Điều trị ung thư bàng quang không xâm lấn cơ tái phát hoặc dai dẳng

TÓM TẮT

Tuân thủ điều trị ban đầu cho ung thư bàng quang xâm lấn cơ nông

Ung thư bàng quang xâm lấn cơ nông có nguy cơ cao tái phát hoặc tiến triển thành bệnh ở giai đoạn tiến triển hơn. Tuy nhiên, liệu pháp bước một tối ưu sẽ giúp giảm tỷ lệ tái phát và giảm nhu cầu sử dụng các liệu pháp bước sau. Do đó, việc tuân thủ các hướng dẫn điều trị chuẩn là cực kỳ quan trọng. (Xem “Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn cơ nông nguyên phát”.)

Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn cơ nông tái phát bằng liệu pháp điều chỉnh theo nguy cơ

Ung thư bàng quang xâm lấn cơ nông tái phát là một nhóm bệnh lý không đồng nhất với phổ nguy cơ tái phát và tiến triển rất rộng. Việc quản lý bệnh dựa trên chiến lược điều chỉnh theo nguy cơ (bảng 4). Các liệu pháp nội bàng quang trước đó cũng ảnh hưởng đến các quyết định điều trị. (Xem ‘Định nghĩa các trạng thái tái phát’ ở dưới.)

Điều trị bệnh ở nhóm nguy cơ trung bình

Trong hầu hết các trường hợp, ung thư biểu mô Ta độ ác tính thấp tái phát được phân loại là nguy cơ trung bình (bảng 2). Đối với bệnh nhân có bệnh ở nhóm nguy cơ trung bình, việc lựa chọn điều trị dựa trên sự hiện diện hoặc vắng mặt của các yếu tố tiên lượng xấu (bảng 3):

Không có yếu tố tiên lượng xấu

Bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn cơ nông nhóm nguy cơ trung bình không có các yếu tố tiên lượng xấu thì không cần điều trị nội bàng quang bổ trợ; thay vào đó, có thể điều trị bằng cắt bỏ u bàng quang qua đường niệu đạo (TURBT) kết hợp với một liều duy nhất hóa trị nội bàng quang ngay sau phẫu thuật (gemcitabine hoặc mitomycin). (Xem ‘Cắt bỏ u bàng quang qua đường niệu đạo (TURBT)’ và ‘Hóa trị nội bàng quang một liều sau phẫu thuật’ ở dưới.)

Có một đến hai yếu tố tiên lượng xấu

• Bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn cơ nông nhóm nguy cơ trung bình có một đến hai yếu tố tiên lượng xấu nên được điều trị tấn công, sau đó là một năm điều trị duy trì bằng hóa trị nội bàng quang (đơn trị liệu với gemcitabine, mitomycin hoặc epirubicin). Có thể sử dụng Bacillus Calmette-Guérin (BCG) nội bàng quang cho bệnh nhân có bệnh tiến triển hoặc tái phát, tùy thuộc vào tình trạng khan hiếm BCG. (Xem ‘Liệu pháp nội bàng quang’ ở dưới.)
• Hóa liệu tiêu diệt u cường độ cao bằng gel mitomycin nội bàng quang là một lựa chọn cho một số bệnh nhân ung thư độ ác tính thấp, nguy cơ trung bình và có một đến hai yếu tố tiên lượng xấu, giúp tránh được việc thực hiện TURBT không cần thiết. Tuy nhiên, thuốc này chỉ nên được dành riêng cho những bệnh nhân được lựa chọn rất kỹ lưỡng do thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, dữ liệu về hiệu quả duy trì còn hạn chế và vấn đề chi phí. (Xem ‘Gel mitomycin nội bàng quang’ ở dưới.)

Có ba đến bốn yếu tố tiên lượng xấu

Bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn cơ nông nhóm nguy cơ trung bình có ba đến bốn yếu tố tiên lượng xấu nên được điều trị tấn công bằng BCG nội bàng quang, sau đó là một năm điều trị duy trì. (Xem ‘Liệu pháp nội bàng quang’ ở dưới.)

Bệnh kháng BCG

• Đối với bệnh nhân kháng BCG không đủ điều kiện phẫu thuật hoặc từ chối cắt bàng quang triệt để, chúng tôi đề xuất sử dụng các liệu pháp nội bàng quang thay vì các thuốc toàn thân (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Các phác đồ nội bàng quang cho bệnh kháng BCG’ ở dưới.)
• Với những bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp nội bàng quang, chúng tôi đề xuất sử dụng nadofaragene firadenovec hoặc phối hợp nogapendekin alfa inbakicept (NAI) với BCG (nếu có sẵn) thay vì các tác nhân nội bàng quang khác (Khuyến cáo 2C). Cả hai phương pháp điều trị đều có đáp ứng lâm sàng hiệu quả, dung nạp tốt và có thể thực hiện tại phòng khám ngoại trú. Đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện hoặc không tiếp cận được các thuốc này, phối hợp gemcitabine và docetaxel là một lựa chọn thay thế phù hợp. (Xem ‘Các phác đồ nội bàng quang cho bệnh kháng BCG’ ở dưới.)
• Pembrolizumab là một lựa chọn điều trị bước sau cho những bệnh nhân kháng BCG không thể dung nạp thêm các lựa chọn điều trị nội bàng quang (hoặc không còn lựa chọn nào khác). Quyết định sử dụng pembrolizumab phụ thuộc vào nguyện vọng của bệnh nhân và sau khi đã thảo luận về các rủi ro điều trị. (Xem ‘Pembrolizumab’ ở dưới.)

Chỉ định cắt bàng quang triệt để cho bệnh tái phát

Đối với bệnh nhân có khối u Ta độ ác tính cao kháng BCG tái phát trong vòng 6 tháng sau liều BCG cuối cùng và bệnh nhân có ung thư biểu mô tại chỗ (CIS) kháng BCG tái phát trong vòng 12 tháng sau liều BCG cuối cùng, việc thử thêm một liệu trình điều trị nội bàng quang trước khi tiến hành cắt bàng quang triệt để thường là an toàn. (Xem ‘Cắt bàng quang triệt để’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân có u T1 độ ác tính cao kháng BCG tái phát trong vòng 6 tháng kể từ liều BCG cuối cùng, phẫu thuật cắt bàng quang triệt để được ưu tiên hơn so với việc thực hiện thêm các liệu trình nội bàng quang, do nguy cơ tiến triển ở những bệnh nhân này đặc biệt cao.

Bệnh nhân có u T1 độ ác tính cao tái phát kèm theo xâm lấn mạch máu – bạch huyết (LVI), CIS, bệnh lý diện rộng, hoặc các biến thể mô học (ví dụ: vi nhú, tương bào, sarcoma, thần kinh nội tiết) có nguy cơ tái phát và tiến triển rất cao; những trường hợp này có chỉ định cắt bàng quang triệt để, bất kể các liệu pháp trước đó là gì.

Chỉ định liệu pháp tam chế độ (TMT) bảo tồn bàng quang

Liệu pháp tam chế độ (TMT) là một lựa chọn thay thế phù hợp cho những bệnh nhân đã từng điều trị bằng BCG nội bàng quang, tiến triển thành bệnh T1 độ ác tính cao tái phát, vẫn duy trì được chức năng bàng quang tốt, nhưng từ chối hoặc không đủ điều kiện sức khỏe để phẫu thuật cắt bàng quang triệt để. (Xem ‘Liệu pháp tam chế độ’ ở dưới.)