Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên: Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu ban đầu

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Liệu pháp kháng tiểu cầu khởi đầu

Đối với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (NSTEACS), chúng tôi khuyến cáo điều trị phối hợp aspirin và thuốc ức chế P2Y12 (ví dụ: ticagrelor, prasugrel) thay vì chỉ dùng aspirin đơn trị liệu (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Liệu pháp khởi đầu (liệu pháp kháng tiểu cầu kép)’ ở dưới.)

Liều aspirin được chỉ định là liều khởi đầu 325 mg, sau đó duy trì 81 đến 100 mg mỗi ngày. (Xem ‘Aspirin’ ở dưới.)

Thời điểm điều trị và lựa chọn thuốc ức chế P2Y12 (sơ đồ 2) sẽ phụ thuộc vào chiến lược quản lý NSTEACS được áp dụng (sơ đồ 1):

Chiến lược can thiệp – Đối với bệnh nhân được quản lý theo chiến lược can thiệp, thời điểm và lựa chọn thuốc như sau:

  • Thời điểm điều trị – Với bệnh nhân NSTEACS sẽ thực hiện chiến lược can thiệp (sơ đồ 1), chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc ức chế P2Y12 sau khi chụp động mạch vành và trước khi can thiệp động mạch vành qua da (PCI) thay vì dùng trước khi chụp động mạch vành (sơ đồ 2) (Khuyến cáo 2C). Đối với những bệnh nhân có khả năng bị trì hoãn chụp động mạch vành ít nhất 24 giờ kể từ thời điểm chẩn đoán, việc bắt đầu liệu pháp ức chế P2Y12 ngay tại thời điểm chẩn đoán NSTEACS là hợp lý. (Xem ‘Thời điểm điều trị’ ở dưới.)
  • Trong trường hợp bệnh nhân đã chụp động mạch vành nhưng không thực hiện PCI, hướng tiếp cận kháng tiểu cầu sẽ tùy thuộc vào bước xử trí tiếp theo (sơ đồ 2). Bệnh nhân điều trị nội khoa nên nhận liệu pháp kháng tiểu cầu tương tự như chiến lược không can thiệp, trong khi bệnh nhân sẽ phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) thường được áp dụng liệu pháp kháng tiểu cầu cá thể hóa tùy theo thời điểm phẫu thuật. (Xem ‘Chiến lược không can thiệp’ và ‘Liệu pháp trước phẫu thuật CABG’ ở dưới.)
  • Lựa chọn thuốc – Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào thời điểm điều trị. Với bệnh nhân theo chiến lược can thiệp có sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT; aspirin cộng với thuốc ức chế P2Y12) sau khi chụp động mạch vành và trước PCI, chúng tôi khuyến cáo dùng prasugrel hoặc ticagrelor hơn là clopidogrel (sơ đồ 2) (Khuyến cáo 1B).
  • Với bệnh nhân sẽ nhận DAPT trước khi chụp động mạch vành theo kế hoạch, chúng tôi khuyến cáo dùng ticagrelor hơn là clopidogrel (sơ đồ 2) (Khuyến cáo 1B). Prasugrel thường không được dùng để điều trị tiền phối hợp do nguy cơ gây chảy máu cao hơn. (Xem ‘Lựa chọn thuốc’ ở dưới.)

Liều dùng cụ thể của các thuốc này được thảo luận chi tiết trong từng phần. (Xem ‘Sử dụng các thuốc cụ thể’ ở dưới.)

Chiến lược không can thiệp – Đối với bệnh nhân được quản lý theo chiến lược không can thiệp và dùng DAPT, chúng tôi đề nghị dùng ticagrelor hơn là clopidogrel (sơ đồ 2) (Khuyến cáo 1B). Với bệnh nhân không thể dùng ticagrelor, clopidogrel là một lựa chọn hợp lý. Prasugrel thường không được sử dụng trong quản lý không can thiệp do tỷ lệ chảy máu cao hơn. Liệu pháp DAPT nên được bắt đầu ngay khi có quyết định theo đuổi chiến lược không can thiệp. (Xem ‘Chiến lược không can thiệp’ ở dưới.)

Phác đồ liều dùng của các thuốc này được thảo luận chi tiết trong từng phần. (Xem ‘Sử dụng các thuốc cụ thể’ ở dưới.)

Các tình huống đặc biệt

  • Bệnh nhân cao tuổi và trọng lượng cơ thể thấp – Hầu hết bệnh nhân ≥75 tuổi và những người có trọng lượng cơ thể ≥60 kg có thể điều trị theo phác đồ và liều kháng tiểu cầu thông thường (ví dụ: aspirin cộng thuốc ức chế P2Y12). Tuy nhiên, với bệnh nhân ≥75 tuổi hoặc nặng dưới 60 kg khi điều trị bằng prasugrel, chúng tôi sử dụng liều duy trì thấp hơn (ví dụ: 5 mg thay vì 10 mg mỗi ngày). (Xem ‘Prasugrel’ ở dưới.)
  • Bệnh lý mạch máu não – Nên tránh sử dụng prasugrel ở bệnh nhân có bệnh lý mạch máu não. (Xem ‘Bệnh lý mạch máu não’ ở dưới.)
  • Bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông đường uống – Trong giai đoạn điều trị cấp tính NSTEACS ở những bệnh nhân có nhu cầu kháng đông dài hạn (ví dụ: thay van cơ học), hướng tiếp cận bao gồm DAPT tùy theo chiến lược quản lý được chọn. (Xem ‘Chiến lược can thiệp’ và ‘Chiến lược không can thiệp’ ở dưới.)
  • Sau khi kết thúc giai đoạn điều trị cấp (ví dụ: sau đặt stent, kết quả test gắng sức bình thường, xuất viện), cần quyết định cường độ liệu pháp chống huyết khối. Hướng tiếp cận điều trị dài hạn phối hợp kháng đông đường uống với một thuốc ức chế P2Y12 (có hoặc không có aspirin) được thảo luận riêng biệt. (Xem “Bệnh nhân bệnh động mạch vành cần phối hợp liệu pháp kháng đông và kháng tiểu cầu”, phần ‘Tiếp cận của chúng tôi’ và “Hội chứng mạch vành cấp: Kháng đông đường uống ở bệnh nhân điều trị nội khoa”, phần ‘Rivaroxaban’.)
  • Liệu pháp trước phẫu thuật CABG – Các thuốc ức chế P2Y12 nên được ngừng trước khi phẫu thuật CABG để giảm nguy cơ chảy máu trong mổ. Với bệnh nhân dùng prasugrel, chúng tôi ngừng thuốc ít nhất 7 ngày trước phẫu thuật. Với bệnh nhân dùng ticagrelor hoặc clopidogrel, ngừng thuốc ít nhất 5 ngày trước phẫu thuật.
  • Đối với bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế glycoprotein (GP) IIb/IIIa, thuốc nên được ngừng ít nhất 2 đến 4 giờ trước phẫu thuật. (Xem ‘Liệu pháp trước phẫu thuật CABG’ ở dưới.)
  • Kịch bản nguy cơ cao – Chúng tôi tránh sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa trước khi chụp động mạch vành hoặc PCI. Các tình huống mà thuốc ức chế GP IIb/IIIa có thể mang lại lợi ích bao gồm: bằng chứng thiếu máu cục bộ kéo dài mặc dù đã dùng DAPT, phát hiện nguy cơ cao khi chụp động mạch vành (ví dụ: có huyết khối), hoặc các biến chứng trong can thiệp mạch vành. (Xem ‘Kịch bản nguy cơ cao’ ở dưới.)
  • Không thể dùng thuốc ức chế P2Y12 trước PCI – Trong trường hợp hiếm gặp khi bệnh nhân NSTEACS không thể được điều trị tiền phối hợp đầy đủ với thuốc ức chế P2Y12 trước PCI, cangrelor là một lựa chọn điều trị trước hoặc sau PCI. (Xem ‘Không có sẵn thuốc ức chế P2Y12 đường uống trước PCI’ ở dưới.)

Các khía cạnh khác của liệu pháp kháng tiểu cầu

GIỚI THIỆU

Ở bệnh nhân hội chứng vành cấp (ACS), liệu pháp kháng tiểu cầu giúp ức chế quá trình huyết khối do tiểu cầu trung gian, từ đó làm giảm nguy cơ tử vong lâm sàng và tái phát nhồi máu cơ tim (MI).

Nội dung này tập trung vào việc sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu cho bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên (NSTE-ACS) dựa trên chiến lược điều trị được lựa chọn (ví dụ: chiến lược can thiệp hoặc chiến lược không can thiệp) (Sơ đồ 1), đồng thời hướng dẫn tiếp cận ban đầu (Sơ đồ 2) về loại thuốc và thời điểm khởi trị kháng tiểu cầu ở những bệnh nhân này.

Các chủ đề liên quan khác bao gồm:

LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM

Điều trị ban đầu (Liệu pháp kháng tiểu cầu kép)

Đối với bệnh nhân NSTE-ACS, chúng tôi khuyến cáo điều trị phối hợp aspirin và một thuốc ức chế P2Y12 (ví dụ: ticagrelor, prasugrel) thay vì chỉ dùng aspirin đơn trị liệu. Aspirin nên được dùng sớm (ví dụ: trong vòng 10 phút kể từ khi nhập viện) cho những bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp. (Xem ‘Aspirin’ bên dưới.)

Thời điểm dùng thuốc ức chế P2Y12 và việc lựa chọn thuốc cụ thể tùy thuộc vào chiến lược điều trị NSTE-ACS đã chọn (Sơ đồ 1 và Sơ đồ 2). (Xem ‘Chiến lược can thiệp’ và ‘Chiến lược không can thiệp’ bên dưới.)

Cách tiếp cận này nhất quán với các hướng dẫn của Bắc Mỹ và Châu Âu 1,2.

Aspirin giúp giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Hiệu quả của aspirin trên bệnh nhân ACS đã được khẳng định trong thử nghiệm ISIS-2, trong đó điều trị bằng aspirin làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch sau 5 tuần so với nhóm giả dược (9,4% so với 12%; p < 0,00001) 3. Nguy cơ xuất huyết giữa hai nhóm là tương đương (0,4%).

So với aspirin đơn trị liệu, phối hợp aspirin với một thuốc ức chế P2Y12 giúp giảm nguy cơ tái phát nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân NSTE-ACS, bất kể có can thiệp động mạch vành qua da (PCI) hay không. Trong thử nghiệm CURE, 12.562 bệnh nhân nhập viện trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát NSTE-ACS được phân ngẫu nhiên để nhận aspirin đơn trị (75 đến 325 mg/ngày) hoặc phối hợp aspirin và clopidogrel (liều nạp 300 mg ngay lập tức, sau đó duy trì 75 mg/ngày) 4. Đa số bệnh nhân có các đặc điểm của nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI; ví dụ: thay đổi ST, tăng men tim). Hơn 60% bệnh nhân tham gia không được tái tưới máu.

Tại thời điểm theo dõi trung bình 9 tháng, nhóm phối hợp aspirin và clopidogrel có tỷ lệ nhồi máu cơ tim thấp hơn (5,2% so với 6,7%; nguy cơ tương đối [RR] 0,77, khoảng tin cậy [CI] 95% 0,67-0,89) và tỷ lệ tử vong do tim mạch tương đương (5,1% so với 5,5%; RR 0,93, CI 95% 0,79-1,08) so với nhóm chỉ dùng aspirin. Hiệu quả của clopidogrel là tương tự bất kể trạng thái tái tưới máu và nhất quán trên mọi mức độ nguy cơ được tính theo thang điểm TIMI (máy tính 1) 5,6.

Chiến lược can thiệp

Đối với quản lý bệnh nhân áp dụng chiến lược can thiệp, thời điểm và lựa chọn liệu pháp kháng tiểu cầu như sau (Sơ đồ 2):

Thời điểm điều trị

Đối với bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên (NSTE-ACS) dự kiến thực hiện chiến lược can thiệp (sơ đồ 1), chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng thuốc ức chế P2Y12 sau khi chụp động mạch vành và trước khi can thiệp mạch vành qua da (PCI), thay vì dùng trước khi chụp động mạch vành. Đối với những bệnh nhân có khả năng trì hoãn chụp động mạch vành ít nhất 24 giờ kể từ thời điểm chẩn đoán, việc bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế P2Y12 ngay lúc chẩn đoán là hợp lý.

Ở những bệnh nhân được chụp động mạch vành nhưng không can thiệp PCI, hướng tiếp cận điều trị chống kết tập tiểu cầu sẽ tùy thuộc vào các bước xử trí tiếp theo. Bệnh nhân điều trị nội khoa nên được dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu tương tự như nhóm áp dụng chiến lược không can thiệp; trong khi đó, bệnh nhân dự kiến phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành (CABG) thường được cá thể hóa điều trị chống kết tập tiểu cầu tùy theo thời điểm phẫu thuật. Cách tiếp cận cho các nhóm bệnh nhân này được thảo luận chi tiết ở phần khác trong chủ đề này (Xem thêm ‘Chiến lược không can thiệp’ và ‘Điều trị trước phẫu thuật CABG’ bên dưới).

Các hướng tiếp cận này nhất quán với các khuyến cáo của Bắc Mỹ và Châu Âu 1,2.

Các bằng chứng cho thấy việc dùng thuốc ức chế P2Y12 trước khi chụp động mạch vành không mang lại lợi thế rõ rệt về tỷ lệ tử vong hay tái phát nhồi máu cơ tim (MI), đồng thời có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng. Thêm vào đó, theo kinh nghiệm lâm sàng, việc điều trị dự phòng bằng P2Y12 trước khi biết chính xác giải phẫu động mạch vành có thể làm trì hoãn phẫu thuật ở những bệnh nhân có chỉ định CABG — vốn là phương pháp tái tưới máu cho khoảng 2% đến 6% bệnh nhân NSTE-ACS 7-11. Các bằng chứng về thời điểm điều trị bao gồm:

  • Trong một phân tích gộp trên 13.226 bệnh nhân NSTE-ACS, tỷ lệ tử vong (<1% ở cả hai nhóm; odds ratio [OR] 0,79; 95% CI 0,49-1,3) và tỷ lệ tái phát MI (4,4% so với 4,7%; OR 0,9; 95% CI 0,68-1,2) tương đương giữa nhóm có và không điều trị dự phòng bằng thuốc ức chế P2Y12, tuy nhiên tỷ lệ xuất huyết nặng cao hơn ở nhóm điều trị dự phòng (5% so với 3%; OR 1,5; 95% CI 1,2-2,0) 7.
  • Thử nghiệm DUBIUS phân ngẫu nhiên 1.449 bệnh nhân NSTE-ACS thực hiện chiến lược can thiệp vào nhóm dùng ticagrelor hoặc không dùng thuốc ức chế P2Y12 trước khi chụp động mạch vành 11. Thời gian trung vị đến khi chụp động mạch vành là 23,3 giờ. Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá chính (composite endpoint) tương đương giữa hai nhóm. Thử nghiệm này đã dừng sớm do không đạt được hiệu quả kỳ vọng (futility).
  • Trong thử nghiệm ACCOAST, 4.033 bệnh nhân NSTEMI dự kiến can thiệp trong vòng 2 đến 48 giờ được phân ngẫu nhiên vào nhóm dùng prasugrel 30 mg trước khi chụp động mạch vành hoặc nhóm dùng giả dược 10. Sau 7 ngày, tỷ lệ đạt tiêu chí hiệu quả chính tương đương giữa hai nhóm (10,0% so với 9,9%). Tuy nhiên, tỷ lệ xuất huyết cao hơn ở nhóm điều trị dự phòng bằng prasugrel (2,6% so với 1,4%; hazard ratio [HR] 1,90; 95% CI 1,19-3,02). Kết quả tương tự ở phân nhóm bệnh nhân thực hiện PCI, với thời gian trung bình đến khi PCI là 4,4 giờ sau khi dùng thuốc nghiên cứu 8.

Lựa chọn thuốc

Việc lựa chọn thuốc tùy thuộc vào thời điểm khởi trị:

Liệu pháp ức chế P2Y12 trước can thiệp mạch vành qua da (PCI)

Đối với những bệnh nhân được chỉ định chiến lược can thiệp, bao gồm điều trị kháng tiểu cầu kép (DAPT; aspirin kết hợp với một thuốc ức chế P2Y12) sau khi chụp động mạch vành và trước khi thực hiện PCI, chúng tôi khuyến cáo sử dụng prasugrel hoặc ticagrelor thay vì clopidogrel.

Tiếp cận này phù hợp với hướng dẫn của Châu Âu, trong khi hướng dẫn của Bắc Mỹ chưa đưa ra khuyến cáo rõ ràng về việc ưu tiên ticagrelor hoặc prasugrel hơn clopidogrel 1,2.

Các bằng chứng cho thấy ticagrelor giúp giảm nguy cơ tử vong và nhồi máu cơ tim (MI) tái phát so với clopidogrel; trong khi prasugrel chỉ làm giảm nguy cơ MI tái phát so với clopidogrel. Hiệu quả tương đối giữa prasugrel và ticagrelor vẫn chưa được xác định rõ ràng; nghiên cứu duy nhất so sánh trực tiếp hai thuốc này đã sử dụng chúng tại những thời điểm khác nhau trong quá trình điều trị (ví dụ: ticagrelor dùng trước khi chụp động mạch vành, còn prasugrel dùng sau khi chụp).

  • Trong thử nghiệm ISAR-REACT 5, 4.018 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (ACS) (59% là NSTE-ACS) được điều trị can thiệp đã được phân ngẫu nhiên vào nhóm điều trị tiền chuẩn bị với ticagrelor hoặc nhóm điều trị sau chụp động mạch vành với prasugrel 12,13. Tỷ lệ MI ở nhóm tiền chuẩn bị với ticagrelor cao hơn so với nhóm điều trị sau chụp với prasugrel (4,8% so với 3%; HR 1,63, 95% CI 1,2-2,3), trong khi tỷ lệ tử vong không có sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm (4,5% so với 3,7%, HR 1,23, 95% CI 0,9-1,7).
  • Thử nghiệm TRITON-TIMI 38 đã so sánh prasugrel với clopidogrel trên 13.608 bệnh nhân ACS có nguy cơ trung bình đến cao được thực hiện PCI, bao gồm 10.074 bệnh nhân NSTE-ACS 14. Trong đa số các trường hợp, cả clopidogrel và prasugrel đều được dùng sau khi chụp động mạch vành nhưng trước khi PCI. Sau 15 tháng theo dõi, tỷ lệ MI không gây tử vong ở nhóm prasugrel thấp hơn so với nhóm clopidogrel (7,3% so với 9,5%; HR 0,76, 95% CI 0,67-0,85), trong khi tỷ lệ tử vong là tương đương (2,1% so với 2,4%). Một phân tích thăm dò cho thấy những bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua được điều trị bằng prasugrel có tỷ lệ tổn thương thuần (tử vong, MI tái phát, đột quỵ hoặc xuất huyết nặng) cao hơn so với những bệnh nhân điều trị bằng clopidogrel (HR 1,5, 95% CI 1,02-2,3).
  • Trong thử nghiệm PLATO, 18.624 bệnh nhân ACS (43% trong số đó là NSTEMI) được phân ngẫu nhiên dùng ticagrelor hoặc clopidogrel 15. Khoảng 46% bệnh nhân ở cả hai nhóm đã dùng clopidogrel trước khi phân nhóm ngẫu nhiên, và thời gian trung vị từ liều thuốc nghiên cứu đầu tiên đến khi PCI là khoảng 4 giờ (khoảng tứ phân vị [xấp xỉ] 0,5 đến 50 giờ). Cuối cùng, bệnh nhân được điều trị bằng PCI (64%), phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) (10%) hoặc chỉ điều trị nội khoa. Tại thời điểm 12 tháng, tỷ lệ tử vong (4% so với 5,1%; HR 0,79, 95% CI 0,75-0,91) và MI tái phát (5,8% so với 6,9%; HR 0,84, 95% CI 0,75-0,95) ở nhóm ticagrelor thấp hơn so với nhóm clopidogrel.

Liệu pháp ức chế P2Y12 trước khi chụp động mạch vành

Đối với những bệnh nhân sẽ dùng DAPT trước khi chụp động mạch vành theo kế hoạch, chúng tôi khuyến cáo dùng ticagrelor thay vì clopidogrel. Prasugrel thường không được sử dụng để điều trị tiền chuẩn bị do tỷ lệ xuất huyết cao hơn.

Các dữ liệu gián tiếp cho thấy ticagrelor có hiệu quả cao hơn clopidogrel, trong khi nhóm dùng prasugrel có tỷ lệ xuất huyết cao hơn nhóm dùng clopidogrel 8,15. Cụ thể:

  • Trong thử nghiệm PLATO, tỷ lệ tử vong và MI tái phát ở những bệnh nhân dùng ticagrelor thấp hơn so với nhóm dùng clopidogrel 15.
  • Trong thử nghiệm ACCOAST, việc điều trị tiền chuẩn bị với prasugrel và clopidogrel có tỷ lệ tử vong và MI tái phát tương đương, nhưng nhóm dùng prasugrel có tỷ lệ xuất huyết cao hơn 8.

Chiến lược điều trị không xâm lấn

Đối với những bệnh nhân được quản lý theo chiến lược không xâm lấn kết hợp với liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT), chúng tôi khuyến cáo sử dụng ticagrelor thay vì clopidogrel (sơ đồ 2). Trong trường hợp bệnh nhân không thể dùng ticagrelor, clopidogrel là một lựa chọn hợp lý. Prasugrel thường không được sử dụng trong chiến lược điều trị không xâm lấn do tỷ lệ chảy máu cao hơn. Liệu pháp DAPT nên được bắt đầu ngay sau khi có quyết định theo đuổi chiến lược không xâm lấn.

Cách tiếp cận này nhất quán với các hướng dẫn của Bắc Mỹ và Châu Âu 1,2.

Ở bệnh nhân điều trị theo chiến lược không xâm lấn, DAPT với ticagrelor có khả năng làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim (NMCT) tái phát so với các thuốc ức chế P2Y12 khác. Khi so sánh với clopidogrel, những bệnh nhân điều trị bằng prasugrel có tỷ lệ tử vong hoặc NMCT tái phát tương đương nhưng tỷ lệ chảy máu cao hơn:

  • Trong thử nghiệm PLATO, tỷ lệ tử vong (4,5% so với 5,9%; HR 0,78, 95% CI 0,69-0,89) và NMCT (5,8% so với 6,9%; HR 0,84, 95% CI 0,75-0,95) ở nhóm dùng ticagrelor thấp hơn so với clopidogrel 15. Lợi ích của ticagrelor là tương đương giữa nhóm bệnh nhân không can thiệp mạch vành qua da (chiến lược không xâm lấn) so với nhóm có can thiệp PCI (tức là so sánh giữa chiến lược xâm lấn và không xâm lấn) 16.
  • Thử nghiệm TRILOGY ACS đã so sánh trực tiếp prasugrel với clopidogrel trên 9326 bệnh nhân NSTE-ACS không thực hiện PCI 17. Prasugrel được dùng với liều nạp 30 mg và liều duy trì 10 mg/ngày cho bệnh nhân dưới 75 tuổi, hoặc 5 mg/ngày cho bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên hoặc có cân nặng dưới 60 kg. Tỷ lệ tử vong do tim mạch và NMCT là tương đương ở cả hai nhóm. Tuy nhiên, tỷ lệ chảy máu nghiêm trọng ở bệnh nhân dùng prasugrel cao hơn (2,4% so với 1,8%; HR 1,3, 95% CI 1,0-1,7).

CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

Bệnh nhân cao tuổi và cân nặng thấp

Hầu hết bệnh nhân ≥75 tuổi và những người có cân nặng ≥60 kg có thể được điều trị theo phác đồ và liều kháng kết tập tiểu cầu thông thường (ví dụ: aspirin kết hợp với một thuốc ức chế P2Y12). Tuy nhiên, đối với bệnh nhân ≥75 tuổi hoặc cân nặng dưới 60 kg khi điều trị bằng prasugrel, chúng tôi sử dụng liều duy trì thấp hơn (ví dụ: 5 mg thay vì 10 mg/ngày). (Xem ‘Prasugrel’ bên dưới.)

Nhìn chung, tuổi cao thường đi kèm với nguy cơ chảy máu và biến cố thiếu máu cục bộ tái phát cao hơn. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng chưa chỉ ra sự khác biệt rõ rệt giữa các hoạt chất hoặc phương pháp tối ưu để chỉnh liều thuốc ức chế P2Y12 ở người cao tuổi. Do nồng độ chất chuyển hóa hoạt tính của prasugrel cao hơn ở người cao tuổi và người có cân nặng thấp, các bệnh nhân trong thử nghiệm TRILOGY đã được điều trị với liều prasugrel thấp hơn 18. Với việc giảm liều này, bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân cân nặng thấp có tỷ lệ tử vong, NMCT và biến cố chảy máu tương đương với những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng clopidogrel 17,19.

Trong thử nghiệm POPular AGE, 1002 bệnh nhân NSTE-ACS ≥70 tuổi được phân ngẫu nhiên điều trị bằng clopidogrel hoặc ticagrelor trong một năm 20. Một số ít bệnh nhân (5% nhóm ticagrelor) được chỉ định dùng prasugrel. Khoảng 65% bệnh nhân được tái thông mạch vành. Tỷ lệ tử vong (7%) và NMCT tái phát (8%) tương đương giữa nhóm clopidogrel và ticagrelor, trong khi tỷ lệ chảy máu nhẹ và nghiêm trọng có xu hướng thấp hơn ở nhóm dùng clopidogrel.

Bệnh lý mạch máu não

Đối với bệnh nhân có bệnh lý mạch máu não, nên tránh sử dụng prasugrel dựa trên phân tích thăm dò từ thử nghiệm TRITON-TIMI 38, nội dung này đã được mô tả ở phần khác của chủ đề 14. (Xem ‘Lựa chọn thuốc’ ở trên.)

Bệnh nhân đang điều trị thuốc kháng đông đường uống

Trong giai đoạn điều trị cấp cứu hội chứng mạch vành cấp (ACS) ở những bệnh nhân có chỉ định kháng đông dài hạn (ví dụ: thay van tim cơ học, rung nhĩ), tiếp cận ban đầu đối với liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu bao gồm liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) tùy theo chiến lược điều trị được lựa chọn. (Xem thêm ‘Chiến lược xâm lấn’ và ‘Chiến lược không xâm lấn’ ở trên.)

Sau khi kết thúc giai đoạn điều trị cấp cứu (ví dụ: sau đặt stent, kết quả nghiệm pháp gắng sức bình thường), cần đưa ra quyết định về cường độ liệu pháp kháng huyết khối. Cách tiếp cận điều trị dài hạn phối hợp thuốc kháng đông đường uống với thuốc ức chế P2Y12 (có hoặc không kèm aspirin) được thảo luận trong một phần riêng. (Xem thêm “Bệnh nhân bệnh động mạch vành cần phối hợp liệu pháp kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu”, phần ‘Tiếp cận của chúng tôi’ và “Hội chứng mạch vành cấp: Kháng đông đường uống ở bệnh nhân điều trị nội khoa”, phần ‘Rivaroxaban’.)

Điều trị trước phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG)

Nên ngưng sử dụng các thuốc ức chế P2Y12 đường uống trước phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) để giảm nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật. Thời điểm ngưng thuốc cụ thể như sau:

  • Với prasugrel: ngưng thuốc ít nhất 7 ngày trước phẫu thuật.
  • Với ticagrelor hoặc clopidogrel: ngưng thuốc ít nhất 5 ngày trước phẫu thuật.

Đối với bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế glycoprotein (GP) IIb/IIIa, nên ngưng thuốc ít nhất 2 đến 4 giờ trước phẫu thuật 21.

Việc sử dụng thuốc ức chế P2Y12 trước phẫu thuật có liên quan đến tình trạng chảy máu nghiêm trọng hơn, và chưa có bằng chứng rõ ràng cho thấy việc duy trì thuốc ức chế P2Y12 trước CABG giúp giảm các biến cố quan trọng:

  • Một đánh giá hệ thống và phân tích gộp năm 2011 trên hơn 10 nghiên cứu không đồng nhất bao gồm các bệnh nhân ACS phẫu thuật CABG có hoặc không dùng clopidogrel 22. Ở những bệnh nhân dùng clopidogrel trong vòng 5 ngày trước CABG, tỷ lệ tử vong, đột quỵ và tỷ lệ kết hợp (tử vong, đột quỵ và nhồi máu cơ tim) tăng nhưng không có ý nghĩa thống kê (lần lượt với tỷ số chênh [OR] là 1,44, 95% CI 0,97-2,13; 1,23, 95% CI 0,66-2,29; và 1,10, 95% CI 0,87-1,41).
  • Trong thử nghiệm CURE với 2072 bệnh nhân phẫu thuật CABG, nguy cơ chảy máu nặng (theo định nghĩa của CURE) trong vòng 7 ngày sau CABG tăng nhưng không có ý nghĩa thống kê ở những bệnh nhân dùng clopidogrel trong vòng 5 ngày trước phẫu thuật (9,6% so với 6,3% ở nhóm giả dược), nhưng không tăng ở những bệnh nhân đã ngưng clopidogrel ≥ 5 ngày trước phẫu thuật (4,4% so với 5,3%) 23.

Trong một phân tích dưới nhóm khác của thử nghiệm CURE, bệnh nhân ACS dùng clopidogrel có tỷ lệ biến cố bất lợi thấp hơn so với những người không dùng. Kết quả này cũng được hỗ trợ bởi nhiều nghiên cứu quan sát 24-28. (Xem thêm “Biến chứng sớm không do tim sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành”, phần ‘Chảy máu’.)

Các tình huống nguy cơ cao

Vai trò của liệu pháp kháng tiểu cầu bổ sung (ví dụ: thuốc ức chế GP IIb/IIIa) ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (NSTEACS) còn hạn chế. Chúng tôi tránh sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa trước khi chụp mạch và can thiệp mạch vành qua da (PCI). Các tình huống mà thuốc ức chế GP IIb/IIIa có thể mang lại lợi ích bao gồm:

  • Thiếu máu cục bộ kéo dài dù đã điều trị kháng tiểu cầu kép

    Những bệnh nhân đã dùng aspirin và thuốc ức chế P2Y12 nhưng vẫn có bằng chứng thiếu máu cục bộ tiến triển (ví dụ: đau ngực dai dẳng và dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên điện tâm đồ) có thể hưởng lợi từ việc bổ sung thuốc ức chế GP IIb/IIIa. Tuy nhiên, trong những trường hợp này, chụp mạch khẩn cấp thường là phương án xử trí ưu tiên (sơ đồ 1). (Xem “Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên: Lựa chọn chiến lược xử trí”, phần ‘Dấu hiệu rối loạn chức năng cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim tiến triển’.)

  • Đặc điểm nguy cơ cao được xác định trong quá trình chụp mạch

    Những bệnh nhân có các đặc điểm nguy cơ cao khi chụp mạch, chẳng hạn như gánh nặng huyết khối lớn hoặc biến chứng huyết khối trong thủ thuật (ví dụ: bóc tách động mạch vành), có thể hưởng lợi từ liệu pháp kháng tiểu cầu bổ sung.

Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi chỉ truyền thuốc ức chế GP IIb/IIIa trong khi PCI hoặc tối đa 4 giờ sau đó. Một chiến lược là truyền thuốc ức chế GP IIb/IIIa cho đến khi thuốc ức chế P2Y12 phát huy tác dụng. Trong những trường hợp hiếm gặp có gánh nặng huyết khối lớn hoặc xảy ra biến cố huyết khối trong thủ thuật, thời gian điều trị có thể kéo dài hơn tùy thuộc vào đặc điểm của từng bệnh nhân.

  • Một số bệnh nhân tổn thương đa nhánh

    Trong một số ít trường hợp dự kiến phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) sau khi đặt stent gần đây (ví dụ: < 30 ngày), có thể thay thế thuốc ức chế P2Y12 đường uống bằng cangrelor hoặc thuốc ức chế GP IIb/IIIa cho đến khi phẫu thuật.

Các thử nghiệm về điều trị thường quy bằng thuốc ức chế GP IIb/IIIa trước khi chụp mạch cho thấy không có lợi ích và làm tăng nguy cơ chảy máu 29,30. Các chỉ định sử dụng khác dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia.

Không có sẵn thuốc ức chế P2Y12 đường uống trước khi PCI

Đối với bệnh nhân NSTEACS không thể điều trị tiền chế đầy đủ bằng thuốc ức chế P2Y12 trước khi PCI (trường hợp này hiếm gặp), cangrelor là một lựa chọn điều trị trước hoặc sau PCI.

Cách tiếp cận này phù hợp với các hướng dẫn của Bắc Mỹ và Châu Âu 1,2.

Cangrelor là thuốc ức chế P2Y12 đường tĩnh mạch với tác dụng ức chế tiểu cầu gần như tức thì. Chúng tôi không sử dụng cangrelor thường quy vì lợi ích thấp và làm tăng nguy cơ chảy máu. Thay vào đó, chúng tôi ưu tiên điều trị bằng thuốc ức chế P2Y12 đường uống trước khi PCI. Cangrelor đã được so sánh với clopidogrel hoặc giả dược trong ba thử nghiệm ngẫu nhiên trên bệnh nhân NSTEACЅ. Trong một phân tích gộp từ các thử nghiệm này, nhóm dùng cangrelor có tỷ lệ nhồi máu cơ tim (MI) tái phát sau 14 ngày thấp hơn (3,1% so với 3,6% ở nhóm clopidogrel; OR 0,85, 95% CI 0,74-0,97) và tỷ lệ tử vong tương đương (0,3% so với 0,4%) 31. Tỷ lệ chảy máu nhẹ tăng lên (16,8% so với 13%; OR 1,4, 95% CI 1,3-1,5) nhưng tỷ lệ chảy máu nặng không tăng (cả hai nhóm đều là 0,2%).

SỬ DỤNG CÁC TÁC NHÂN CỤ THỂ

Aspirin

Liều dùng aspirin và quản lý bệnh nhân dị ứng aspirin được thực hiện như sau:

  • Liều dùng: Liều khởi đầu cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI) là 162 đến 325 mg aspirin không bao. Viên thuốc đầu tiên nên được nhai hoặc nghiền nhỏ để tăng cường hấp thu. Đối với những bệnh nhân không thể dùng thuốc đường uống, aspirin có thể được dùng qua đường trực tràng. Sau liều khởi đầu, chúng tôi duy trì liều 75 đến 81 mg/ngày thay vì chỉ định liều cao hơn. Việc tăng liều không mang lại lợi ích lâm sàng mà còn làm tăng nguy cơ xuất huyết, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa 4,32,33. Trong một phân tích dữ liệu từ thử nghiệm quy mô lớn, những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng ticagrelor phối hợp với aspirin liều cao có tỷ lệ xảy ra tiêu chí gộp (tử vong do tim mạch, tái nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ) cao hơn so với các nhóm khác trong thử nghiệm (ví dụ: ticagrelor phối hợp aspirin liều thấp, hoặc clopidogrel bất kể liều aspirin) 34.
  • Dị ứng aspirin: Đối với bệnh nhân có tiền sử dị ứng aspirin, có thể cân nhắc chỉ sử dụng đơn trị liệu bằng thuốc ức chế thụ thể $ ext{P2Y}_{12}$. Khi dùng đơn trị liệu, các chuyên gia biên soạn chủ đề này ưu tiên sử dụng prasugrel hoặc ticagrelor hơn là clopidogrel. Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, chuyên gia dị ứng có thể tiến hành đánh giá khả năng giải mẫn cảm với aspirin. (Xem “Giới thiệu aspirin cho bệnh nhân quá mẫn aspirin cần can thiệp tim mạch”, phần ‘Chỉ định liệu pháp aspirin khẩn cấp’.)

Prasugrel

Prasugrel phù hợp nhất cho những bệnh nhân sẽ hoặc đã thực hiện can thiệp mạch vành qua da (PCI). (Xem ‘Chiến lược can thiệp’ ở trên.)

Chúng tôi sử dụng liều nạp 60 mg và liều duy trì 10 mg/ngày. Các chuyên gia của chúng tôi giảm liều xuống 5 mg/ngày cho bệnh nhân $\ge 75$ tuổi hoặc có cân nặng dưới 60 kg, tương tự như đánh giá trong thử nghiệm TRILOGY. (Xem ‘Bệnh nhân cao tuổi và cân nặng thấp’ và ‘Lựa chọn thuốc’ ở trên.)

Bệnh nhân NSTEACS có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua (TIA) nên được điều trị bằng một thuốc ức chế $ ext{P2Y}_{12}$ thay thế. (Xem ‘Bệnh lý mạch máu não’ ở trên.)

Ticagrelor

Chúng tôi sử dụng liều nạp 180 mg và liều duy trì 90 mg, uống 2 lần/ngày.

Clopidogrel

Việc sử dụng clopidogrel tùy thuộc vào chiến lược điều trị:

Điều trị nội khoa (không can thiệp)

Đối với bệnh nhân điều trị theo chiến lược không can thiệp, chúng tôi dùng liều nạp 300 mg, sau đó duy trì 75 mg/ngày. Liều nạp này được chỉ định bất kể bệnh nhân đã dùng clopidogrel trước khi nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp hay chưa. Trong một thử nghiệm lớn, bệnh nhân dùng liều nạp 300 mg hoặc 600 mg có tỷ lệ tử vong hoặc tái nhồi máu cơ tim tương đương nhau 32. Tuy nhiên, trong nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa, tỷ lệ xảy ra kết cục chính (tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ) thấp hơn ở những bệnh nhân dùng liều nạp 300 mg (4,3% so với 4,9%).

Xử trí can thiệp

Đối với những bệnh nhân sẽ được can thiệp mạch vành qua da (PCI), prasugrel hoặc ticagrelor là những lựa chọn ưu tiên, bất kể trước đó đã điều trị bằng clopidogrel hay chưa. (Xem ‘Lựa chọn thuốc’ ở trên.)

Ở những bệnh nhân được quản lý theo chiến lược can thiệp và điều trị kháng tiểu cầu kép bằng clopidogrel, liều dùng trước khi chụp động mạch vành được quy định như sau:

  • Chụp động mạch vành trong vòng dưới 6 giờ – Với bệnh nhân dự kiến chụp động mạch vành trong vòng 6 giờ tới, chúng tôi chỉ định liều nạp 600 mg trước khi thực hiện thủ thuật. Sau PCI, liều duy trì clopidogrel là 75 mg/ngày.

    Cách tiếp cận này dựa trên bằng chứng tương đối yếu từ hai thử nghiệm lâm sàng:

    • Thử nghiệm CURRENT-OASIS 7 bao gồm 25.086 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên nhận liều nạp cao (600 mg) và liều duy trì ban đầu (150 mg) clopidogrel, hoặc liều nạp tiêu chuẩn (300 mg) và liều duy trì ban đầu (75 mg/ngày). Kết quả chung cho thấy tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim (MI) hoặc đột quỵ là tương đương; tuy nhiên, phân tích dưới nhóm ở những bệnh nhân thực hiện PCI cho thấy tỷ lệ biến cố chính thấp hơn ở nhóm nhận liều nạp cao (3,9% so với 4,5%) 32.
    • Trong thử nghiệm ARMYDA, 255 bệnh nhân NSTEACS được PCI và phân nhóm nhận liều nạp clopidogrel 600 mg hoặc 300 mg; tỷ lệ tái phát nhồi máu cơ tim thấp hơn ở nhóm nhận liều nạp 600 mg (4% so với 8%) 35.

  • Chụp động mạch vành sau 8 giờ – Với bệnh nhân không chụp động mạch vành trong vòng 8 giờ tới, chúng tôi chỉ định liều nạp clopidogrel 300 mg. Liều duy trì là 75 mg/ngày.

Vai trò của xét nghiệm di truyền

Chúng tôi không thực hiện xét nghiệm định kỳ các kiểu gen liên quan đến tình trạng giảm đáp ứng với clopidogrel. Vấn đề này được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Kháng clopidogrel và thất bại điều trị bằng clopidogrel”.)

CÁC KHÍA CẠNH KHÁC CỦA LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU

Thời gian điều trị

Khi xuất viện sau đợt nhập viện điều trị NSTEACS, chúng tôi ưu tiên điều trị cho tất cả bệnh nhân bằng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (phối hợp aspirin và một thuốc ức chế P2Y12). (Xem ‘Điều trị ban đầu (liệu pháp kháng tiểu cầu kép)’ ở trên.)

Trong vòng tháng đầu tiên kể từ khi chẩn đoán NSTEACS, chúng tôi khuyến cáo đánh giá lại bệnh nhân để xác định phác đồ kháng tiểu cầu dài hạn phù hợp. Chi tiết về liệu pháp kháng tiểu cầu dài hạn được thảo luận ở phần khác. (Xem “Liệu pháp kháng tiểu cầu dài hạn sau đặt stent động mạch vành ở bệnh nhân ổn định”, mục ‘Thời gian và Loại điều trị kháng tiểu cầu’.)

Thay đổi thuốc

Từ ticagrelor hoặc prasugrel sang clopidogrel – Trong điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI), ticagrelor hoặc prasugrel thường được ưu tiên hơn clopidogrel khi lựa chọn thuốc ức chế P2Y12 khởi đầu. Tuy nhiên, có khoảng 10% bệnh nhân cần chuyển sang clopidogrel do các nguyên nhân như tăng nguy cơ xuất huyết, xuất hiện các tác dụng phụ không gây xuất huyết hoặc do chi phí 36-38. Chúng tôi đề xuất các chiến lược sau 37,39:

  • Từ ticagrelor sang clopidogrel: Đối với bệnh nhân đang dùng ticagrelor, liều clopidogrel đầu tiên được chỉ định sau 12 giờ kể từ liều ticagrelor cuối cùng. Tất cả những bệnh nhân này đều được dùng liều nạp clopidogrel 600 mg 40.
  • Từ prasugrel sang clopidogrel:
    • Với bệnh nhân dùng prasugrel từ 5 ngày trở xuống: Một số chuyên gia chỉ định liều nạp clopidogrel 300 mg sau 24 giờ kể từ liều prasugrel cuối cùng; trong khi số khác không dùng liều nạp mà thay thế trực tiếp liều duy trì prasugrel bằng liều duy trì clopidogrel.
    • Với bệnh nhân dùng prasugrel trên 5 ngày: Bắt đầu dùng clopidogrel 75 mg/ngày sau 24 giờ kể từ liều prasugrel cuối cùng.
  • Chuyển sang ticagrelor: Khi chuyển từ clopidogrel hoặc prasugrel sang ticagrelor sau hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (NSTEACS), dùng liều nạp ticagrelor 180 mg vào bất kỳ thời điểm nào trong vòng 24 giờ sau liều clopidogrel hoặc prasugrel cuối cùng. Sau đó, dùng ticagrelor 90 mg hai lần mỗi ngày, bắt đầu sau khoảng 12 giờ.

Phòng ngừa loét dạ dày – tá tràng

Đối với bệnh nhân có tiền sử hoặc có nguy cơ cao xuất huyết tiêu hóa, cần chỉ định các thuốc làm giảm nguy cơ tái xuất huyết (ví dụ: thuốc ức chế bơm proton). (Xem thêm “Tổng quan về xử trí cấp cứu hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên”.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa