Trạng thái động kinh co giật ở người lớn: Xử trí

TÓM TẮT

Nhận biết và đánh giá

• Trạng thái động kinh co cứng co giật toàn thể (Generalized convulsive status epilepticus – GCSE) là cơn động kinh co cứng co giật toàn thể kéo dài liên tục trên 5 phút hoặc nhiều cơn co giật vận động liên tiếp mà không có sự hồi phục ý thức về mức độ ban đầu giữa các cơn. (Xem ‘Nhận biết nhanh trạng thái động kinh’ ở dưới và ‘Đánh giá tập trung khẩn cấp’ ở dưới).

Chăm sóc hỗ trợ cấp tính

• Việc đánh giá và xử trí ban đầu cho bệnh nhân ở trạng thái động kinh cần được tiến hành nhanh chóng, tiếp nối nhau và bao gồm (sơ đồ 1):
  • Khai thác bệnh sử trọng tâm từ người nhà hoặc người chăm sóc, đánh giá tình trạng hô hấp và tuần hoàn, cùng với một lượt thăm khám thần kinh nhanh. (Xem ‘Đánh giá tập trung khẩn cấp’ ở dưới).
  • Duy trì đầy đủ đường thở, nhịp thở và tuần hoàn; đặt các thiết bị theo dõi tim mạch – hô hấp, và đo điện não đồ liên tục (cEEG) nếu thực hiện đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI) kèm thuốc liệt cơ. (Xem ‘Đường thở và nhịp thở’ ở dưới và ‘Theo dõi’ ở dưới).
  • Thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch (IV) hoặc đường truyền xương (IO) và hỗ trợ huyết động khi cần thiết, nhưng tuyệt đối không được trì hoãn việc điều trị bằng benzodiazepine ban đầu trong lúc chờ thiết lập đường truyền. (Xem ‘Tuần hoàn và đường truyền mạch máu’ ở dưới).
  • Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm (xem ‘Các xét nghiệm ban đầu’ ở dưới):
    • Glucose máu (xét nghiệm nhanh tại giường)
    • Điện giải đồ, canxi và magiê
    • Nồng độ thuốc chống động kinh trong máu (nếu có)
    • Độc chất trong nước tiểu và máu
    • Cấy máu, nếu nghi ngờ có tình trạng nhiễm trùng
  • Hiệu chỉnh hạ đường huyết và các rối loạn chuyển hóa, đồng thời dùng kháng sinh theo kinh nghiệm nếu nghi ngờ sốc nhiễm trùng. (Xem ‘Hiệu chỉnh hạ đường huyết và các rối loạn chuyển hóa’ ở dưới).

Điều trị cắt cơn động kinh trong GCSE

• Việc quản lý dược lý đối với GCSE được tóm tắt trong sơ đồ (sơ đồ 1).

Benzodiazepine

• Đối với bệnh nhân nhập viện trong tình trạng GCSE, chúng tôi khuyến cáo điều trị ban đầu bằng một thuốc nhóm benzodiazepine (Khuyến cáo 1A). Khi đã thiết lập sẵn đường truyền tĩnh mạch hoặc đường truyền xương, lorazepam được ưu tiên hơn các benzodiazepine khác dựa trên đặc tính dược động học (Khuyến cáo 2C).
• Liều nạp thông thường của lorazepam là 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch, truyền với tốc độ tối đa 2 mg/phút, cho phép thời gian từ 3 đến 5 phút để đánh giá hiệu quả trước khi quyết định có cần thêm liều hay không. Một lựa chọn thay thế là dùng liều cố định lorazepam (4 mg), lặp lại nếu bệnh nhân vẫn còn cơn co giật. (Xem ‘Liệu pháp đầu tay: Benzodiazepine’ ở dưới).
• Khi chưa thiết lập được đường truyền tĩnh mạch ở bối cảnh trước viện, midazolam tiêm bắp (IM) với liều 10 mg có ưu thế hơn lorazepam tiêm tĩnh mạch nhờ tốc độ hấp thu và đưa thuốc nhanh hơn. Midazolam qua đường mũi hoặc niêm mạc má (0,2 mg/kg, tối đa 10 mg) cũng là một lựa chọn hợp lý.

Thuốc chống động kinh

• Đối với bệnh nhân biểu hiện GCSE, ngoài nhóm benzodiazepine (sơ đồ 1), chúng tôi đề xuất sử dụng liều nạp tĩnh mạch một thuốc chống động kinh có thời gian tác dụng kéo dài hơn để duy trì việc kiểm soát cơn giật (Khuyến cáo 2C).
• Levetiracetam (60 mg/kg, tối đa 4500 mg), fosphenytoin (20 mg đương lượng phenytoin [PE]/kg), hoặc valproate (40 mg/kg) đều là những thuốc chống động kinh hiệu quả trong bối cảnh này. (Xem ‘Liệu pháp thứ hai: Thuốc chống động kinh’ ở dưới).

Trạng thái động kinh kháng trị (Refractory GCSE)

• Đối với bệnh nhân GCSE không được kiểm soát mặc dù đã điều trị bằng hai loại thuốc chống động kinh có liều lượng phù hợp (nghĩa là một benzodiazepine và một thuốc chống động kinh tác dụng kéo dài), cần chuẩn bị tiến hành truyền liên tục midazolam, propofol hoặc pentobarbital. Ở giai đoạn này, bệnh nhân sẽ cần được đặt nội khí quản và thở máy, hội chẩn chuyên khoa thần kinh, và chuyển đến khoa hồi sức tích cực có khả năng theo dõi điện não đồ liên tục (cEEG). (Xem “Trạng thái động kinh kháng trị ở người lớn”).

Hồi phục sau cơn và đánh giá

• Nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến sự hồi phục kéo dài sau cơn là do tác dụng an thần của thuốc và các cơn động kinh đang tiếp diễn (thể không co giật); việc này có thể không thể phân biệt được chỉ dựa trên lâm sàng và đòi hỏi phải có điện não đồ (EEG) để chẩn đoán xác định. Những bệnh nhân không hồi phục lại sự tỉnh táo trong vòng 10 đến 20 phút sau khi các cơn co giật toàn thể chấm dứt cần được đánh giá chuyên sâu hơn bằng cEEG. (Xem ‘Hồi phục sau cơn và đánh giá thêm’ ở dưới).