TÓM TẮT
Ý nghĩa lâm sàng — Xuất huyết chất nền mầm và nội não thất (GMH-IVH) là một nguyên nhân quan trọng gây tổn thương não ở trẻ sinh non. Mức độ nghiêm trọng của GMH-IVH được đánh giá dựa trên kết quả siêu âm sọ não (bảng 1). Tác động tiêu cực của GMH-IVH lên kết cục phát triển thần kinh không chỉ do hậu quả trực tiếp của tình trạng xuất huyết mà còn do các biến chứng đi kèm, bao gồm giãn não thất sau xuất huyết (PHVD) và tổn thương chất trắng (WMI). (Xem thêm mục ‘Mức độ và phân loại’, ‘Tiên lượng’ ở dưới và “Xuất huyết chất nền mầm và nội não thất (GMH-IVH) ở trẻ sơ sinh: Yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, sàng lọc và chẩn đoán”, phần ‘Biến chứng cấp tính’.)
Xử trí — Điều trị GMH-IVH chủ yếu là điều trị hỗ trợ, hướng tới mục tiêu duy trì tưới máu não, tránh gây thêm tổn thương não và phát hiện sớm các biến chứng. (Xem ‘Xử trí’ ở dưới.)
Chăm sóc hỗ trợ — Chăm sóc hỗ trợ bao gồm kiểm soát huyết áp, hỗ trợ hô hấp, bù dịch và dinh dưỡng, kiểm soát co giật, cũng như xử lý tình trạng giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu có ý nghĩa lâm sàng. (Xem ‘Chăm sóc hỗ trợ’ ở dưới.)
Theo dõi
Theo dõi siêu âm định kỳ — Đối với trẻ sơ sinh đã được chẩn đoán GMH-IVH mức độ nặng (tức là độ III hoặc PVHI), chúng tôi khuyến cáo theo dõi bằng siêu âm sọ não 2 lần/tuần trong vòng 4 tuần kể từ khi khởi phát để phát hiện PHVD (sơ đồ 1). (Xem “Xuất huyết chất nền mầm và nội não thất (GMH-IVH) ở trẻ sơ sinh: Yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, sàng lọc và chẩn đoán”, phần ‘Theo dõi định kỳ’.)
Theo dõi lâm sàng — Ngoài ra, tất cả trẻ sơ sinh có GMH-IVH cần được theo dõi tình trạng tăng chu vi vòng đầu và/hoặc các dấu hiệu, triệu chứng của tăng áp lực nội sọ (ICP) — đây là những dấu hiệu muộn của PHVD. Các dấu hiệu tăng ICP ở trẻ sinh non bao gồm:
- Ngưng thở
- Nhịp tim chậm
- Kích thích
- Mắt nhìn xuống (dấu hiệu mặt trời lặn)
- Khó khăn khi bú
(Xem ‘Theo dõi’ ở dưới.)
Xử trí giãn não thất sau xuất huyết (PHVD)
Tiếp cận xử trí PHVD của chúng tôi bao gồm việc phát hiện các trường hợp không triệu chứng thông qua siêu âm định kỳ và can thiệp sớm dựa trên sự tiến triển của giãn não thất, thay vì chờ cho đến khi các dấu hiệu lâm sàng của tăng áp lực nội sọ hiện rõ (sơ đồ 1). (Xem ‘Xử trí PHVD’ ở dưới.)
Đánh giá nguy cơ — Bước đầu tiên là đánh giá nguy cơ tiến triển thành PHVD có triệu chứng mức độ nặng bằng cách theo dõi xu hướng các chỉ số siêu âm theo thời gian:
- Nguy cơ trung bình: Trẻ có giãn não thất mức độ trung bình (tức là chỉ số não thất [VI] > bách phân vị thứ 97 đến ≤ 4 mm trên bách phân vị thứ 97 và chiều rộng sừng trước [AHW] > 6 đến ≤ 10 mm).
- Nguy cơ cao: Trẻ có giãn não thất mức độ nặng hơn (tức là VI > 4 mm trên bách phân vị thứ 97 và AHW > 10 mm hoặc khoảng cách đồi thị – chẩm [TOD] > 25 mm).
Trẻ nhóm nguy cơ trung bình — Trẻ trong nhóm này được theo dõi bằng khám lâm sàng hàng ngày và siêu âm sọ não 2 lần/tuần. Nếu tình trạng giãn não thất ổn định hoặc thuyên giảm, trẻ không cần điều trị (sơ đồ 1). (Xem ‘Trẻ nhóm nguy cơ trung bình’ ở dưới.)
Trẻ nhóm nguy cơ cao — Đối với hầu hết trẻ nhóm nguy cơ cao không có triệu chứng, chúng tôi khuyến cáo bắt đầu dẫn lưu dịch não tủy (CSF) thay vì trì hoãn can thiệp cho đến khi xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng của tăng áp lực nội sọ (Khuyến cáo 2C). Các biện pháp can thiệp tạm thời bao gồm chọc dò thắt lưng (LP) định kỳ hoặc đặt thiết bị dẫn lưu não thất (VAD) (sơ đồ 1). (Xem ‘Trẻ nhóm nguy cơ cao’, ‘Can thiệp dẫn lưu dịch não tủy’ và ‘Bằng chứng hỗ trợ điều trị sớm PHVD’ ở dưới.)
Trẻ có triệu chứng — Chúng tôi cũng khuyến cáo dẫn lưu dịch não tủy cho trẻ có PHVD kèm triệu chứng (ví dụ: thóp phồng, khớp sọ giãn rộng, chu vi vòng đầu tăng > 2 cm/tuần, ngưng thở, khó khăn khi bú) (Khuyến cáo 2C). Thiết bị VAD thường được sử dụng để dẫn lưu CSF trong trường hợp này. (Xem ‘Trẻ có triệu chứng’ ở dưới.)
Chỉ định đặt dẫn lưu vĩnh viễn — Đối với những trẻ tiếp tục cần dẫn lưu VAD quá 4 đến 6 tuần, chúng tôi khuyến cáo đặt dẫn lưu não thất – ổ bụng (VPS) (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). Phẫu thuật nội soi mở rộng não thất ba là một phương pháp thay thế được thực hiện trên một nhóm nhỏ bệnh nhân tại một số trung tâm. VPS thường không thể đặt trong giai đoạn cấp do kích thước trẻ sơ sinh còn quá nhỏ và lượng máu trong dịch não tủy có thể gây tắc ống dẫn lưu. Do đó, các kỹ thuật dẫn lưu CSF tạm thời được sử dụng cho đến khi trẻ đạt cân nặng khoảng 2 kg, protein trong CSF < 1,5 g/L và số lượng hồng cầu trong CSF < 100/mm3. (Xem ‘Dẫn lưu não thất vĩnh viễn’ ở dưới và “Não úng thủy ở trẻ em: Xử trí và tiên lượng”, phần ‘Thủ thuật chuyển hướng dịch não tủy’.)
Theo dõi sau điều trị — Tất cả trẻ sơ sinh có GMH-IVH mức độ nặng cần được theo dõi phát triển thần kinh dài hạn, như đã được thảo luận riêng. (Xem “Khiếm khuyết phát triển thần kinh dài hạn ở trẻ sinh non: Đánh giá nguy cơ, chăm sóc theo dõi và can thiệp sớm”.)
Tiên lượng — Nguy cơ tử vong ở trẻ có GMH-IVH tăng theo mức độ nghiêm trọng của xuất huyết, dao động từ khoảng 5% ở trẻ GMH-IVH độ I đến 40-50% ở trẻ có PVHI (IVH độ IV). Những trẻ sống sót có nguy cơ cao bị khuyết tật phát triển thần kinh dài hạn (ví dụ: bại não [CP], suy giảm nhận thức). Nguy cơ cao nhất xảy ra ở trẻ sinh cực non (tuổi thai < 28 tuần) có IVH nặng (độ III hoặc PVHI), đặc biệt là những trẻ phát triển PHVD cần đặt dẫn lưu vĩnh viễn. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)
Phòng ngừa — Chiến lược hiệu quả nhất để phòng ngừa GMH-IVH là giảm nguy cơ sinh non. Khi không thể tránh được sinh non, cần cung cấp chăm sóc tiền sản và chăm sóc tại phòng sinh thích hợp cho cả mẹ và trẻ. Các biện pháp bao gồm dùng glucocorticoid tiền sản, hồi sức kịp thời, hỗ trợ hô hấp và huyết động khi cần thiết. Mục tiêu là cung cấp hỗ trợ hô hấp và tim mạch cân bằng, đồng thời tránh các biến động sinh lý đột ngột (ví dụ: giảm oxy máu nặng, giảm hoặc tăng CO2 máu, hạ hoặc tăng huyết áp). (Xem ‘Phòng ngừa’ ở dưới.)
