TÓM TẮT
Đánh giá tiền phẫu: Các vấn đề gây mê cần lưu ý đối với bệnh nhân cần phẫu thuật mắt cấp cứu bao gồm khả năng có các tổn thương phối hợp (ví dụ: chấn thương ổ mắt hoặc hàm mặt, gãy xương sọ, tụ máu dưới màng cứng, chấn thương nội sọ, chấn thương cột sống cổ), nguy cơ lồi các thành phần trong nhãn cầu nếu áp lực nội nhãn (IOP) tăng cao, và nguy cơ hít sặc nếu dạ dày đầy. (Xem ‘Đánh giá tiền phẫu’ ở dưới.)
Mục tiêu gây mê: Mục tiêu trong phẫu thuật mắt cấp cứu là cung cấp giảm đau sâu và ngăn ngừa các phản xạ ho, nôn khan, nôn, chớp mắt mạnh hoặc khóc nhằm tránh làm tăng IOP gây hại. (Xem ‘Mục tiêu gây mê’ ở dưới.)
Gây mê toàn thân: Gây mê toàn thân thường là cần thiết trong phẫu thuật chấn thương mắt, đặc biệt là đối với các tổn thương nhãn cầu hở và ở bệnh nhân nhi hoặc người lớn không có khả năng hợp tác. (Xem ‘Gây mê toàn thân’ và ‘Bệnh nhân nhi’ và ‘Bệnh nhân người lớn không có khả năng hợp tác’ ở dưới.)
Tiền mê: Tiền mê với midazolam 1 đến 2 mg hoặc dexmedetomidine 0,2 đến 0,8 mcg/kg qua đường truyền trong 10 phút có thể giúp giảm lo âu. Dexmedetomidine cũng có thể giúp ngăn ngừa sự tăng IOP đáng kể trong quá trình đặt nội khí quản bằng succinylcholine. (Xem ‘Tiền mê’ ở dưới.)
Khởi mê: Chúng tôi lựa chọn các thuốc khởi mê và thuốc hỗ trợ nhằm giảm thiểu nguy cơ tăng IOP. Các yếu tố cần cân nhắc bao gồm (xem ‘Khởi mê’ ở dưới):
Lưu ý về đường thở: Các lưu ý tiêu chuẩn cho bệnh nhân thực hiện khởi mê và đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSII) bao gồm tư thế đầu cao để giảm thiểu nguy cơ trào ngược thụ động và hít sặc, và cho thở oxy 100% để tăng dự trữ oxy, như đã được thảo luận trong một chủ đề riêng biệt. (Xem “Khởi mê và đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSII) trong gây mê”.)
Thuốc khởi mê: Một phác đồ khởi mê hợp lý bao gồm propofol 1,5 đến 3,0 mg/kg đóng vai trò là thuốc an thần gây ngủ, một opioid (ví dụ: fentanyl 1 đến 2 mcg/kg hoặc remifentanil 1 đến 1,5 mcg/kg) và một thuốc giãn cơ (NMBA). Chúng tôi đề xuất sử dụng lidocaine 1 đến 1,5 mg/kg trước khi khởi mê hai phút để giảm thiểu sự tăng IOP trong quá trình đặt nội khí quản (laryngoscopy) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Lựa chọn các thuốc khởi mê và thuốc hỗ trợ gây mê’ ở dưới.)
Sử dụng thuốc giãn cơ (NMBA): Nếu cần thực hiện kỹ thuật RSII (ví dụ: ở bệnh nhân có nhãn cầu hở và dạ dày đầy), chúng tôi đề xuất lựa chọn succinylcholine 1,5 mg/kg vì thuốc khởi phát nhanh, tạo điều kiện đặt nội khí quản tốt và thời gian tác dụng ngắn (Khuyến cáo 2C). Nếu có sẵn sugammadex để đảo ngược phong bế thần kinh cơ nhanh chóng, việc sử dụng liều lớn thuốc giãn cơ không khử cực rocuronium (ví dụ: 1,2 mg/kg) là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem ‘Lựa chọn thuốc giãn cơ’ ở dưới.)
Một lựa chọn thay thế hợp lý cho việc sử dụng bất kỳ thuốc giãn cơ (NMBA) nào là kỹ thuật đặt nội khí quản bằng remifentanil, phối hợp remifentanil 3 đến 5 mcg/kg với propofol 2 đến 2,5 mg/kg để đạt được điều kiện đặt nội khí quản từ tốt đến rất tốt sau 1 đến 2,5 phút. Với kỹ thuật này, ephedrine 10 mg cũng thường được dùng để tránh nhịp chậm và tụt huyết áp sâu. Chi tiết được thảo luận riêng. (Xem ‘Đặt nội khí quản bằng remifentanil như một kỹ thuật thay thế’ ở dưới.)
Bệnh nhân có đường thở khó: Trong một số trường hợp hiếm gặp, có thể cân nhắc kỹ thuật gây tê vùng. (Xem ‘Gây tê vùng’ ở dưới.) Đối với các bệnh nhân khác có đường thở khó, đặt nội khí quản qua ống soi mềm khi bệnh nhân còn tỉnh có thể là lựa chọn an toàn nhất. Nguy cơ nôn khan hoặc ho dẫn đến tăng IOP sẽ được giảm thiểu bằng các kỹ thuật đã mô tả ở trên và trong một chủ đề riêng biệt. (Xem ‘Bệnh nhân có đường thở khó’ và “Đặt nội khí quản khi bệnh nhân còn tỉnh”.)
Duy trì mê: Duy trì mức độ mê sâu để ngăn ngừa cử động hoặc ho có thể thực hiện thông qua kỹ thuật mê đường hô hấp, gây mê tĩnh mạch hoàn toàn (TIVA), hoặc kết hợp cả hai con đường dùng thuốc. (Xem ‘Duy trì mê’ ở dưới.)
Hồi tỉnh: Trong giai đoạn hồi tỉnh, các kỹ thuật giúp giảm tỷ lệ ho, nôn khan và nôn sẽ được sử dụng, vì những phản xạ này làm tăng IOP đáng kể. Các biện pháp bao gồm (xem ‘Hồi tỉnh sau gây mê’ ở dưới):
- Chúng tôi đề xuất sử dụng các thuốc chống nôn dự phòng (ví dụ: ondansetron 4 mg và dexamethasone 4 mg) trước khi hồi tỉnh để tránh nôn khan và nôn (Khuyến cáo 2C).
- Chúng tôi đề xuất sử dụng lidocaine 1 đến 2 mg/kg trước khi rút ống nội khí quản để giảm ho (Khuyến cáo 2C), mặc dù việc này có thể làm chậm quá trình tỉnh dậy. Một lựa chọn thay thế hợp lý là truyền remifentanil $\ge 0,05 \text{ mcg/kg/phút}$, và rút ống ngay khi bệnh nhân có thể thực hiện theo y lệnh, thường là trước khi có các gắng sức hô hấp tự nhiên hoặc trước khi hồi phục các phản xạ đường thở.
Gây tê vùng: Các kỹ thuật gây tê vùng (ví dụ: phong bế hốc mắt hoặc quanh nhãn cầu) và gây tê tại chỗ thường có chống chỉ định sau chấn thương mắt. Tuy nhiên, các kỹ thuật này có thể được sử dụng khi khả năng cứu vãn thị lực thấp, đặc biệt nếu bệnh nhân có nguy cơ đường thở khó, vì khi đó các lo ngại về việc tăng IOP sẽ ít nghiêm trọng hơn. (Xem ‘Gây tê vùng’ ở dưới.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
