TÓM TẮT
Tái hoạt động bệnh
Tái hoạt động của tình trạng nhiễm Trypanosoma cruzi mạn tính sẵn có có thể xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch do HIV hoặc do yếu tố iatrogenic (do can thiệp y tế), ví dụ như thông qua các phác đồ ức chế miễn dịch để ghép tạng đặc hoặc ghép tế bào tạo máu. Hiếm khi có báo cáo về sự tái hoạt động của T. cruzi trong quá trình hóa trị liệu cho lymphoma hoặc leukemia. (Xem ‘Tái hoạt động bệnh Chagas mạn tính ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng
Người sống chung với HIV
Các biểu hiện thường gặp nhất của tái hoạt động T. cruzi có triệu chứng ở bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 < 200 cells/microL là viêm màng não – não và/hoặc áp xe não do T. cruzi (chagomas). Biểu hiện này có thể nhầm lẫn với nhiễm Toxoplasma hệ thần kinh trung ương (CNS) và cần được xem xét trong chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân nhiễm HIV có triệu chứng thần kinh trung ương hoặc có tổn thương dạng khối trên hình ảnh học. (Xem ‘Người sống chung với HIV’ ở dưới.)
Người nhận ghép tạng
Các biểu hiện lâm sàng của tái hoạt động T. cruzi ở người nhận ghép tạng bao gồm sốt, viêm cơ, các triệu chứng gợi ý thải ghép, và/hoặc các biểu hiện da liễu, bao gồm viêm mô mỡ và các nốt dưới da. Có thể xảy ra tổn thương hệ thần kinh trung ương (CNS) nhưng ít phổ biến hơn so với ở những bệnh nhân tái hoạt động do suy giảm miễn dịch từ tình trạng nhiễm HIV không kiểm soát. (Xem ‘Người nhận ghép tạng’ ở dưới.)
Chẩn đoán
Chẩn đoán tái hoạt động được xác nhận bằng cách phát hiện trypomastigote trong máu ngoại vi; phản ứng chuỗi polymerase (PCR) định lượng trên các mẫu bệnh phẩm liên tiếp là một kỹ thuật hữu ích để cho thấy tải lượng ký sinh trùng đang tăng lên. Kết quả dương tính với PCR thông thường không chứng minh được sự tái hoạt động, nhưng các xét nghiệm PCR định lượng cho thấy tải lượng ký sinh trùng tăng dần theo thời gian là chỉ số sớm nhất và nhạy nhất để chẩn đoán tái hoạt động. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Theo dõi tái hoạt động bệnh
Bệnh nhân mắc bệnh Chagas mạn tính trải qua ghép tạng đặc hoặc ghép tủy xương cần được theo dõi để phát hiện tái hoạt động. Hiện chưa có dữ liệu hỗ trợ việc theo dõi thường quy ở bệnh nhân nhiễm HIV. (Xem ‘Theo dõi’ ở dưới.)
Bệnh Chagas cấp tính do người hiến tạng
Biểu hiện lâm sàng
Người nhận tạng có thể phát triển tình trạng nhiễm T. cruzi cấp tính nếu nhận tạng từ người hiến nhiễm T. cruzi; sự lây truyền trong những trường hợp này có vẻ không phổ biến, ngoại trừ khi tạng được ghép là tim. Việc ghép tim từ người hiến đã xác định nhiễm bệnh là chống chỉ định. Khoảng thời gian từ khi ghép đến khi khởi phát các triệu chứng nhiễm T. cruzi cấp tính dao động từ 23 đến 300 ngày (trung bình 103 ngày; trung vị 62 ngày). Các triệu chứng bao gồm sốt, mệt mỏi, chán ăn, gan lách to, viêm cơ tim cấp, giảm chức năng tim và suy tim sung huyết. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Theo dõi bệnh Chagas cấp tính
Khi xác định người hiến nhiễm bệnh sau ghép tạng, cần thực hiện theo dõi sát sao tình trạng người nhận sau ghép. Phương pháp theo dõi bao gồm xét nghiệm các mẫu máu (soi tươi và PCR) hàng tuần trong hai tháng đầu, hai lần mỗi tháng trong tháng tiếp theo, sau đó là hàng tháng cho đến tháng thứ sáu. Sau đó, các khoảng thời gian theo dõi có thể được kéo dài hơn. (Xem ‘Theo dõi’ ở dưới.)
Điều trị
Cần phục hồi khả năng miễn dịch (ví dụ: thông qua việc bắt đầu hoặc tái khởi động liệu pháp kháng virus ở người sống chung với HIV hoặc giảm các thuốc ức chế miễn dịch do can thiệp y tế bất cứ khi nào có thể). Liệu pháp kháng Trypanosoma được chỉ định cho tất cả bệnh nhân tái hoạt động nhiễm T. cruzi và tất cả bệnh nhân nhiễm T. cruzi cấp tính do người hiến tạng. Các thuốc kháng Trypanosoma bao gồm benznidazole và nifurtimox; nhìn chung, benznidazole được dung nạp tốt hơn nên được ưu tiên là lựa chọn điều trị hàng đầu cho bệnh Chagas (bảng 2 và bảng 3). (Xem ‘Điều trị’ ở dưới và “Bệnh Chagas: Liệu pháp thuốc kháng Trypanosoma”.)
Dự phòng
Chúng tôi khuyến cáo KHÔNG thực hiện điều trị kháng Trypanosoma theo kinh nghiệm cho những bệnh nhân có nguy cơ tái hoạt động T. cruzi hoặc nhiễm T. cruzi cấp tính do người hiến tạng (Khuyến cáo 2C). Điều trị theo kinh nghiệm khó có khả năng mang lại hiệu quả khỏi bệnh trong bối cảnh này và tiềm ẩn nguy cơ đáng kể về các tác dụng phụ. Ngoài ra, việc xác định sự hiện diện của tình trạng nhiễm bệnh là rất quan trọng để quản lý lâu dài; việc điều trị theo kinh nghiệm sẽ cản trở quá trình đánh giá này. (Xem ‘Dự phòng’ ở dưới.)
