Tổng quan về điều trị các vết thương mạn tính

TÓM TẮT

Vết thương mạn tính

• Vết thương mạn tính được định nghĩa là tình trạng suy giảm chức năng sinh lý do quá trình liền vết thương bị gián đoạn. Một số tiêu chuẩn xác định trạng thái mạn tính dựa trên mức độ giảm diện tích bề mặt vết thương: dưới 15% trong vòng một tuần hoặc dưới 50% trong vòng một tháng. Các loại vết thương mạn tính thường gặp bao gồm vết thương phẫu thuật hoặc chấn thương không lành hoặc bị nhiễm trùng, loét tĩnh mạch, loét tỳ đè, loét bàn chân đái tháo đường, loét do thiếu máu cục bộ và một số vết thương liên quan đến bệnh lý ác tính. (Xem ‘Giới thiệu’ phía trên và mục ‘Trạng thái vết thương mạn tính’ phía trên.)

Chăm sóc chung

• Chăm sóc chung cho bệnh nhân có vết thương mạn tính bao gồm chăm sóc tại chỗ và quản lý các bệnh lý nền góp phần gây ra tình trạng mạn tính. Thông thường, can thiệp ngoại khoa là cần thiết để kiểm soát nhiễm trùng, chuẩn bị nền vết thương cho các bước che phủ/đóng vết thương về sau (có thể cần thực hiện nhiều lần), xử lý các yếu tố căn nguyên (ví dụ: biến dạng xương, dị vật, mất ổn định cơ học) và đôi khi cần tái thông mạch máu để phục hồi tưới máu đầy đủ. Các bệnh lý nền cần được đánh giá và giải quyết trước khi thực hiện bất kỳ thủ thuật ngoại khoa triệt để nào. (Xem ‘Chăm sóc chung’ phía trên.)

Chuẩn bị nền vết thương

• Chăm sóc tại chỗ vết thương mạn tính bao gồm cắt lọc và sử dụng băng gạc phù hợp.

Cắt lọc

• Để đạt hiệu quả lành thương tối ưu, nền vết thương cần được tưới máu tốt, loại bỏ mô hoại tử, sạch nhiễm trùng và duy trì độ ẩm. Đối với hầu hết bệnh nhân có vết thương hoặc vết loét mạn tính, chúng tôi đề nghị ưu tiên cắt lọc bằng phẫu thuật hơn là các phương pháp không phẫu thuật để loại bỏ mô hoại tử (Khuyến cáo 2C). Khi không có điều kiện thực hiện phẫu thuật, hoặc đối với những bệnh nhân không thể dung nạp việc cắt lọc nhiều lần, hoặc có rào cản hạn chế việc tái khám thường xuyên, các phương pháp thay thế bao gồm cắt lọc bằng phương pháp tự tiêu, cơ học, enzyme hoặc sinh học. Các phương pháp này cũng có thể được sử dụng xen kẽ giữa các lần cắt lọc phẫu thuật khi cần thiết. (Xem ‘Cắt lọc phẫu thuật’ phía trên.)

Các liệu pháp hỗ trợ

• Liệu pháp áp lực âm (NPWT) thường được áp dụng để quản lý các vết thương phức tạp và giảm độ khó cho các thủ thuật đóng vết thương triệt để. Các liệu pháp khác như oxy cao áp và oxy tại chỗ cũng được sử dụng với mục đích thúc đẩy quá trình lành thương. Các sản phẩm thay thế da kỹ thuật sinh học, yếu tố tăng trưởng tại chỗ và các khung collagen đã được chứng minh là giúp gia tăng tỷ lệ lành thương. (Xem ‘Các liệu pháp hỗ trợ’ phía trên.)

Băng vết thương

• Việc lựa chọn băng vết thương nên dựa trên khả năng xử lý khoảng chết, kiểm soát dịch tiết, giảm đau khi thay băng, ngăn ngừa vi khuẩn phát triển quá mức, đảm bảo cân bằng dịch, hiệu quả chi phí và thuận tiện cho bệnh nhân hoặc nhân viên điều dưỡng. Các liệu pháp hỗ trợ lành thương có thể bao gồm NPWT và oxy cao áp (HBOT), với điều kiện không có chống chỉ định. (Xem ‘Băng vết thương’ phía trên.)

Liệu pháp tại chỗ

• Các thuốc dùng tại chỗ như thuốc sát trùng và kháng khuẩn có thể được sử dụng để kiểm soát tình trạng nhiễm bẩn tại chỗ nặng. Hiện chưa có báo cáo về sự cải thiện đáng kể tỷ lệ lành thương, bên cạnh đó, độc tính đối với mô có thể là một bất lợi đáng kể. (Xem ‘Liệu pháp tại chỗ’ phía trên.)

Các vấn đề cụ thể về vết thương mạn tính

• Chăm sóc vết thương cần tập trung vào việc giải quyết những vấn đề gây khó chịu nhất, ảnh hưởng đến thể chất và tinh thần của bệnh nhân như: mùi hôi, chảy máu, ngứa, dịch tiết quá nhiều, đau và giảm thiểu nhiễm trùng. (Xem ‘Các vấn đề cụ thể về vết thương mạn tính’ phía trên.)

Che phủ/Đóng vết thương

• Sau khi chuẩn bị nền vết thương, các vết thương mạn tính có tiến triển lành thương tốt (thể hiện qua mô hạt và sự biểu mô hóa dọc theo mép vết thương) có thể được đóng vết thương thì hai hoặc che phủ bằng ghép da hoặc mô kỹ thuật sinh học. (Xem ‘Che phủ/Đóng vết thương’ phía trên.)
• Các vết thương mạn tính nhỏ có thể được cắt lọc toàn bộ và đóng vết thương thì đầu (khâu/ghim) nếu không có hoặc có rất ít lực căng da.
• Các vết thương mạn tính lớn hoặc phức tạp hơn có thể cần che phủ bằng kỹ thuật ghép da hoặc vạt da/cơ.

Chăm sóc theo dõi

• Sau khi vết thương mạn tính đã được đóng hoặc che phủ, việc theo dõi lâm sàng và giám sát vết thương là bắt buộc. Vết thương có thể tái phát sau khi đã lành, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao như bệnh nhân có vết thương bàn chân đái tháo đường. Để ngăn ngừa tái phát, điều quan trọng là phải giải quyết tận gốc các yếu tố dẫn đến sự hình thành vết thương ngay từ đầu.

Các loại vết thương mạn tính đặc thù

• Việc quản lý các vết thương mạn tính đặc thù như vết thương bàn chân đái tháo đường, vết thương chỉnh hình mạn tính, vết thương bụng mạn tính, loét tỳ đè, loét do ác tính (dạng sùi) và loét tĩnh mạch được đề cập ngắn gọn trong chuyên đề này. (Xem ‘Các loại vết thương mạn tính’ phía trên.)