TÓM TẮT
Ngừng thuốc kháng đông
- Trung hòa heparin bằng protamine – Tình trạng kháng đông toàn thân bằng heparin được trung hòa bằng protamine, như đã thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Trung hòa heparin bằng protamine sau khi làm cầu nối tim phổi”, phần ‘Sử dụng protamine sau khi làm cầu nối tim phổi’).
- Ngừng bivalirudin – Bivalirudin hiếm khi được sử dụng; tác dụng kháng đông thường tự mất đi trong vòng 2 giờ sau khi ngừng thuốc ở những người có chức năng thận bình thường. Có thể đạt được thời gian tác dụng ngắn hơn bằng các liệu pháp làm giảm nồng độ thuốc lưu thông trong máu (pha loãng máu, thay huyết tương kèm trao đổi huyết tương, chạy thận nhân tạo). (Xem ‘Quản lý tình trạng kháng đông bằng bivalirudin’ ở dưới).
Xử trí chảy máu trong mổ
- Cầm máu phẫu thuật – Biện pháp chính để đạt được hiệu quả cầm máu là kỹ thuật phẫu thuật tỉ mỉ. (Xem ‘Cầm máu phẫu thuật tỉ mỉ’ ở dưới).
- Duy trì thân nhiệt bình thường – Sử dụng các kỹ thuật làm ấm chủ động để đạt được và duy trì thân nhiệt bình thường khi cần thiết. (Xem ‘Duy trì thân nhiệt bình thường’ ở dưới).
- Quy trình truyền máu – Chúng tôi sử dụng phác đồ hoặc thuật toán định hướng mục tiêu để hướng dẫn các quyết định truyền máu, dựa trên việc đo lường nồng độ hemoglobin hoặc thể tích hồng cầu lắng (HCT), đánh giá các bất thường cụ thể về cầm máu bằng các xét nghiệm cận lâm sàng tiêu chuẩn về chức năng cầm máu (xem thuật toán 1), và các xét nghiệm độ đàn hồi cục máu tại giường (point-of-care) nếu có sẵn (ví dụ: xét nghiệm đàn hồi đồ cục máu [TEG], xét nghiệm đàn hồi quay cục máu [ROTEM], xét nghiệm âm học cục máu). (Xem ‘Sử dụng các thuật toán truyền máu’ ở dưới).
Quyết định truyền các thành phần máu đơn lẻ bao gồm (xem bảng 1):
- Hồng cầu lắng (RBC) cho tình trạng thiếu máu – Chúng tôi thường truyền hồng cầu lắng khi nồng độ hemoglobin < 7 đến 8 g/dL (hoặc HCT < 21 đến 24 phần trăm), như đã thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Chỉ định và ngưỡng hemoglobin để truyền hồng cầu lắng ở người lớn”, phần ‘Phẫu thuật tim’, mục “Truyền máu trong mổ và sử dụng các yếu tố đông máu”, phần ‘Hồng cầu lắng’ và mục ‘Truyền hồng cầu lắng do thiếu máu’ ở dưới).
Lượng máu thu hồi có sẵn được truyền lại đầu tiên, tiếp theo là tái truyền máu thu gom thông qua phương pháp pha loãng máu đẳng thể tích, và sau đó là truyền hồng cầu lắng đồng loại.
- Tiểu cầu cho tình trạng giảm tiểu cầu – Truyền tiểu cầu chỉ dành riêng cho bệnh nhân đang chảy máu có ý nghĩa lâm sàng và liên tục kèm theo số lượng tiểu cầu < 100.000/microL, hoặc những bệnh nhân có rối loạn chức năng tiểu cầu (ví dụ: do tác dụng tồn dư của thuốc kháng tiểu cầu). (Xem ‘Truyền tiểu cầu khi chảy máu kèm giảm tiểu cầu’ ở dưới).
- Cô đặc fibrinogen hoặc tủa lạnh (Cryoprecipitate) cho tình trạng giảm fibrinogen máu – Đối với bệnh nhân bị giảm fibrinogen máu (fibrinogen < 200 mg/dL) và chảy máu lan tỏa, chúng tôi đề nghị sử dụng cô đặc fibrinogen, nếu có sẵn, thay vì tủa lạnh (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Cô đặc fibrinogen hoặc tủa lạnh để điều trị giảm fibrinogen máu’ ở dưới).
Cô đặc fibrinogen không phải là một chế phẩm máu và có nguy cơ nhiễm trùng cũng như phản ứng truyền máu thấp hơn so với tủa lạnh; chất này được sử dụng ở Tây Âu và Canada. Tại Hoa Kỳ và Vương quốc Anh, tủa lạnh thường được sử dụng do có sẵn rộng rãi hơn và chi phí thấp hơn.
- Phức hợp prothrombin cô đặc (PCC) hoặc huyết tương cho các thiếu hụt yếu tố đông máu khác – Đối với phần lớn bệnh nhân chảy máu lan tỏa khó cầm đi kèm với thời gian prothrombin / tỷ số chuẩn hóa quốc tế kéo dài (PT/INR; ví dụ: INR > 1,5), chúng tôi đề nghị sử dụng chế phẩm PCC chưa hoạt hóa (xem bảng 2) thay vì huyết tương (Khuyến cáo 2C). PCC là một dẫn xuất từ huyết tương và có nguy cơ nhiễm trùng cũng như phản ứng truyền máu thấp hơn so với các chế phẩm huyết tương. Tuy nhiên, huyết tương có thể được ưu tiên hơn đối với bệnh nhân cần bù thể tích đáng kể, những người có nguy cơ huyết khối cao và những trường hợp không có sẵn PCC. Các dữ liệu hỗ trợ bao gồm thử nghiệm FARES2 đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Phức hợp prothrombin cô đặc (PCC) hoặc huyết tương cho các thiếu hụt yếu tố đông máu khác’ ở dưới).
Chỉnh sửa các rối loạn chuyển hóa – Xác định và chỉnh sửa các rối loạn chuyển hóa như hạ calci máu và nhiễm toan, những yếu tố có thể làm suy giảm khả năng cầm máu. (Xem ‘Chỉnh sửa các rối loạn chuyển hóa’ ở dưới).
Các chất cầm máu khác
- Thuốc chống tiêu sợi huyết – Nếu tình trạng chảy máu đang diễn tiến đòi hỏi phải truyền máu vẫn tiếp tục, chúng tôi thường duy trì thuốc chống tiêu sợi huyết trong suốt giai đoạn sau hệ thống tim phổi nhân tạo (post-bypass) và kéo dài sang giai đoạn hậu phẫu. (Xem ‘Thuốc chống tiêu sợi huyết’ ở dưới).
- Desmopressin (DDAVP) – DDAVP có thể được chỉ định cho một số bệnh nhân được lựa chọn có tình trạng chảy máu vi mạch kéo dài và rối loạn chức năng tiểu cầu mắc phải do tăng urê huyết hoặc bệnh von Willebrand mắc phải; bảng tóm tắt liều lượng (xem bảng 3). (Xem ‘Desmopressin’ ở dưới).
- Yếu tố VII hoạt hóa tái tổ hợp (rFVIIa) – Trong những trường hợp hiếm gặp xảy ra tình trạng chảy máu do rối loạn đông máu nặng, đe dọa tính mạng và khó cầm sau khi mổ tim hở bằng máy tim phổi nhân tạo (CPB), việc sử dụng rFVIIa ngoài chỉ định (off-label) đã từng được áp dụng. (Xem ‘Yếu tố VII hoạt hóa tái tổ hợp’ ở dưới).
Quản lý hậu phẫu
- Quản lý tình trạng chảy máu sau mổ – Việc theo dõi chặt chẽ tình trạng chảy máu được tiếp tục thực hiện trong giai đoạn hậu phẫu. Đôi khi cần phải đưa bệnh nhân trở lại phòng mổ để mổ thám sát lại dựa trên tốc độ và vị trí giả định của chỗ chảy máu, cũng như đánh giá của phẫu thuật viên về khả năng nguyên nhân gây chảy máu do ngoại khoa. (Xem ‘Quản lý chảy máu và rối loạn đông máu’ ở dưới).
- Quản lý tình trạng thiếu máu sau mổ – Truyền máu được thực hiện nếu cần thiết (xem thuật toán 2). Tình trạng thiếu máu thiếu sắt rất phổ biến, và việc bù sắt cần được cung cấp. (Xem ‘Quản lý tình trạng thiếu máu’ ở dưới và mục “Quản lý máu trong giai đoạn quanh phẫu thuật: Các chiến lược giảm thiểu truyền máu”, phần ‘Quản lý thiếu máu hậu phẫu’).
