TÓM TẮT
Trạng thái di căn ít (Oligometastatic state)
- Trạng thái di căn ít ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) được định nghĩa bởi số lượng tổn thương di căn hạn chế tại một số ít cơ quan. Những bệnh nhân này có thể có đặc điểm sinh học tiến triển chậm hơn so với những trường hợp di căn lan tỏa. Hiện vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về số lượng và/hoặc khối lượng tổn thương để được coi là di căn ít, mặc dù hầu hết các nghiên cứu đều sử dụng ngưỡng từ ba đến năm tổn thương. (Xem ‘Trạng thái di căn ít’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng
- Bệnh nhân có tổn thương di căn hạn chế tại thời điểm chẩn đoán ung thư ban đầu được gọi là “di căn ít nguyên phát” (de novo oligometastases) hoặc “di căn ít đồng thời” (synchronous oligometastases). Tình trạng tái phát ít (oligorecurrence, hay di căn ít thứ phát/metachronous oligometastases) xảy ra ở những bệnh nhân đã được điều trị với mục tiêu khỏi bệnh tại vị trí tại chỗ/vùng, trong khi các tổn thương tại chỗ vẫn được kiểm soát nhưng lại xuất hiện các tổn thương di căn mới. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Lựa chọn bệnh nhân điều trị tại chỗ
- Đối với bệnh nhân NSCLC có thể trạng tốt và có từ một đến ba tổn thương di căn, chúng tôi đề nghị phối hợp liệu pháp tại chỗ với liệu pháp toàn thân thay vì chỉ sử dụng liệu pháp toàn thân đơn thuần (Khuyến cáo 2B). Trong những trường hợp này, cần điều trị tất cả các vị trí ác tính bằng phẫu thuật hoặc các liệu pháp triệt tiêu (ablative therapies). Tuy nhiên, quyết định điều trị bằng liệu pháp tại chỗ nên được đưa ra trong bối cảnh hội chẩn đa chuyên khoa; trong một số trường hợp, liệu pháp toàn thân đơn thuần có thể là lựa chọn ưu tiên hơn (ví dụ: ở những bệnh nhân có khoảng thời gian không bệnh ngắn). (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân điều trị tại chỗ’ ở dưới và ‘Điều trị cả vị trí nguyên phát và di căn’ ở dưới.)
Kết hợp liệu pháp toàn thân với liệu pháp tại chỗ
Thời điểm tối ưu để kết hợp liệu pháp triệt tiêu với liệu pháp toàn thân hiện chưa được xác định rõ. Thông thường, chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp toàn thân trước liệu pháp tại chỗ thay vì thực hiện ngược lại (Khuyến cáo 2C), và thường khuyến cáo một liệu trình liệu pháp toàn thân kéo dài ít nhất ba tháng, mặc dù thực tế lâm sàng có thể thay đổi. Lợi ích của việc sử dụng liệu pháp toàn thân trước là có thể giúp “bộc lộ” tình trạng bệnh, giúp phân biệt giữa di căn ít thực sự với tình trạng di căn lan tỏa (trong trường hợp di căn lan tỏa, các liệu pháp tại chỗ thường sẽ không mang lại lợi ích). Ngoài ra, có thể xem xét phương án sử dụng liệu pháp triệt tiêu và trì hoãn liệu pháp toàn thân cho đến khi bệnh nhân có biểu hiện tiến triển di căn lan tỏa trên chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là trong bối cảnh tái phát ít hoặc tiến triển ít (oligoprogression) (thay vì đối với bệnh chưa qua điều trị). (Xem ‘Kết hợp liệu pháp toàn thân với liệu pháp tại chỗ’ ở dưới.)
Việc lựa chọn liệu pháp toàn thân chịu ảnh hưởng bởi các nghiên cứu về phân tử và cũng tương tự như tiêu chuẩn chăm sóc hiện nay cho bệnh lý giai đoạn IV. (Xem “Tổng quan về điều trị ban đầu ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển”, phần ‘Liệu pháp toàn thân ban đầu’, “Liệu pháp bước tiếp theo trong ung thư phổi không tế bào nhỏ không có đột biến gen driver có thể tác động” và “Liệu pháp toàn thân ban đầu cho ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển không có đột biến gen driver”.)
Đối với bệnh nhân tái phát ít hoặc tiến triển ít trong khi đang điều trị bằng liệu pháp nhắm trúng đích, chúng tôi tạm ngưng liệu pháp toàn thân trong/quanh giai đoạn phẫu thuật hoặc trong khi xạ trị (RT) nhằm giảm thiểu các tác dụng phụ. Sau khi hoàn tất liệu pháp tại chỗ, trong nhiều trường hợp sẽ lựa chọn thuốc bước hai, mặc dù nếu vị trí di căn ít chỉ nằm ở trong sọ, việc tiếp tục sử dụng thuốc nhắm trúng đích ban đầu sẽ là lựa chọn phù hợp. (Xem “Di căn não trong ung thư phổi không tế bào nhỏ”.)
Lựa chọn kỹ thuật điều trị tại chỗ
- Mặc dù phẫu thuật và/hoặc xạ trị (RT) đều có thể được sử dụng như các lựa chọn điều trị tại chỗ cho NSCLC di căn ít, nhưng từ góc độ thực hành, các can thiệp không phẫu thuật thường được ưu tiên hơn, do các bệnh lý nền kèm theo thường gặp ở bệnh nhân NSCLC có thể làm hạn chế khả năng dung nạp phẫu thuật của họ. (Xem ‘Phẫu thuật so với xạ trị’ ở dưới.)
Các yếu tố tiên lượng
- Số lượng vị trí di căn càng nhiều thì tiên lượng càng xấu. Các yếu tố khác có khả năng ảnh hưởng đến tiên lượng bao gồm mức độ xâm lấn hạch bạch huyết, mô bệnh học và sự hiện diện của tổn thương trong sọ. (Xem ‘Các yếu tố tiên lượng’ ở dưới.)
Các lưu ý đặc biệt đối với di căn não
- Các tổn thương di căn não hạn chế có thể được xử trí triệt để bằng phẫu thuật cắt bỏ. Ngoài ra, có thể xem xét sử dụng liều xạ trị triệt tiêu thông qua xạ phẫu định vị (stereotactic radiosurgery). (Xem “Tổng quan về điều trị di căn não” và “Di căn não trong ung thư phổi không tế bào nhỏ”.)
GIỚI THIỆU
Với sự tiến bộ của các phương pháp điều trị ung thư, một số bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) giai đoạn di căn có gánh nặng bệnh lý hạn chế có thể đạt được sự kiểm soát bệnh kéo dài, thậm chí có tiềm năng chữa khỏi hoàn toàn.
Đối với bệnh nhân NSCLC giai đoạn IV có một hoặc một số ít tổn thương di căn, một phương pháp tiếp cận mới nổi là sử dụng các phương thức điều trị triệt căn nhằm hướng tới mục tiêu không còn dấu hiệu bệnh. Hệ thống phân loại giai đoạn theo TNM (Tumor, Node, Metastasis) phiên bản thứ 8 (có hiệu lực tại Hoa Kỳ từ ngày 1 tháng 1 năm 2018) đã phân biệt giữa bệnh nhân có một tổn thương di căn ngoài lồng ngực và những bệnh nhân có nhiều tổn thương di căn như vậy. Sự phân biệt này phản ánh rằng một số bệnh nhân trong tình trạng di căn ít (oligometastatic) có thể nhận được các liệu pháp điều trị tại chỗ và điều trị hướng đích vào tổn thương di căn tích cực hơn, kết hợp với điều trị toàn thân, từ đó có tiềm năng kéo dài thời gian sống thêm (bảng 1). (Xem “Hệ thống phân loại giai đoạn TNM cho ung thư phổi”.)
Chủ đề này xem xét cơ sở của tình trạng lâm sàng di căn ít và thảo luận về kết cục ở những bệnh nhân NSCLC di căn ít.
Các nội dung thảo luận liên quan về phương pháp tiếp cận bệnh nhân di căn não do NSCLC, xạ trị thân định vị (SBRT), cũng như các chủ đề về điều trị toàn thân trong NSCLC được trình bày ở các mục khác.
(Xem “Di căn não trong ung thư phổi không tế bào nhỏ”.)
(Xem “Xạ trị thân định vị cho các khối u phổi”.)
TÌNH TRẠNG DI CĂN ÍT (OLIGOMETASTATIC)
Định nghĩa
Trạng thái lâm sàng di căn ít (oligometastasis) mô tả những bệnh nhân có số lượng và vị trí cơ quan di căn giới hạn, thường có đặc điểm sinh học tiến triển chậm hơn. Ngoài ra, tình trạng này có thể là bệnh chưa có di căn lan tỏa, hoặc đã có di căn lan tỏa nhưng ở mức độ vi thể và có khả năng loại bỏ hoàn toàn bằng liệu pháp toàn thân. Một thách thức đặc biệt trong việc xác định trạng thái di căn ít là việc thiết lập các tiêu chí cụ thể cho khái niệm “bệnh giới hạn về số lượng và vị trí cơ quan”. Trong phạm vi chủ đề này, những bệnh nhân được lựa chọn có từ ba tổn thương di căn trở xuống được xem là đối tượng phù hợp nhất cho liệu pháp nhắm vào tổn thương di căn (mặc dù theo định nghĩa Đồng thuận Châu Âu, con số này có thể lên đến năm tổn thương di căn từ ba vị trí 1). Cơ sở lý luận cho việc sử dụng liệu pháp nhắm vào tổn thương di căn để điều trị bệnh đa ổ và không triệu chứng sẽ ít thuyết phục hơn khi số lượng và/hoặc kích thước của các tổn thương cần điều trị tăng lên. (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân cho các phương pháp điều trị tại chỗ’ dưới đây.)
Biểu hiện lâm sàng
Trạng thái di căn ít có thể xuất hiện trong các tình huống khác nhau:
- Bệnh nhân có các tổn thương di căn giới hạn tại thời điểm chẩn đoán ung thư ban đầu, được gọi là “di căn ít mới phát” (de novo oligometastases) hoặc “di căn ít đồng thời” (synchronous oligometastases) 2.
- Tái phát di căn ít (oligorecurrence, hoặc di căn ít không đồng thời/metachronous oligometastases) xảy ra ở những bệnh nhân đã qua điều trị nhằm mục đích triệt căn bệnh tại chỗ/vùng, trong đó bệnh tại chỗ vẫn được kiểm soát mặc dù đã xuất hiện các tổn thương di căn mới.
- Những bệnh nhân có nhiều tổn thương di căn nhưng trở thành trạng thái di căn ít nhờ đáp ứng hiệu quả với điều trị toàn thân; liệu pháp này đã “loại bỏ” hầu hết các tổn thương di căn nhưng không thể tiêu diệt được một hoặc một số ít ổ u kháng thuốc, gọi là “di căn ít do đáp ứng điều trị” (induced oligometastases) 2.
- Tiến triển ít (oligoprogression) xảy ra khi một hoặc một số ít tổn thương di căn (thường là năm tổn thương trở xuống) tái phát hoặc tiến triển trong khi liệu pháp toàn thân vẫn tiếp tục kiểm soát được khối u nguyên phát và hầu hết các vùng di căn khác 3. Tình trạng này thường được quan sát thấy trong bối cảnh kháng thuốc mắc phải đối với các liệu pháp nhắm trúng đích sau một thời gian dài đáp ứng với thuốc. Trong bối cảnh này, việc tiêu diệt (ablation) tất cả các tổn thương di căn đang tiến triển (tức là đang phát triển) có tiềm năng loại bỏ các tổn thương kháng với điều trị toàn thân, cho phép tiếp tục duy trì các thuốc toàn thân đang mang lại lợi ích lâm sàng tại các vị trí khác.
Hiện chưa rõ liệu kết quả giữa các tình huống lâm sàng này có sự khác biệt về đáp ứng khối u hay tỷ lệ sống sót hay không. Trong bài tổng quan này, tất cả các kịch bản lâm sàng có tổn thương di căn giới hạn về số lượng và phạm vi đều được coi là “di căn ít”.
Tỷ lệ mắc
Tình trạng di căn ít ổ (oligometastasis) tương đối phổ biến trong ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), mặc dù tỷ lệ chính xác vẫn chưa được làm rõ. Sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (ví dụ: chụp cắt lớp phát xạ positron [PET], PET/chụp cắt lớp vi tính [CT], chụp cộng hưởng từ [MRI]) có thể giúp phát hiện di căn ở những bệnh nhân trước đây vốn được cho là không có di căn, hoặc có thể phát hiện tình trạng di căn lan tỏa ở những bệnh nhân vốn được nghĩ là chỉ có di căn ít ổ.
Ví dụ về các tỷ lệ được báo cáo: trong một nghiên cứu tại Nhật Bản trên bệnh nhân NSCLC (chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến) đã được phẫu thuật cắt bỏ, trong số những trường hợp tái phát xa mà không kèm tái phát tại chỗ hoặc tại vùng, có 55% là di căn giới hạn (từ một đến ba ổ di căn) 4. Tương tự, một nghiên cứu tại Hoa Kỳ theo dõi dài hạn những bệnh nhân NSCLC giai đoạn sớm được điều trị bằng phẫu thuật cho thấy hơn 50% bệnh nhân cuối cùng có di căn tại ba vị trí hoặc ít hơn 5, mặc dù cũng có báo cáo về tỷ lệ di căn ít ổ thấp hơn (26%) 6.
Các dữ liệu này được thu thập từ thời kỳ trước khi liệu pháp nhắm trúng đích được sử dụng thường quy cho bệnh nhân NSCLC có đột biến gen thúc đẩy (oncogene-driven), do đó vẫn chưa rõ liệu tình trạng di căn ít ổ có phổ biến hơn hay ít hơn ở nhóm bệnh nhân này. Mặc dù cũng có các dữ liệu trước đây, nhưng phần lớn chúng có từ trước khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới được áp dụng 7,8.
LỰA CHỌN BỆNH NHÂN ĐỂ ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ
Mặc dù nhiều bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) có di căn khu trú, nhưng chỉ một tỷ lệ tương đối nhỏ (khoảng 15% đến 25%) đạt được thời gian sống thêm không bệnh kéo dài sau khi thực hiện điều trị triệt tiêu (ablative treatment) cho tất cả các ổ di căn đã biết. Việc xác định những bệnh nhân có khả năng nhận được lợi ích cao nhất từ điều trị triệt để các tổn thương di căn ít (oligometastases) đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong việc quyết định có nên chỉ định liệu pháp nhắm vào di căn (metastasis-directed therapy) hay không. Phương pháp tiếp cận thông thường của chúng tôi là chỉ định liệu pháp triệt tiêu cho tất cả các ổ di căn đã biết (và cả khối u nguyên phát, nếu có) ở những bệnh nhân có tình trạng toàn thân tốt và số lượng di căn hạn chế (từ một đến ba vị trí). Những bệnh nhân có thời gian sống thêm không bệnh dài (trong trường hợp bệnh tái phát ít/oligorecurrent disease) thường có khả năng đạt được lợi ích cao hơn. Ngoài ra, đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện hoặc từ chối liệu pháp toàn thân, có thể cân nhắc liệu pháp triệt tiêu không xâm lấn như một phương thức để kiểm soát các vị trí tổn thương đã điều trị.
Có thể giả định rằng có một mối tương quan giữa việc tăng số lượng ổ di căn và việc giảm hiệu quả của liệu pháp nhắm vào di căn. Trong xạ trị triệt tiêu (RT), ngưỡng <5 tổn thương đã được sử dụng làm điểm cắt trong nhiều nghiên cứu vì xạ trị cho nhiều tổn thương hơn có thể làm tăng nguy cơ độc tính. Ở bệnh nhân có hơn năm tổn thương và gánh nặng bệnh thấp, xạ trị triệt tiêu vẫn có thể khả thi; phương pháp này hiện thường được áp dụng cho bệnh nhân di căn não (xem “Tổng quan về điều trị di căn não”, phần ‘Gánh nặng khối u cao hoặc nhiều khối u lớn’). Tuy nhiên, tương tự như trong di căn não, các nghiên cứu vẫn đang được tiến hành nhằm mở rộng mô hình điều trị này cho những bệnh nhân có tới 10 ổ di căn 9.
Tương tự, phẫu thuật cũng có thể được thực hiện ở một số bệnh nhân có hơn năm tổn thương, chẳng hạn như phẫu thuật cắt thùy gan chứa hơn năm ổ di căn. Tuy nhiên, kết quả trong những trường hợp này có thể không tốt bằng so với những bệnh nhân có số lượng di căn hạn chế hơn. Các yếu tố khác ảnh hưởng đến kết quả ở bệnh nhân di căn ít được thảo luận dưới đây. (Xem ‘Các đặc điểm tiên lượng’ bên dưới.)
KẾT HỢP LIỆU PHÁP TOÀN THÂN VỚI CÁC LIỆU PHÁP TẠI CHỖ
Liệu pháp toàn thân là phương pháp điều trị giảm nhẹ tiêu chuẩn cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) biểu hiện di căn ngay từ đầu hoặc khi tái phát tại các vị trí xa. Lợi ích của việc điều trị bằng liệu pháp toàn thân ở bệnh nhân NSCLC có di căn ít (oligometastases) có thể phẫu thuật hoặc đốt (ablation) vẫn chưa được hiểu rõ; tuy nhiên, dựa trên lợi ích của liệu pháp toàn thân đối với NSCLC giai đoạn tiến triển tại chỗ-vùng hoặc di căn xa, chúng tôi thường chỉ định phối hợp liệu pháp toàn thân với các liệu pháp hướng đích di căn cho những bệnh nhân NSCLC di căn ít. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện hoặc từ chối liệu pháp toàn thân, có thể cân nhắc chỉ sử dụng liệu pháp đốt không xâm lấn để kiểm soát các vị trí tổn thương.
Việc lựa chọn liệu pháp toàn thân phụ thuộc vào các nghiên cứu về phân tử và tương tự như các tiêu chuẩn chăm sóc hiện nay cho bệnh giai đoạn IV. Ở những bệnh nhân không có “đột biến dẫn dắt” (driver mutation), liệu pháp miễn dịch, có hoặc không kết hợp với hóa trị, mang lại hiệu quả cao hơn các phác đồ cũ. Đối với bệnh nhân tiến triển sau hóa trị bước một, việc sử dụng thêm các thuốc hóa trị khác ít hiệu quả hơn, với tỷ lệ đáp ứng khoảng 10% và thời gian sống thêm trung vị là bảy đến tám tháng 10. Liệu pháp miễn dịch hiện đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt, sử dụng đơn trị hoặc kết hợp với hóa trị cho bệnh nhân NSCLC, và đã được đánh giá sau khi thực hiện liệu pháp đốt tại chỗ cho bệnh lý di căn ít 11. (Xem “Liệu pháp toàn thân ban đầu cho ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển không có đột biến dẫn dắt” và “Liệu pháp bước tiếp theo trong ung thư phổi không tế bào nhỏ không có đột biến dẫn dắt có thể tác động được”, phần ‘Bệnh nhân được điều trị bằng hóa – miễn dịch bước đầu’.)
Bệnh nhân có đột biến kích hoạt gen thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGFR), tái sắp xếp gen kinase tương tự lympho bào (ALK), gen oncogene c-ROS 1 (ROS1) và các đột biến khác hiện thường được điều trị ban đầu bằng các thuốc ức chế đặc hiệu; các đích tiềm năng khác cũng đang tiếp tục được xác định. Việc đốt các tổn thương di căn tiến triển khu trú thường giúp kéo dài thời gian đáp ứng với các liệu pháp toàn thân hướng đích, một yếu tố được ghi nhận trong một số báo cáo (bao gồm cả một thử nghiệm ngẫu nhiên) là có liên quan đến việc cải thiện sống còn 12-14. Sau đó, bệnh thường chỉ tiến triển rất hạn chế tại một ổ duy nhất (trong hoặc ngoài sọ). (Xem “Liệu pháp cá thể hóa theo kiểu hình di truyền cho ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển”.)
Đối với bệnh nhân tái phát hoặc tiến triển di căn ít trong khi đang điều trị hướng đích, việc tạm ngưng liệu pháp toàn thân trong giai đoạn quanh phẫu thuật hoặc trong quá trình xạ trị có thể giúp giảm tác dụng phụ; tuy nhiên, thường được khuyến cáo nên tái khởi động một dạng liệu pháp hướng đích sau khi kết thúc. Thuốc bước hai thường được lựa chọn sau khi thực hiện điều trị hướng đích di căn, mặc dù nếu vị trí di căn ít chỉ khu trú ở trong sọ, việc tiếp tục sử dụng thuốc hướng đích ban đầu là phù hợp. (Xem “Di căn não trong ung thư phổi không tế bào nhỏ”, phần ‘Di căn não khi tiến triển trên TKI’ và “Di căn não trong ung thư phổi không tế bào nhỏ”, phần ‘Di căn não khi tiến triển trên TKI’.)
Thời điểm tối ưu để phối hợp liệu pháp đốt với liệu pháp toàn thân vẫn chưa được xác định. Vì sự xuất hiện ban đầu của tình trạng di căn ít hoặc tiến triển ít (oligoprogression) có thể chỉ là dấu hiệu báo trước cho tình trạng di căn lan tỏa sau đó, nên kết quả thuận lợi với liệu pháp tại chỗ đối với bệnh di căn sẽ có khả năng cao hơn nếu tình trạng di căn khu trú duy trì ở mức độ di căn ít theo thời gian. Trong bối cảnh này, chúng tôi thường đề xuất sử dụng liệu pháp toàn thân trong ít nhất ba tháng trước khi thực hiện các liệu pháp tại chỗ, mặc dù chúng tôi nhận thấy thực hành lâm sàng về vấn đề này có sự khác biệt. Lợi ích của việc sử dụng liệu pháp toàn thân ngay từ đầu là có thể giúp tình trạng di căn “bộc lộ rõ bản chất” là di căn ít thực sự hay là bệnh đã di căn lan tỏa (trường hợp di căn lan tỏa thì các liệu pháp tại chỗ thường sẽ không mang lại lợi ích). Ngược lại, có thể cân nhắc thực hiện liệu pháp đốt và trì hoãn liệu pháp toàn thân cho đến khi bệnh nhân có tiến triển di căn lan tỏa rõ ràng trên chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là trong bối cảnh tái phát ít hoặc tiến triển ít (khác với bệnh mới chẩn đoán). Một nghiên cứu gợi ý giả thuyết trên 25 bệnh nhân NSCLC di căn ít được điều trị cho tất cả các tổn thương di căn cho thấy việc sử dụng liệu pháp toàn thân trước đó có liên quan đến kết quả kém hơn 15. Tuy nhiên, nếu thực hiện liệu pháp đốt ngay từ đầu, không thể đánh giá chính xác đáp ứng với liệu pháp toàn thân ở những bệnh nhân có tình trạng bệnh được kiểm soát (nghĩa là bệnh có thể được kiểm soát nhờ liệu pháp đốt, liệu pháp toàn thân, hoặc cả hai).
Hiện chưa có dữ liệu để hướng dẫn thời gian sử dụng liệu pháp toàn thân sau khi thực hiện liệu pháp tại chỗ; việc này cần được cá thể hóa dựa trên khả năng dung nạp điều trị của bệnh nhân và xác suất tái phát dự kiến (dựa trên mức độ và tốc độ tiến triển của bệnh di căn trước khi thực hiện liệu pháp tại chỗ).
CÁC CÂN NHẮC KHÁC ĐỐI VỚI LIỆU PHÁP TẠI CHỖ
Bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) giai đoạn di căn ít không phải lúc nào cũng tiến triển thành di căn lan tỏa 7. Do đó, có thể lựa chọn những bệnh nhân phù hợp về khối lượng/gánh nặng bệnh tật và số lượng ổ di căn để điều trị bằng phẫu thuật hoặc các thủ thuật triệt tiêu hướng đích vào tổn thương di căn. Điều trị triệt tiêu các ổ di căn đã xác định có thể giúp bệnh nhân đạt trạng thái không còn bệnh, và có thể duy trì trạng thái này trong một khoảng thời gian dài. (Xem ‘Hiệu quả’ bên dưới.)
Điều trị cả u nguyên phát và các vị trí di căn
Khi điều trị cho bệnh nhân có u nguyên phát NSCLC chưa được xử lý và mới chẩn đoán di căn ít, việc điều trị tất cả các vị trí ác tính bằng phẫu thuật hoặc các liệu pháp triệt tiêu dường như mang lại lợi ích lâm sàng.
Ví dụ, trong một nghiên cứu, 78 bệnh nhân mới chẩn đoán NSCLC di căn ít đã được điều trị bằng xạ trị (RT) triệt căn tại cả vị trí u nguyên phát và ≤ 5 vị trí di căn 16. Ở tất cả bệnh nhân, tỷ lệ sống còn toàn bộ (OS) sau 1 năm và 3 năm lần lượt là 62% và 25%. Thể tích khối u nhỏ hơn, tình trạng hoạt động (performance status) tốt hơn và liều RT ≥ 63 Gy vào u nguyên phát có liên quan đến việc cải thiện OS. Vị trí di căn không phải là yếu tố tiên lượng.
Việc điều trị triệt căn u nguyên phát NSCLC cũng như các ổ di căn ít cũng được ủng hộ bởi một báo cáo tổng quan hệ thống đã xác định được các yếu tố tiên lượng thuận lợi 17. Ngoài ra, một phân tích gộp trên từng bệnh nhân cho thấy những bệnh nhân được điều trị phẫu thuật u nguyên phát kết hợp với tất cả các ổ di căn có tỷ lệ sống còn được cải thiện 18.
Hiệu quả
Tổng quan
Dưới đây là các dữ liệu về hiệu quả điều trị ở bệnh nhân NSCLC di căn ít khi nhận bất kỳ hình thức điều trị tại chỗ nào, cũng như ở những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật hoặc xạ trị (RT).
Mặc dù nhiều bệnh nhân NSCLC tiến triển di căn khu trú, nhưng chỉ có một tỷ lệ tương đối nhỏ (khoảng 15% đến 25%) đạt được thời gian không bệnh kéo dài sau khi được điều trị triệt tiêu tất cả các tổn thương di căn đã biết. Hiện chưa rõ liệu lợi ích về thời gian không bệnh (và trong một số nghiên cứu là lợi ích về sống còn toàn bộ) quan sát được ở một số bệnh nhân di căn ít là kết quả của việc điều trị toàn bộ các tổn thương di căn hay do đặc điểm sinh học tiến triển chậm. Mặc dù các dữ liệu hiện có cho thấy lợi ích từ việc điều trị, nhưng các dữ liệu tính đến nay chủ yếu đến từ các nghiên cứu hồi cứu và các nghiên cứu pha II quy mô nhỏ 19-23, bao gồm cả các nghiên cứu pha II ngẫu nhiên 23-26. Ví dụ về các dữ liệu hiện có:
Trong một nghiên cứu pha II ngẫu nhiên đa trung tâm bao gồm 49 bệnh nhân có từ ba vị trí di căn trở xuống sau điều trị bước một cho NSCLC di căn, những bệnh nhân được chỉ định điều trị củng cố tại chỗ đối với các tổn thương còn sót lại (xạ trị thân [SBRT], xạ trị phân liều lớn hoặc phẫu thuật cắt bỏ), có hoặc không kèm theo điều trị hệ thống duy trì, có thời gian sống còn không tiến triển (PFS) tốt hơn so với nhóm chỉ điều trị duy trì (14,2 so với 4,4 tháng) 24. Thời gian xuất hiện tổn thương mới dài hơn ở nhóm được điều trị củng cố tại chỗ (14 so với 6 tháng). Đồng thời, cũng có lợi ích đáng kể về sống còn toàn bộ (OS) với điều trị củng cố tại chỗ (trung vị lần lượt là 41 so với 17 tháng). Khoảng hai phần ba số bệnh nhân trong nghiên cứu này chỉ có bệnh tại vị trí nguyên phát hoặc chỉ có một ổ di căn duy nhất sau điều trị bước một, và những bệnh nhân này có thể nhận được lợi ích lớn nhất.
Thử nghiệm SABR-COMET là một nghiên cứu pha II ngẫu nhiên trên 99 bệnh nhân mắc nhiều loại ung thư nguyên phát khác nhau với tối đa năm tổn thương di căn ở bất kỳ vị trí nào. Nhìn chung, so với chăm sóc giảm nhẹ tiêu chuẩn, SBRT đã chứng minh sự cải thiện về OS đạt ý nghĩa thống kê đã xác định trước (41 so với 28 tháng; tỉ số nguy cơ [HR] 0,57, khoảng tin cậy [CI] 95% 0,30-1,10), mặc dù chỉ có 18% bệnh nhân trong thử nghiệm này là ung thư phổi 25. Thử nghiệm này được thảo luận chi tiết hơn ở phần khác. (Xem “Xạ trị thân cho các khối u phổi”, mục ‘Di căn phổi’.)
Các dữ liệu hồi cứu cũng cho thấy kết quả được cải thiện khi điều trị củng cố tại chỗ. Các dữ liệu này bao gồm bệnh nhân có di căn đồng thời và di căn không đồng thời, di căn ở nhiều vị trí khác nhau (cả trong và ngoài sọ), và bệnh nhân được điều trị bằng nhiều phương thức (phẫu thuật, xạ trị truyền thống và/hoặc SBRT). Ví dụ, một chuỗi nghiên cứu hồi cứu đã phân tích kết quả trên 61 bệnh nhân có từ 1 đến 3 tổn thương di căn đồng thời (trong và ngoài sọ) từ NSCLC 22. Hầu hết bệnh nhân chỉ có một tổn thương di căn (82%). Các phương pháp điều trị hướng vào di căn bao gồm phẫu thuật cắt bỏ, xạ trị truyền thống và/hoặc SBRT. Tỷ lệ PFS và OS sau hai năm lần lượt là 8% và 38%.
Bất chấp những hạn chế của các nghiên cứu này, chúng cung cấp bằng chứng gián tiếp cho thấy liệu pháp triệt căn cho tất cả các vị trí bệnh có thể giúp kéo dài thời gian sống còn không bệnh ở một nhóm bệnh nhân nhất định. Hơn nữa, việc tìm thấy sự cải thiện đáng kể về thời gian xuất hiện tổn thương di căn mới hoặc OS trong một số nghiên cứu cho thấy các liệu pháp tại chỗ có thể làm thay đổi quỹ đạo tiến triển hệ thống của NSCLC di căn ít. Mặc dù nhóm nghiên cứu ngẫu nhiên NRG LU002 (so sánh điều trị hệ thống duy trì có hoặc không kèm điều trị củng cố tại chỗ ở tất cả các vị trí bệnh ở bệnh nhân không có đột biến có thể nhắm trúng đích) đã đóng lại do không đạt được tiêu chí PFS đã xác định trước 27, các nghiên cứu khác đang được triển khai trên phạm vi quốc tế. Các nghiên cứu này bao gồm SARON (NCT02417662), OMEGA (NCT03827577) và thử nghiệm NORTHSTAR (NCT03410043; dành riêng cho NSCLC giai đoạn IV có đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì [EGFR]).
Hiệu quả trên các phân nhóm bệnh nhân cụ thể
Hiệu quả trên nhóm bệnh nhân NSCLC do đột biến gen điều khiển
- Ở những bệnh nhân NSCLC do đột biến gen điều khiển, việc phối hợp thêm các liệu pháp tại chỗ với các tác nhân điều trị toàn thân ở những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp dường như mang lại lợi ích.
Thử nghiệm SINDAS đã phân nhóm ngẫu nhiên 133 bệnh nhân NSCLC có đột biến EGFR chưa từng điều trị, có từ 1 đến 5 tổn thương di căn khu trú và không di căn não, vào nhóm được xạ trị ban đầu cho khối u nguyên phát, các hạch vùng liên quan và các tổn thương di căn khu trú, sau đó điều trị bằng thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI), hoặc nhóm chỉ điều trị bằng TKI 14. Xạ trị ban đầu giúp cải thiện PFS (trung vị 20 so với 13 tháng) và OS (trung vị 26 so với 17 tháng).
Trong một nghiên cứu tại Trung Quốc trên 145 bệnh nhân NSCLC giai đoạn IV có đột biến EGFR và di căn khu trú (từ 1 đến 5 vị trí), OS trung vị ở nhóm bệnh nhân được điều trị tại chỗ (phẫu thuật hoặc xạ trị) tại tất cả các vị trí tổn thương là 40,9 tháng, so với 34,1 tháng ở nhóm được điều trị tại chỗ tại một số vị trí và 30,8 tháng ở nhóm không được xạ trị 28.
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 118 bệnh nhân NSCLC có đột biến EGFR giai đoạn tiến triển, nhóm phối hợp TKI và xạ trị lồng ngực có PFS (17 so với 11 tháng, HR 0,57) và OS (34 so với 26 tháng, HR 0,62) cải thiện đáng kể so với nhóm chỉ dùng TKI 29. Mặc dù phối hợp TKI và xạ trị lồng ngực giúp kiểm soát tại chỗ tốt hơn, nhóm này lại có tỷ lệ gặp biến cố bất lợi liên quan đến điều trị độ 3–4 cao hơn (12% so với 5%). Trong thử nghiệm này, việc xạ trị các vị trí di căn là tùy chọn; có 58% bệnh nhân ở nhóm phối hợp TKI và xạ trị lồng ngực được xạ trị các vị trí di căn so với 46% ở nhóm TKI.
Hiệu quả trên nhóm bệnh nhân có tổn thương nội sọ
- Sự hiện diện của di căn nội sọ, ngay cả khi số lượng hạn chế và đã được điều trị bằng các liệu pháp hủy tổn, đều liên quan đến PFS kém hơn 18. Hiệu quả của các phương pháp điều trị tại chỗ ở nhóm có tổn thương nội sọ đã được thảo luận ở phần khác. (Xem “Tổng quan về điều trị di căn não”.)
Hiệu quả trên nhóm bệnh nhân tiến triển khu trú
- Trong một thử nghiệm pha II nhãn mở trên 106 bệnh nhân ung thư vú hoặc NSCLC có di căn khu trú, trong số 59 bệnh nhân ung thư phổi, việc bổ sung SBRT vào phác đồ điều trị chuẩn đã giúp cải thiện PFS trung vị (10,0 so với 2,2 tháng) 26. Nghiên cứu này không được thiết kế để đánh giá tác động tiềm tàng của SBRT lên OS.
Phẫu thuật so với xạ trị
Các lựa chọn điều trị chính để điều trị triệt để các tổn thương di căn ít (oligometastases) là phẫu thuật và/hoặc xạ trị (RT). Cả phẫu thuật và các kỹ thuật xạ trị hiện đại đều cho thấy khả năng kiểm soát di căn tốt như nhau khi được chỉ định bởi các bác sĩ giàu kinh nghiệm, như đã được trình bày trong một phân tích kết quả tại một cơ sở y tế duy nhất trên bệnh nhân di căn phổi 30.
Quyết định lựa chọn giữa xạ trị và phẫu thuật, hoặc cách phối hợp hai phương pháp này, thường được đưa ra bởi hội đồng đa chuyên khoa (multidisciplinary tumor board). Phẫu thuật sẽ được ưu tiên trong các tình huống sau:
- Di căn gây triệu chứng do hiệu ứng khối.
- Di căn xương có nguy cơ gãy xương sắp xảy ra.
- Các tổn thương di căn cần sinh thiết để chẩn đoán và/hoặc xét nghiệm phân tử, trong trường hợp việc phẫu thuật cắt bỏ có nguy cơ tương đương với sinh thiết (ví dụ: u ác tính nội sọ).
- Các trường hợp mà liều xạ trị triệt để có khả năng gây độc tính quá mức (ví dụ: di căn ổ bụng chèn ép ruột non).
Ví dụ về các dữ liệu hiện có, trong một nghiên cứu tại Nhật Bản trên 93 bệnh nhân (14 người di căn não) được phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn tế bào không nhỏ (NSCLC) tái phát, tỷ lệ sống sót sau 2 năm và 5 năm kể từ khi tái phát lần lượt là 44% và 39% 20. Tuy nhiên, nhìn chung, các nghiên cứu phân tích cụ thể kết quả sau khi cắt bỏ các tổn thương di căn ngoài sọ của NSCLC còn hạn chế. Ngoài ra, một số nghiên cứu còn bao gồm cả những bệnh nhân được điều trị bằng SBRT hoặc các liệu pháp tiêu diệt khác bên cạnh phẫu thuật 17-19. Nhiều nghiên cứu chuyên biệt về phẫu thuật cắt u di căn trong NSCLC có các nhóm đối tượng không đồng nhất về thời điểm xuất hiện di căn và vị trí di căn 16-19,31-35, trong đó thường bao gồm tỷ lệ lớn bệnh nhân di căn não 16-19,32-35.
Xạ trị sẽ được ưu tiên cho những bệnh nhân mà việc phẫu thuật cắt bỏ có khả năng gây biến chứng lớn hoặc những bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật do có các bệnh đồng mắc, mặc dù chúng ta cũng thừa nhận rằng xạ trị cũng có liên quan đến các biến chứng và hiếm khi gây tử vong 25; ngoài ra, xạ trị cũng có thể phù hợp hơn cho những bệnh nhân có nhiều tổn thương trong cùng một cơ quan mà việc phẫu thuật dự kiến sẽ gây mất chức năng cơ quan đó. Đối với một số bệnh nhân, có thể áp dụng kết hợp phẫu thuật tại một số vị trí và xạ trị tại các vị trí khác. Các chống chỉ định của xạ trị (tương đối hoặc tuyệt đối) bao gồm đã từng xạ trị trước đó, bệnh mạch máu collagen đang tiến triển, và một số tình trạng cụ thể như chứng giãn mao mạch mất điều hòa (ataxia-telangiectasia) và bệnh u xơ thần kinh (neurofibromatosis).
Một số nghiên cứu đã tìm hiểu về việc sử dụng xạ trị (có hoặc không kèm hóa trị) để điều trị NSCLC di căn ít như một phương pháp không xâm lấn nhằm tiêu diệt khối u 36. Hầu hết, nhưng không phải tất cả, các nghiên cứu điều trị bệnh nhân NSCLC di căn ít bằng xạ trị đều là nghiên cứu hồi cứu. Hơn nữa, đa số các nghiên cứu này đều bao gồm nhiều phác đồ liều xạ trị khác nhau, bao gồm xạ trị phân liều truyền thống và các kỹ thuật xạ trị định vị (stereotactic) cho cả di căn nội sọ và ngoài sọ.
Các kỹ thuật định vị (stereotactic) cung cấp một liều duy nhất hoặc một số ít liều (thường là 5 liều trở xuống) xạ trị liều cao, được hướng dẫn bằng hình ảnh và có định hướng chính xác, giúp đạt được tỷ lệ kiểm soát khối u tại chỗ cao. Việc sử dụng các công nghệ này, ban đầu được phát triển cho các đích nằm trong nội sọ, đã được mở rộng áp dụng cho các vùng ngoài sọ và thường được gọi là xạ trị thân xạ định vị (SBRT). Đặc biệt, SBRT ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều trị các tổn thương di căn khu trú với tần suất ngày càng tăng 37. (Xem “Xạ trị thân xạ định vị cho các khối u phổi”, phần ‘Di căn phổi’ và “Các kỹ thuật xạ trị trong điều trị ung thư”, phần ‘Các kỹ thuật xạ trị định vị’.)
Phẫu thuật hoặc xạ trị cũng có thể được kết hợp với liệu pháp toàn thân. Các phương pháp tiêu diệt khác chưa có vai trò được xác lập rõ ràng nhưng có thể hữu ích trong một số trường hợp được lựa chọn cụ thể.
Các phương pháp khác
Nhiều kỹ thuật đốt u dưới hướng dẫn của hình ảnh và các chiến lược điều trị phối hợp đang được phát triển nhằm cung cấp liệu pháp triệt để cho các ổ u khu trú. Mặc dù các phương pháp này chưa có vai trò được xác lập rõ ràng trong điều trị di căn ít ổ (oligometastases), chúng có thể hữu ích trong một số tình huống chọn lọc nếu có chuyên môn phù hợp. (Xem “Đốt u phổi dưới hướng dẫn của hình ảnh”, phần ‘Đốt lạnh’.)
- Đốt sóng cao tần (RFA): RFA là một kỹ thuật tiêu hủy mô bằng cách sử dụng sóng vi ba tần số cao truyền qua một đầu dò đặt vào trong khối u để phá hủy mô bằng nhiệt. RFA đã được sử dụng trong điều trị ung thư phổi nguyên phát 38-44 và di căn phổi 38-44. Các nguyên lý, kết quả và độc tính của RFA đã được thảo luận ở phần khác. (Xem “Đốt u phổi dưới hướng dẫn của hình ảnh”, phần ‘Đốt lạnh’.)
- Đốt lạnh (Cryoablation): Đốt lạnh là kỹ thuật tiêu hủy mô thông qua nhiệt độ cực thấp và quá trình đóng băng. Một loạt bệnh nhân được điều trị đốt lạnh đa vị trí trong ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) di căn ít ổ đã được báo cáo với tỷ lệ kiểm soát khối u điều trị cao và tiên lượng sống thêm đầy hứa hẹn 45. Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu xác nhận để chứng thực những phát hiện ban đầu này. (Xem “Đốt u phổi dưới hướng dẫn của hình ảnh”, phần ‘Đốt lạnh’.)
- Các phương pháp phối hợp: Đối với bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) lan tỏa hoặc khu trú hơn, việc kết hợp liệu pháp miễn dịch với xạ trị định vị thân (SBRT) nhằm tăng cường đáp ứng miễn dịch đang là một lĩnh vực nghiên cứu tích cực với các kết quả hứa hẹn trong các nghiên cứu sơ bộ 46-48, mặc dù cần thêm dữ liệu trước khi đưa chiến lược này vào thực hành lâm sàng thường quy.
CÁC ĐẶC ĐIỂM TIÊN LƯỢNG
Số lượng di căn
Trong các nghiên cứu hồi cứu, thời gian sống thêm của bệnh nhân NSCLC di căn ít (oligometastatic) khả quan hơn so với những bệnh nhân có số lượng di căn nhiều hơn (>5). Tuy nhiên, tiên lượng khả quan này không phụ thuộc vào việc bệnh nhân có được điều trị tại chỗ nhắm trực tiếp vào các ổ di căn hay không 6,8. Những quan sát này có thể dẫn đến sai số lựa chọn trong các nghiên cứu hồi cứu. Do đó, việc đánh giá giá trị của điều trị tại chỗ cần được thực hiện thông qua các nghiên cứu tiến cứu.
Dẫn chứng từ các dữ liệu hiện có, một phân tích trên 423 bệnh nhân NSCLC giai đoạn IV từ năm 2009 đến 2012 cho thấy thời gian sống thêm trung vị dài hơn ở những bệnh nhân NSCLC di căn ít (≤5 ổ di căn xa) so với bệnh nhân có tình trạng bệnh lan tỏa hơn (17 so với 14 tháng; tỉ số nguy cơ [HR] 0,73, khoảng tin cậy [CI] 95% 0,53-1,01) 6. Tương tự, một nghiên cứu khác trên 370 bệnh nhân NSCLC giai đoạn sớm có tiến triển di căn ít cho thấy thời gian sống thêm trung vị dài hơn đáng kể so với những bệnh nhân có di căn lan tỏa (12,4 so với 6,1 tháng; HR 0,53, 95% CI 0,41-0,69) 5.
Các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến kết cục
Mặc dù các nghiên cứu đã công bố thường sử dụng các tiêu chí cụ thể (ví dụ: tổn thương đơn độc, ≤3, ≤5 di căn) để định nghĩa bệnh di căn ít, các yếu tố khác cũng có khả năng ảnh hưởng đến kết cục của tình trạng này. Dựa trên các bằng chứng quan sát, các yếu tố sau đây được gợi ý là những dấu hiệu tiên lượng xấu:
- Tổn thương đồng thời thay vì tổn thương thứ phát 18
- Di căn hạch nhiều hơn 6,18,49
- Mô học tế bào vảy 50
- Chỉ số trạng thái hoạt động (performance status) kém 50
- Có di căn não 18
- Không có đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) 6
- Di căn đến nhiều hơn một cơ quan 6,51
- Khoảng thời gian từ khi chẩn đoán ban đầu đến khi phát triển di căn ngắn 51
- Tuổi cao 51
- Các dấu hiệu microRNA đặc hiệu 52
- Di căn ngoài phổi 53
- Thể tích khối u chuyển hóa và tổng mức đường phân của tổn thương trên chụp cắt lớp phát xạ positron 54
Cần có các dữ liệu ngẫu nhiên, tiến cứu để xác nhận các yếu tố này là đặc điểm tiên lượng, đồng thời xác định liệu bất kỳ yếu tố nào trong số đó có giúp dự đoán kết cục của các phương pháp điều trị tại chỗ trong bệnh di căn ít hay không.
CÁC LƯU Ý ĐẶC BIỆT CHO CÁC VỊ TRÍ DI CĂN ÍT CỤ THỂ
Di căn não
Di căn não là tình trạng thường gặp ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC). Đối với các tổn thương di căn não khu trú, có thể can thiệp tích cực bằng phẫu thuật cắt bỏ. Việc ứng dụng và hiệu quả của các liệu pháp đặc hiệu nhắm vào tổn thương di căn não đã song hành cùng sự tiến bộ của các kỹ thuật ngoại thần kinh và xạ phẫu. Ngoài ra, có thể cân nhắc phương án xạ trị liều cao hủy tổn (RT) thông qua xạ phẫu định vị.
(Xem “Tổng quan về điều trị di căn não” và “Di căn não trong ung thư phổi không tế bào nhỏ”.)
Di căn tuyến thượng thận
Tuyến thượng thận là một vị trí di căn phổ biến của ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC). Có thể sử dụng cả phẫu thuật và xạ trị định vị thân (SBRT) để điều trị các tổn thương di căn tuyến thượng thận. Tuy nhiên, không nên chỉ dựa duy nhất vào các kết quả chẩn đoán hình ảnh để đưa ra chẩn đoán. Việc xác nhận bằng mô bệnh học về sự di căn từ NSCLC là vô cùng quan trọng; trong một nghiên cứu, 4 trên 14 trường hợp nghi ngờ u tuyến thượng thận thực tế được xác định là u tuyến vỏ thượng thận 55.
Nhiều nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm và đa trung tâm đã báo cáo kết quả khả quan sau phẫu thuật cắt tuyến thượng thận đối với trường hợp di căn ít (oligometastasis) từ NSCLC 55-60, đặc biệt nếu tổn thương di căn cùng bên với u nguyên phát 56. Tỷ lệ sống còn toàn bộ (OS) sau 3 đến 5 năm được báo cáo đạt mức từ trên 10% đến 30% 55-59,61. Trong hai nghiên cứu đơn trung tâm 57,62 và một phân tích gộp từ 10 nghiên cứu 61, những bệnh nhân có di căn tuyến thượng thận thứ phát (metachronous – xuất hiện sau u nguyên phát NSCLC) có thời gian sống kéo dài hơn, trong khi tại một nghiên cứu đa trung tâm ở Pháp, sự khác biệt giữa di căn đồng thời (synchronous) và di căn thứ phát không có giá trị tiên lượng 58. Trong một nghiên cứu quan sát riêng biệt trên 20 bệnh nhân di căn tuyến thượng thận đơn độc từ NSCLC đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ, tỷ lệ sống còn sau 5 năm ở nhóm di căn cùng bên với u nguyên phát là 83%, so với 0% ở nhóm di căn đối bên 56.
Các dữ liệu cũng gợi ý rằng SBRT có thể mang lại hiệu quả đối với những trường hợp chỉ di căn ít (oligometastatic) tại tuyến thượng thận 63. Trong một phân tích gộp từ 39 nghiên cứu quan sát bao gồm 1006 bệnh nhân di căn tuyến thượng thận (trong đó 2/3 có u nguyên phát tại phổi), SBRT có liên quan đến tỷ lệ OS sau 1 năm và 2 năm lần lượt là 66% và 42%.
Một bài tổng quan dựa trên ba nghiên cứu đã đặt ra vấn đề liệu phẫu thuật cắt tuyến thượng thận có ưu thế hơn hóa xạ trị triệt để trong trường hợp di căn tuyến thượng thận đơn độc hay không 64. Ba nghiên cứu này đã so sánh giữa nhóm bệnh nhân có phẫu thuật cắt tuyến thượng thận và nhóm không phẫu thuật. Từ phân tích của ba nghiên cứu, việc phẫu thuật cắt tuyến thượng thận kết hợp nạo vét hạch vùng được khuyến cáo cho những bệnh nhân NSCLC “đã ở giai đoạn sớm” (xét các yếu tố khác); trong đó, phẫu thuật đạt diện cắt R0, khoảng thời gian không bệnh (disease-free interval) dài và không có di căn rõ rệt khác là các yếu tố tiên lượng thuận lợi. Trong một trong các nghiên cứu được phân tích, trên 37 bệnh nhân di căn tuyến thượng thận đơn độc, tỷ lệ sống còn sau 5 năm ở nhóm phẫu thuật là 34%, so với 0% ở nhóm không phẫu thuật 56.
Di căn phổi
Cả phẫu thuật và SBRT đều là những lựa chọn quan trọng cho bệnh nhân di căn phổi. (Xem “Phẫu thuật cắt bỏ tổn thương di căn phổi: Lợi ích, chỉ định, đánh giá tiền phẫu và kỹ thuật” và “Xạ trị thân định vị cho các khối u phổi”.)
Đối với bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật, phương pháp cắt dưới thùy thường được ưu tiên hơn so với các phương pháp cắt rộng (như cắt thùy phổi, cắt toàn bộ phổi), do khả năng xuất hiện các tổn thương di căn phổi mới theo thời gian và dự trữ chức năng phổi tương đối hạn chế sau nhiều lần phẫu thuật.
Trong một nghiên cứu tại Nhật Bản trên 66 bệnh nhân di căn phổi từ NSCLC (chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến), có 18 bệnh nhân có các tổn thương đồng thời trong cùng một thùy, 16 bệnh nhân có tổn thương đồng thời ở các thùy khác nhau và 42 bệnh nhân có các tổn thương xuất hiện sau 65. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm tương ứng sau phẫu thuật là 80%, 31% và 35%; các yếu tố nguy cơ bất lợi đáng kể bao gồm di căn hạch, tuổi cao và khoảng cách thời gian ngắn từ lần phẫu thuật trước đó.
Di căn gan
Phẫu thuật cắt gan có thể phù hợp với một số bệnh nhân mắc bệnh di căn gan ít ổ (oligometastatic), đặc biệt là những người có chỉ số trạng thái cơ thể (performance status) tốt, gánh nặng bệnh tật hạn chế, tiến triển chậm và kháng với các phương pháp điều trị khác. Có nhiều nghiên cứu mô tả kết quả của bệnh nhân được điều trị bằng SBRT cho di căn gan, mặc dù không đặc hiệu cho các loại mô bệnh học NSCLC. Các nghiên cứu mô tả kết quả sau phẫu thuật cắt gan một phần đối với di căn NSCLC còn hạn chế, chủ yếu là các báo cáo ca lâm sàng và các chuỗi ca lâm sàng nhỏ 66-69. Các kỹ thuật và chỉ định cắt bỏ di căn gan chủ yếu được phát triển trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng. (Xem “Di căn gan trong ung thư đại trực tràng có khả năng phẫu thuật cắt bỏ: Sự kết hợp giữa phẫu thuật và liệu pháp hệ thống”.)
Các vị trí di căn khác
Trong một đánh giá hệ thống về các bệnh nhân NSCLC đang được điều trị triệt căn ung thư phổi nguyên phát và phẫu thuật cắt bỏ các tổn thương di căn đơn độc tại các vị trí khác ngoài não và tuyến thượng thận, 62 bệnh nhân đã được xác định và phân tích 49. Các vị trí phổ biến nhất bao gồm xương (21%), gan (15%), thận (11%) và lách (10%). Hiện chỉ có rất ít dữ liệu về phẫu thuật cắt bỏ di căn xương 70 hoặc di căn da 71.