TÓM TẮT
Tổng quan – Chu trình urea là con đường chuyển hóa chuyển đổi nitơ thành urea để đào thải ra khỏi cơ thể (hình 1). Rối loạn chu trình urea (UCD) xảy ra do thiếu hụt một enzyme trong chu trình này, bao gồm: carbamoyl phosphate synthetase I (CPSI), ornithine transcarbamylase (OTC), argininosuccinate synthetase (ASS), argininosuccinate lyase (ASL), N-acetyl glutamate synthetase (NAGS) và arginase. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Ổn định ban đầu – Tiếp cận điều trị ban đầu đối với UCD bao gồm bù thể tích, loại bỏ ammonia, hạn chế protein và kích thích đồng hóa. Cần theo dõi sát tình trạng hô hấp. Tránh sử dụng các thuốc làm tăng dị hóa protein (ví dụ: glucocorticoid), ức chế tổng hợp urea (ví dụ: acid valproic) hoặc các thuốc có độc tính trực tiếp trên gan. (Xem ‘Ổn định ban đầu khi mất bù chuyển hóa’ ở dưới.)
Quản lý dịch – Bù thể tích là cần thiết để giảm thiểu dị hóa protein, giảm tải lượng nitơ và duy trì chức năng thận. Dịch truyền tĩnh mạch (IV) nên là dextrose 10% trong nước (D10W) kèm theo các chất điện giải. Cần hạn chế truyền nước muối sinh lý (do các thuốc loại bỏ ammonia có hàm lượng natri và clorid cao). (Xem ‘Quản lý dịch’ ở dưới.)
Loại bỏ ammonia – Lượng ammonia dư thừa được loại bỏ thông qua lọc máu và dùng thuốc. Lọc máu chu kỳ là phương pháp nhanh chóng và hiệu quả nhất. Chỉ định lọc máu chu kỳ bao gồm: nồng độ ammonia tăng nhanh, tăng ammonia cấp tính kháng trị với liệu pháp thuốc ban đầu, và/hoặc nồng độ ammonia duy trì trên ngưỡng 350 đến 400 $\mu\text{mol/L}$ (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Loại bỏ ammonia’ và ‘Lọc máu chu kỳ’ ở dưới.)
Điều trị nội khoa – Liệu pháp dược lý cho tình trạng tăng ammonia bao gồm truyền tĩnh mạch ban đầu phối hợp sodium phenylacetate và sodium benzoate, sau đó duy trì bằng sodium phenylbutyrate hoặc glycerol phenylbutyrate đường uống cho tất cả bệnh nhân, ngoại trừ trường hợp thiếu hụt NAGS mà không tăng ammonia nặng. Các thuốc này loại bỏ ammonia bằng cách tạo ra con đường thay thế để đào thải các tiền chất nitơ. Việc bổ sung arginine cũng cần thiết cho tất cả các thể UCD, ngoại trừ thiếu hụt arginase (tăng arginin máu), vì sự thiếu hụt các enzyme này ngăn cản việc hình thành arginine, dẫn đến trạng thái dị hóa. Arginine cũng tạo ra nhiều chất trung gian của chu trình urea ở thượng nguồn vị trí tắc nghẽn, và việc đào thải các chất trung gian này qua nước tiểu sẽ đóng vai trò như một con đường loại bỏ nitơ. Ngoài ra, bổ sung citrulline có thể hữu ích trong thiếu hụt OTC và CPSI. Không dùng citrulline nếu chưa xác định được enzyme thiếu hụt, vì nồng độ citrulline tăng cao trong thiếu hụt ASS và ASL. Cuối cùng, acid carglumic, chất có thể kích hoạt enzyme đầu tiên trong chu trình urea (CPSI) ở hạ nguồn của NAGS, có hiệu quả trong điều trị thiếu hụt NAGS. (Xem ‘Điều trị nội khoa’ ở dưới.)
Theo dõi cận lâm sàng – Theo dõi trong quá trình điều trị ban đầu UCD bao gồm đo điện giải (trong khi truyền liều nạp và liều duy trì sodium phenylacetate-sodium benzoate), nồng độ ammonia (mỗi giờ khi lọc máu chu kỳ và ít thường xuyên hơn khi đã thiết lập được phác đồ uống ổn định) và acid amin trong huyết thanh (hàng ngày). (Xem ‘Theo dõi cận lâm sàng’ ở dưới.)
Hạn chế protein trong chế độ ăn – Lượng protein nạp vào được hạn chế để giảm thiểu tải lượng nitơ từ quá trình phân hủy protein hoặc nuôi dưỡng. Lượng protein khuyến cáo hàng ngày thay đổi tùy theo độ tuổi, tốc độ tăng trưởng và diễn tiến lâm sàng. (Xem ‘Hạn chế protein’ ở dưới.)
Quản lý sau giai đoạn ổn định – Cần thiết lập đường nuôi ăn ổn định trước khi bệnh nhân xuất viện. Ống nuôi ăn qua da (gastrostomy) là phương pháp đáng tin cậy nhất để kiểm soát lượng protein và calo, đồng thời đảm bảo cung cấp thêm dịch và thuốc trong thời gian bệnh. Ngoài ra, cha mẹ/người chăm sóc phải nắm rõ về các loại thuốc, công thức sữa, thực phẩm bổ sung, các dấu hiệu tăng ammonia sớm và các yếu tố tiềm tàng gây khởi phát cơn khủng hoảng chuyển hóa. (Xem ‘Quản lý sau ổn định’ và ‘Kế hoạch xuất viện’ ở dưới.)
Quản lý mạn tính – Quản lý mạn tính UCD đòi hỏi đo nồng độ ammonia và acid amin huyết tương thường xuyên. Nồng độ ammonia khi nhịn ăn tương quan thuận với mức tiếp xúc ammonia hàng ngày cũng như nguy cơ và tỷ lệ xảy ra các cơn tăng ammonia cấp. Mục tiêu điều trị là duy trì nồng độ ammonia ở mức bình thường thấp, nồng độ glutamine bình thường và các acid amin thiết yếu bình thường trong trạng thái nhịn ăn. Ngoài ra, ở những bệnh nhân điều trị bằng phenylbutyrate hoặc glycerol phenylbutyrate, việc đo các chất chuyển hóa của thuốc có thể hữu ích trong việc điều chỉnh liều lượng. (Xem ‘Theo dõi cận lâm sàng sau ổn định’ và ‘Theo dõi trong quản lý mạn tính’ ở dưới.)
Ghép gan trong một số thể UCD chọn lọc – Một số bệnh nhân UCD có thể là ứng viên cho ghép gan do nguy cơ tử vong và di chứng thần kinh cao. Ghép gan thường được chỉ định cho trẻ sơ sinh thiếu hụt CPSI hoặc OTC, bệnh nhân thiếu hụt ASL kèm xơ gan và những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa. (Xem ‘Ghép gan’ ở dưới.)
Liệu pháp phân tử – Nhiều liệu pháp phân tử mới đang được phát triển lâm sàng, bao gồm chỉnh sửa gene gan nhằm điều chỉnh đột biến CPS1 cụ thể, cũng như các phương pháp tiếp cận tổng quát hơn sử dụng chỉnh sửa gene, mRNA hoặc RNA điều hòa.
Tiên lượng – Tỷ lệ tử vong và biến chứng trong UCD là rất cao. Bệnh nhân thường chậm phát triển và gặp các vấn đề về phát triển thần kinh. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)
