TÓM TẮT
Phân loại HSV sinh dục – Phân loại nhiễm HSV sinh dục bao gồm: nhiễm trùng nguyên phát, khởi phát lần đầu không nguyên phát và nhiễm trùng tái phát (bảng 1). Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm HSV ở người mang thai và người không mang thai là tương tự nhau. (Xem ‘Phân loại nhiễm HSV sinh dục’ ở dưới và “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus herpes simplex sinh dục”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’.)
Lây truyền dọc HSV – Trong thời kỳ mang thai, biến chứng chính của nhiễm virus herpes simplex (HSV) ở mẹ là lây truyền cho trẻ sơ sinh, vì nhiễm trùng sơ sinh có thể gây ra tỷ lệ bệnh tật và tử vong nghiêm trọng. (Xem ‘Lây truyền dọc’ ở dưới.)
Việc lây truyền HSV cho trẻ sơ sinh thường xảy ra trong quá trình chuyển dạ và sinh con do tiếp xúc trực tiếp với virus phát tán từ các vị trí nhiễm trùng (âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, vùng quanh hậu môn). Virus có thể phát tán ngay cả khi người mẹ không có triệu chứng và tổn thương lâm sàng. (Xem ‘Nguyên tắc chung’ ở dưới.)
Nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh cao nhất xảy ra ở những bệnh nhân nhiễm HSV sinh dục mới (nguyên phát hoặc khởi phát lần đầu không nguyên phát) gần thời điểm sinh. Nguy cơ này thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân nhiễm HSV tái phát. Các yếu tố dự báo khác về nhiễm trùng sơ sinh ở những người có phát tán virus trong khi chuyển dạ bao gồm theo dõi thai nhi xâm lấn và sinh non.
Đánh giá và chẩn đoán – Chẩn đoán lâm sàng nhiễm virus herpes simplex sinh dục thường dựa trên việc phát hiện các tổn thương mụn nước hoặc loét sinh dục và cần được xác nhận bằng xét nghiệm cận lâm sàng. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Hướng tiếp cận chẩn đoán HSV sinh dục trong thai kỳ tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng. Đối với những người không có tiền sử HSV sinh dục nhưng xuất hiện loét sinh dục hoạt động trong thai kỳ, chúng tôi thực hiện xét nghiệm virus trực tiếp trên tổn thương và xét nghiệm huyết thanh học đặc hiệu theo tuýp. Nhiễm HSV sinh dục được chẩn đoán khi kết quả xét nghiệm virus từ tổn thương là dương tính, và xét nghiệm huyết thanh học đồng thời được sử dụng để phân loại tình trạng nhiễm trùng của mẹ (bảng 1). (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Điều trị kháng virus – Đối với phụ nữ mang thai không có tiền sử HSV sinh dục nhưng xuất hiện loét sinh dục mới trong thai kỳ, chúng tôi khuyến cáo điều trị kháng virus theo kinh nghiệm trong khi chờ kết quả xét nghiệm virus (Khuyến cáo 1A). Phác đồ sử dụng acyclovir 400 mg uống ba lần mỗi ngày trong 7 đến 10 ngày (có thể kéo dài thời gian điều trị nếu tổn thương chưa lành sau 10 ngày); valacyclovir là một lựa chọn thay thế (bảng 2). Điều trị kháng virus có thể làm rút ngắn thời gian tồn tại của tổn thương, giảm phát tán virus và giảm nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân. Hầu hết các đợt tái phát đều diễn ra ngắn và không cần can thiệp điều trị triệu chứng. (Xem ‘Điều trị nhiễm trùng sinh dục nguyên phát hoặc khởi phát lần đầu không nguyên phát’ và mục ‘Điều trị nhiễm trùng tái phát’ ở dưới.)
Đối với tất cả phụ nữ mang thai xuất hiện tổn thương HSV sinh dục tại bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ, dù là nhiễm trùng nguyên phát, khởi phát lần đầu không nguyên phát hay tái phát, chúng tôi khuyến cáo điều trị ức chế hàng ngày từ tuần thứ 36 của thai kỳ cho đến khi chuyển dạ thay vì không điều trị (Khuyến cáo 1A). Chúng tôi sử dụng acyclovir 400 mg uống ba lần mỗi ngày; valacyclovir là một lựa chọn thay thế (bảng 2). Điều trị ức chế giúp giảm nguy cơ tái phát lâm sàng của HSV khi sinh, từ đó giảm nhu cầu sinh mổ. Tuy nhiên, tác động lâm sàng đối với nhiễm HSV sơ sinh hiện vẫn chưa rõ ràng. (Xem ‘Điều trị ức chế ở tuần thứ 36’ ở dưới.)
Việc sử dụng acyclovir trong thai kỳ được xem là an toàn cho thai nhi ở mọi giai đoạn. Dữ liệu về valacyclovir hạn chế hơn nhưng vẫn đem lại sự an tâm. (Xem ‘Lựa chọn thuốc, liều dùng và độ an toàn’ ở dưới.)
Phương pháp sinh – Sinh mổ có thể làm giảm nhưng không loại bỏ hoàn toàn nguy cơ nhiễm HSV sơ sinh. Đối với bệnh nhân mang thai có tiền sử HSV và có tổn thương HSV sinh dục hoặc các triệu chứng tiền triệu tại thời điểm chuyển dạ, chúng tôi khuyến cáo sinh mổ (Khuyến cáo 1B). Đối với những người nhiễm HSV sinh dục nguyên phát hoặc khởi phát lần đầu không nguyên phát trong những tuần cuối thai kỳ (ví dụ: trong vòng 6 tuần trước khi sinh) nhưng không có tổn thương hoạt động tại thời điểm chuyển dạ, chúng tôi gợi ý sinh mổ (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, hướng xử trí tối ưu trong những trường hợp này hiện chưa rõ ràng; sau khi thảo luận về những rủi ro chưa chắc chắn của việc lây truyền, một số bệnh nhân có thể lựa chọn không sinh mổ. (Xem ‘Phương pháp sinh’ ở dưới.)
Xem xét đối với bệnh nhân sinh non – Việc ra quyết định lâm sàng cho bệnh nhân vỡ màng trước sinh (PPROM) kèm nhiễm HSV hoạt động đòi hỏi cân nhắc giữa rủi ro liên quan đến sinh non và nguy cơ nhiễm HSV cho thai nhi/sơ sinh. Rủi ro sinh non phụ thuộc vào tuổi thai; trong khi đó, nguy cơ nhiễm HSV sơ sinh khó ước tính và phụ thuộc một phần vào việc đợt cấp của bệnh nhân là nhiễm trùng nguyên phát hay tái phát. (Xem ‘Vỡ màng trước sinh’ ở dưới.)
Ở bệnh nhân PPROM và nhiễm HSV tái phát, chúng tôi gợi ý quản lý theo dõi khi còn xa ngày dự sinh (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi chỉ định một liệu trình corticosteroid trước sinh cho thai kỳ <34 tuần để giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong liên quan đến sinh non, đồng thời dùng acyclovir tĩnh mạch (5 mg/kg mỗi 8 giờ) để rút ngắn thời gian tồn tại của tổn thương và giảm tải lượng virus. (Xem ‘Vỡ màng trước sinh’ ở dưới.)
Hiện chưa có thử nghiệm lâm sàng nào đánh giá phương pháp xử trí tối ưu cho bệnh nhân PPROM kèm nhiễm HSV sinh dục nguyên phát hoặc khởi phát lần đầu không nguyên phát.
- Khi còn xa ngày dự sinh (trước 28 đến 32 tuần): Rủi ro của việc sinh non là rất cao và có thể vượt quá nguy cơ nhiễm trùng cho thai nhi/sơ sinh nếu quản lý theo dõi. Chúng tôi dùng acyclovir để rút ngắn thời gian tổn thương và giảm phát tán virus (không có dữ liệu cho thấy việc này ngăn ngừa được nhiễm trùng sơ sinh), đồng thời dùng corticosteroid trước sinh để giảm biến chứng sinh non.
- Khi gần ngày dự sinh: Sinh mổ ngay lập tức được ưu tiên hơn do nguy cơ lây truyền cho thai nhi/sơ sinh cao trong đợt nhiễm HSV sinh dục lần đầu. Sau đó, trẻ sơ sinh sẽ được điều trị bằng acyclovir và surfactant. (Xem ‘Vỡ màng trước sinh’ ở dưới.)
