Đánh giá và tiếp cận ban đầu bệnh nhân người lớn bị tụt huyết áp và sốc chưa rõ nguyên nhân

TÓM TẮT

Định nghĩa

Sốc được định nghĩa là tình trạng thiếu oxy tế bào và mô do giảm cung cấp oxy và/hoặc tăng tiêu thụ oxy hoặc do sử dụng oxy không hiệu quả. Có bốn loại sốc: sốc phân bố, sốc tim, sốc giảm thể tích và sốc tắc nghẽn. Thuật ngữ “sốc chưa phân loại” dùng để chỉ tình trạng khi đã nhận biết được tình trạng sốc nhưng chưa rõ nguyên nhân. (Xem “Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân và sinh lý bệnh của sốc ở người trưởng thành” và ‘Định nghĩa và phân loại’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của sốc chưa phân loại thay đổi tùy theo nguyên nhân và giai đoạn khởi phát. Các dấu hiệu gợi ý cao tình trạng sốc bao gồm: hạ huyết áp, thiểu niệu, trạng thái tâm thần bất thường, nhịp thở nhanh, da lạnh và ẩm, cùng với toan chuyển hóa (thường là tăng lactate máu). Hầu hết các đặc điểm lâm sàng đều không có độ nhạy hoặc độ đặc hiệu cao để chẩn đoán sốc, mà chủ yếu được sử dụng để khu trú chẩn đoán phân biệt nhằm triển khai các liệu pháp điều trị kinh nghiệm kịp thời. (Xem ‘Khi nào cần nghi ngờ sốc’ ở dưới.)

Tiếp cận ban đầu

Tiếp cận ban đầu của chúng tôi như sau:

Xử trí cấp cứu

Ở những bệnh nhân tụt huyết áp hoặc sốc chưa phân loại, cần ổn định đường thở và hô hấp bằng oxy và/hoặc thông khí nhân tạo khi cần thiết. Cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch để có thể điều trị ngay lập tức bằng dịch truyền tĩnh mạch (IVF) nhằm khôi phục tưới máu mô đầy đủ. Các nỗ lực hồi sức không được trì hoãn để chờ đánh giá chẩn đoán hoặc để đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (thuật toán 1A-B). (Xem ‘Đánh giá đường thở, hô hấp, tuần hoàn’ ở dưới.)

Phân tầng nguy cơ

Ở bệnh nhân tụt huyết áp hoặc sốc chưa phân loại, lâm sàng cần phân tầng bệnh nhân theo mức độ nghiêm trọng của sốc và nhu cầu can thiệp ngay lập tức hoặc sớm để các liệu pháp cứu sống bằng phương pháp kinh nghiệm được thực hiện kịp thời. Các liệu pháp này bao gồm: tiêm epinephrine bắp (phản vệ), chọc dò màng ngoài tim (chèn ép tim cấp), đặt dẫn lưu màng phổi (tràn khí màng phổi áp lực), can thiệp ngoại khoa (sốc mất máu, đứt van tim, bóc tách động mạch chủ), sốc điện chuyển nhịp hoặc đặt máy tạo nhịp (loạn nhịp đe dọa tính mạng), kháng sinh tĩnh mạch (nhiễm khuẩn huyết), các thủ thuật tái thông mạch máu (nhồi máu cơ tim), tiêu sợi huyết hệ thống (thuyên tắc phổi diện rộng), và glucocorticoid tĩnh mạch (cơn suy thượng thận). (Xem ‘Phân tầng nguy cơ’ ở dưới.)

Đánh giá chẩn đoán ban đầu

Đối với bệnh nhân tụt huyết áp và sốc chưa phân loại đã được ổn định hoặc những người có tình trạng sốc nhẹ hơn, chúng tôi đề xuất các đánh giá chẩn đoán sau (xem ‘Đánh giá chẩn đoán ban đầu’ ở dưới):

Đánh giá lâm sàng

Lâm sàng cần khai thác bệnh sử kỹ lưỡng và đánh giá tri giác, niêm mạc, môi và lưỡi, tĩnh mạch cổ, phổi, tim, bụng, cũng như da và khớp. Nên thực hiện theo dõi điện tâm đồ tại giường và/hoặc đo điện tâm đồ.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Cần thực hiện các xét nghiệm cơ bản, bao gồm: nồng độ lactate huyết thanh, xét nghiệm chức năng thận và gan, nồng độ troponin-I hoặc -T, và/hoặc các isoenzyme creatine phosphokinase, nồng độ BNP hoặc NT-proBNP, tổng phân tích tế bào máu và công thức máu, thời gian prothrombin, chỉ số INR, thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT), nồng độ D-dimer và khí máu động mạch. Các xét nghiệm bổ sung bao gồm các xét nghiệm hướng tới các nguyên nhân cụ thể hoặc biến chứng của sốc (ví dụ: xét nghiệm nước tiểu, cấy máu).

Chẩn đoán hình ảnh

Nên thực hiện chụp X-quang ngực tại giường và siêu âm tại chỗ (POCUS) cho hầu hết bệnh nhân sốc chưa phân loại. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bổ sung nhằm mục đích tìm ra nguyên nhân gây sốc (ví dụ: CT ngực).

Hỗ trợ huyết động

Các phép đo huyết động thu được qua catheter động mạch phổi có thể hữu ích khi chưa xác định được chẩn đoán hoặc loại sốc (bảng 7 và bảng 8), cũng như ở những bệnh nhân không rõ tình trạng thể tích tuần hoàn, sốc tim nặng, hoặc những người nghi ngờ có tăng áp động mạch phổi nặng. Bệnh nhân nghi ngờ sốc cần được hỗ trợ huyết động bằng dịch truyền tĩnh mạch (thường là dịch tinh thể với các liều bolus từ 500 đến 1000 mL trong các khoảng thời gian nhất định bằng túi truyền áp lực), sau đó là các thuốc vận mạch (bảng 10), nếu dịch truyền không giúp khôi phục tưới máu mô đầy đủ. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân sốc giảm thể tích, chúng tôi ưu tiên tiếp tục truyền dịch. Mặc dù áp lực tưới máu cơ quan đích tối ưu vẫn chưa rõ ràng, nhưng nhìn chung, chúng tôi đề xuất duy trì huyết áp động mạch trung bình trong khoảng 65 đến 70 mmHg vì các mục tiêu cao hơn có thể gây hại. (Xem ‘Hỗ trợ huyết động’ ở dưới.)

Chẩn đoán

Chẩn đoán sốc dựa trên một tập hợp các đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và huyết động. Sử dụng các dữ liệu thu được từ đánh giá chẩn đoán, tình trạng sốc thường có thể được phân loại và khu trú nguyên nhân vào một vài khả năng. (Xem ‘Chẩn đoán’ và ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Điều trị kinh nghiệm nguyên nhân gốc

Các liệu pháp điều trị kinh nghiệm nên được triển khai sớm (ví dụ: kháng sinh). Cần theo dõi đáp ứng và điều chỉnh liệu pháp khi đã có chẩn đoán rõ ràng. (Xem ‘Điều trị nguyên nhân’ ở dưới.)