II đến IIIA’ ở dưới.)
Điều trị sau phẫu thuật đối với ung thư biểu mô tuyến ức
Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ức giai đoạn I đến IIIA theo AJCC (giai đoạn Masaoka I đến III) được phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn (R0), chúng tôi khuyến cáo xạ trị (RT) sau phẫu thuật thay vì chỉ theo dõi (Khuyến cáo 2C). Đối với bệnh nhân phẫu thuật R1 hoặc R2, chúng tôi khuyến cáo hóa xạ trị (CRT) sau phẫu thuật thay vì chỉ xạ trị đơn thuần (Khuyến cáo 2C), mặc dù bằng chứng cho phương pháp này còn hạn chế. (Xem ‘Ung thư biểu mô tuyến ức giai đoạn AJCC I đến IIIA’ ở dưới.)
Bệnh lý có tiềm năng cắt bỏ
Đối với bệnh nhân u tuyến ức hoặc ung thư biểu mô tuyến ức tại chỗ có tiềm năng cắt bỏ, chúng tôi khuyến cáo điều trị ban đầu bằng hóa trị tiền phẫu thay vì phẫu thuật hoặc xạ trị ngay từ đầu (Khuyến cáo 2C), vì phương pháp này mang lại cơ hội kéo dài thời gian sống còn toàn bộ (OS). Bệnh lý có tiềm năng cắt bỏ được định nghĩa là khối u xâm lấn vào tĩnh mạch vô danh, thần kinh hoành, tim hoặc các mạch máu lớn mà chưa thể cắt bỏ ngay nhưng có thể trở nên có khả năng cắt bỏ sau khi điều trị tiền phẫu để giảm gánh nặng khối u. (Xem ‘Bệnh lý có tiềm năng cắt bỏ’ ở dưới.)
U tuyến ức
Đối với bệnh nhân u tuyến ức có tiềm năng cắt bỏ, chúng tôi khuyến cáo phác đồ cyclophosphamide, doxorubicin và cisplatin (CAP) thay vì các phác đồ toàn thân khác (Khuyến cáo 2C), vì phác đồ này mang lại kết quả tốt nhất, bao gồm cả tỷ lệ đáp ứng khách quan (ORR), đối với u tuyến ức. Các lựa chọn thay thế phù hợp bao gồm carboplatin cộng paclitaxel và cisplatin cộng etoposide. (Xem ‘Lựa chọn điều trị’ và ‘Cyclophosphamide, doxorubicin và cisplatin’ ở dưới.)
Ung thư biểu mô tuyến ức
Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ức có tiềm năng cắt bỏ, chúng tôi khuyến cáo phác đồ carboplatin cộng paclitaxel thay vì các phác đồ toàn thân khác (Khuyến cáo 2C), vì phác đồ này mang lại ORR tốt nhất cho ung thư biểu mô tuyến ức và có khả năng dung nạp tốt hơn các phác đồ khác. Các lựa chọn thay thế phù hợp bao gồm CAP và cisplatin cộng etoposide. (Xem ‘Lựa chọn điều trị’ và ‘Carboplatin cộng paclitaxel’ ở dưới.)
Quản lý sau hóa trị toàn thân tiền phẫu
Bệnh nhân sau khi hoàn thành hóa trị toàn thân tiền phẫu cần được đánh giá để xem xét phẫu thuật. (Xem ‘Tiếp cận điều trị’ ở dưới.)
Bệnh lý không thể cắt bỏ
Đối với bệnh nhân u tuyến ức hoặc ung thư biểu mô tuyến ức tại chỗ không thể cắt bỏ, chúng tôi khuyến cáo hóa xạ trị (CRT) triệt căn thay vì chỉ xạ trị hoặc liệu pháp toàn thân (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Hóa xạ trị triệt căn’ ở dưới và “Quản lý ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III”, phần ‘Thực hiện xạ trị’.)
Liều lượng và lịch trình hóa xạ trị (CRT)
Đối với bệnh nhân đang được hóa xạ trị triệt căn, chúng tôi khuyến cáo sử dụng carboplatin liều hàng tuần (diện tích dưới đường cong [AUC] bằng 2) kết hợp với paclitaxel (45 mg/m2) đồng thời với xạ trị để tăng nhạy xạ, thay vì các phác đồ khác (Khuyến cáo 2C). Cisplatin cộng etoposide (PE) cũng là một lựa chọn thay thế chấp nhận được. (Xem ‘Liều lượng và lịch trình’ ở dưới, “Quản lý ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III”, phần ‘Thực hiện xạ trị’ và “Quản lý ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III”, phần ‘Thực hiện xạ trị’.)
U tuyến ức di căn
Điều trị ban đầu
Đối với bệnh nhân u tuyến ức tiến triển không thể cắt bỏ hoặc đã di căn, chúng tôi khuyến cáo điều trị ban đầu bằng CAP thay vì các phác đồ toàn thân khác (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Cyclophosphamide, doxorubicin và cisplatin’ ở dưới.) Các lựa chọn thay thế phù hợp bao gồm carboplatin cộng paclitaxel và cisplatin cộng etoposide. (Xem ‘Carboplatin cộng paclitaxel’ và ‘Cisplatin cộng etoposide’ ở dưới.)
Điều trị bước hai
Đối với bệnh nhân u tuyến ức di căn tiến triển trong khi điều trị bằng hóa trị dựa trên nền tảng platinum, chúng tôi đề xuất điều trị bước hai bằng các tác nhân chưa từng sử dụng trước đó. Các lựa chọn bao gồm gemcitabine có hoặc không kèm capecitabine, octreotide có hoặc không kèm prednisone đối với u tuyến ức có thụ thể somatostatin dương tính, và pemetrexed, cùng với các tác nhân khác. (Xem ‘Điều trị bước hai’ ở dưới.)
Không sử dụng liệu pháp miễn dịch cho u tuyến ức di căn
Chúng tôi không chỉ định liệu pháp miễn dịch cho bệnh nhân u tuyến ức di căn do tỷ lệ cao các biến cố bất lợi liên quan đến miễn dịch (irAEs) bao gồm nhược cơ, viêm cơ tim và viêm gan. (Xem ‘Các phác đồ ít ưu tiên hoặc không sử dụng’ ở dưới.)
Ung thư biểu mô tuyến ức di căn
Điều trị ban đầu
Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ức tiến triển không thể cắt bỏ hoặc đã di căn, chúng tôi khuyến cáo điều trị ban đầu bằng carboplatin cộng paclitaxel và ramucirumab thay vì các phác đồ toàn thân khác (Khuyến cáo 2C), vì phác đồ này mang lại ORR cao, thời gian sống còn toàn bộ (OS) bền vững và khả năng dung nạp tốt. (Xem ‘Carboplatin cộng paclitaxel và ramucirumab’ ở dưới.) Đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện sử dụng ramucirumab hoặc có di căn hệ thần kinh trung ương, các lựa chọn thay thế phù hợp bao gồm carboplatin cộng paclitaxel, CAP và cisplatin cộng etoposide. (Xem ‘Carboplatin cộng paclitaxel’, ‘Cisplatin cộng etoposide’ và ‘Cyclophosphamide, doxorubicin và cisplatin’ ở dưới.)
Điều trị bước hai
Pembrolizumab
Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ức di căn tiến triển sau hóa trị nền tảng platinum và không có tiền sử bệnh tự miễn, chúng tôi khuyến cáo điều trị bước hai bằng pembrolizumab đơn trị liệu thay vì các tác nhân toàn thân khác (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Pembrolizumab’ ở dưới.)
Các tác nhân kháng tăng sinh mạch
Đối với những bệnh nhân tiến triển sau hóa trị nền tảng platinum và tiến triển sau (hoặc không đủ điều kiện sử dụng) liệu pháp miễn dịch, các lựa chọn bao gồm sunitinib hoặc lenvatinib. (Xem ‘Các tác nhân kháng tăng sinh mạch’ ở dưới.)
Điều trị các bước sau
Các lựa chọn cho điều trị các bước sau, nếu chưa từng sử dụng, bao gồm gemcitabine có hoặc không kèm capecitabine, avelumab cộng axitinib (nếu chưa dùng liệu pháp miễn dịch trước đó), etoposide, ifosfamide, pemetrexed, fluorouracil (FU) cộng leucovorin, và paclitaxel.
