TÓM TẮT
Thuật ngữ
- Lymphangioleiomyomatosis (LAM) là một rối loạn đa hệ thống hiếm gặp, chủ yếu ảnh hưởng đến phổi. Thuật ngữ LAM lẻ (sporadic LAM) được dùng cho những bệnh nhân mắc LAM phổi mà không có xơ cứng củ (tuberous sclerosis complex). (Xem “Lymphangioleiomyomatosis lẻ: Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh”, phần ‘Giới thiệu’.)
Các biện pháp chung
- Các biện pháp chung để điều trị LAM bao gồm trấn an tâm lý, sử dụng oxy bổ sung, thuốc giãn phế quản, phục hồi chức năng hô hấp, các can thiệp quản lý biến chứng và tránh sử dụng các thuốc có chứa estrogen. Việc sử dụng chiến lược thuốc ức chế mechanistic target of rapamycin (mTOR) là sirolimus giúp làm chậm quá trình suy giảm hô hấp nhưng không có tác dụng chữa khỏi hoàn toàn. Việc chuyển tuyến sớm hoặc hội chẩn tại các trung tâm chuyên về LAM là điều cần thiết để thiết lập mô hình chăm sóc phối hợp giữa các chuyên gia về LAM và bác sĩ chuyên khoa hô hấp tại địa phương. (Xem ‘Các biện pháp chung’ ở dưới và ‘Điều trị biến chứng’ ở dưới.)
Quản lý bệnh lý phổi
- Cách tiếp cận của chúng tôi như sau:
Chức năng phổi bình thường hoặc suy giảm nhẹ
- Với hầu hết bệnh nhân LAM có chức năng phổi bình thường hoặc suy giảm nhẹ (được định nghĩa là thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) $\ge$ 70%), chúng tôi đề xuất theo dõi sát bằng cách đánh giá chức năng phổi sau test giãn phế quản định kỳ mỗi 3 tháng thay vì điều trị bằng sirolimus (Khuyến cáo 2C). Sirolimus có thể phù hợp cho những bệnh nhân có FEV1 trong giới hạn bình thường nếu chức năng phổi suy giảm nhanh (ví dụ: >100 mL/năm) hoặc có các bất thường chức năng phổi khác gợi ý gánh nặng bệnh LAM đáng kể tại phổi, chẳng hạn như có bằng chứng bẫy khí (thể tích cặn (RV) > 120%), gánh nặng nang khí lớn, khả năng khuếch tán carbon monoxide bất thường (thấp hơn giới hạn bình thường dưới), hoặc giảm bão hòa oxy > 4% khi vận động. (Xem ‘Chức năng phổi bình thường hoặc suy giảm nhẹ’ ở dưới.)
Suy giảm chức năng phổi mức độ trung bình đến nặng
- Với hầu hết bệnh nhân LAM lẻ có suy giảm chức năng phổi mức độ trung bình đến nặng (được định nghĩa là FEV1 < 70% trị số dự đoán), chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng sirolimus thay vì chỉ theo dõi (Khuyến cáo 1B). Ở một số bệnh nhân chọn lọc, có thể cân nhắc theo dõi trong một thời gian ngắn để đánh giá tiến triển bệnh trước khi bắt đầu dùng sirolimus (ví dụ: bệnh nhân sau mãn kinh có dự trữ hô hấp tốt, do nhóm này có tốc độ tiến triển bệnh chậm hơn). Sirolimus thường được dùng đường uống với liều 1 đến 2 mg mỗi ngày và được điều chỉnh để đạt mức cần thiết nhằm ổn định chức năng phổi và giảm thiểu tác dụng phụ, đảm bảo nồng độ đáy không vượt quá 10 ng/mL. Mặc dù thời gian điều trị tối ưu chưa được xác định, chúng tôi thường duy trì sirolimus vô thời hạn nếu bệnh nhân dung nạp tốt. Everolimus là một thuốc ức chế mTOR thay thế cho những trường hợp không dung nạp hoặc không đáp ứng với sirolimus. (Xem ‘Suy giảm chức năng phổi mức độ trung bình đến nặng’ ở dưới.)
Bệnh kháng trị
- Đối với những bệnh nhân có bệnh lý phổi tiến triển mặc dù đã dùng sirolimus, các lựa chọn bao gồm: tăng liều sirolimus lên mức cận trên của khoảng điều trị (tức là 10 đến 15 ng/mL), thử nghiệm thay thế bằng everolimus, tham gia các thử nghiệm lâm sàng và chuyển tuyến để ghép phổi. Mặc dù không được khuyến cáo thường quy, liệu pháp điều chỉnh nội tiết đôi khi vẫn được áp dụng ở nhóm bệnh nhân này. Việc lựa chọn giữa các phương án này phụ thuộc vào các yếu tố bao gồm tình trạng mãn kinh, sự biến đổi các triệu chứng hô hấp liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, nguyện vọng của bệnh nhân và dự trữ hô hấp. (Xem ‘Bệnh kháng trị’ ở dưới.)
Điều trị biến chứng
- Cách tiếp cận của chúng tôi đối với các biến chứng như sau:
Tràn khí màng phổi
- Với hầu hết bệnh nhân LAM có tràn khí màng phổi, sau khi dẫn lưu màng phổi bằng ống, chúng tôi khuyến cáo thực hiện dính màng phổi cùng bên ngay tại thời điểm xảy ra đợt tràn khí đầu tiên, thay vì chờ đợi biến cố tái phát (Khuyến cáo 1C). Chúng tôi ưu tiên dính màng phổi bằng cơ học thông qua phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video (VATS) và chỉ dành phương pháp dính màng phổi bằng bột talc cho những trường hợp thất bại với phương pháp trên. Nên tạm ngưng sirolimus trong giai đoạn quanh phẫu thuật. (Xem ‘Tràn khí màng phổi’ ở dưới.)
Bệnh lý dịch dưỡng chấp và u cơ bạch huyết
- Với hầu hết bệnh nhân có tích tụ dịch dưỡng chấp hoặc u cơ bạch huyết có triệu chứng, chúng tôi đề xuất điều trị bằng sirolimus thay vì các liệu pháp khác hoặc can thiệp xâm lấn (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Tràn dịch dưỡng chấp và cổ trướng dưỡng chấp’ ở dưới.)
U cơ mạch mỡ
- Nhiều u cơ mạch mỡ thận (AMLs) ở bệnh nhân LAM lẻ không cần điều trị vì hầu hết là u đơn độc, ở một bên và diễn tiến yên lặng; tình trạng xuất huyết và suy thận hiếm khi xảy ra. Các chỉ định điều trị được mô tả riêng biệt. (Xem ‘U cơ mạch mỡ’ ở dưới và “Biểu hiện tại thận của xơ cứng củ”.)
Các thuốc đang được nghiên cứu
- Một số tác nhân khác đang được nghiên cứu (ví dụ: statin, resveratrol, thuốc ức chế tyrosine kinase; clinicaltrials.gov) hoặc đã được nghiên cứu trong quá khứ nhưng cho thấy không có lợi ích hoặc lợi ích không rõ ràng (ví dụ: doxycycline). Liệu pháp điều chỉnh nội tiết đã được chứng minh là không hiệu quả trong điều trị LAM và không nên được sử dụng thường quy để điều trị LAM. (Xem ‘Thử nghiệm lâm sàng’ ở dưới và ‘Liệu pháp có lợi ích không rõ ràng’ ở dưới.)
Tiên lượng
- Thời gian sống sót trung vị không cần ghép phổi ước tính đối với LAM phổi là 29 năm kể từ khi khởi phát triệu chứng và 23 năm kể từ khi chẩn đoán. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng xấu thường là những yếu tố liên quan đến tốc độ suy giảm chức năng phổi nhanh hơn. Các dữ liệu mới cho thấy sirolimus giúp giảm tỷ lệ tử vong và thời gian chờ ghép phổi. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)
Thông tin giáo dục
- Thông tin giáo dục quan trọng được cung cấp tại các trang web sau: The LAM Foundation và Tuberous Sclerosis Alliance. (Xem ‘Tài nguyên bổ sung’ ở dưới.)
