Chăm sóc giảm nhẹ: Các liệu pháp vô ích về mặt y tế và có khả năng không phù hợp với lợi ích không rõ ràng

TÓM TẮT

• Những tranh cãi về tính vô ích trong y khoa thường phát sinh khi có sự bất đồng giữa bác sĩ và bệnh nhân (hoặc thân nhân) về việc liệu một phương pháp điều trị cụ thể là vô ích hay không phù hợp/không nên thực hiện trong một hoàn cảnh nhất định. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

• Vào năm 2015, năm hiệp hội hồi sức cấp cứu bao gồm: Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), Hiệp hội Điều dưỡng Hồi sức cấp cứu (AACN), Trường Cao đẳng Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP), Hiệp hội Y học Hồi sức cấp cứu Châu Âu (ESICM) và Hiệp hội Hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ (SCCM) đã chính thức công nhận các thuật ngữ mới và cụ thể để sử dụng khi thảo luận và phân loại các phương pháp điều trị có lợi ích không rõ ràng 47 (xem ‘Định nghĩa về sự vô ích’ ở dưới):

  Tuyên bố chung của năm hiệp hội duy trì quan điểm rằng thuật ngữ “vô ích” (futile) chỉ nên được sử dụng trong trường hợp hiếm gặp khi một can thiệp chắc chắn không thể đạt được mục tiêu sinh lý dự kiến. (Xem ‘Sự vô ích về mặt sinh lý’ ở dưới.)

  Thuật ngữ “có khả năng không phù hợp” (potentially inappropriate) nên được sử dụng thay vì “vô ích” để mô tả tình huống phổ biến hơn, khi các phương pháp điều trị ít nhất vẫn có khả năng đạt được hiệu quả mà bệnh nhân mong muốn, nhưng các nhà lâm sàng tin rằng các cân nhắc đạo đức đối nghịch là lý do chính đáng để không thực hiện điều trị đó. Khác với điều trị “vô ích”, các bất đồng về điều trị “có khả năng không phù hợp” mang tính chất dựa trên các giá trị đạo đức. (Xem ‘Điều trị có khả năng không phù hợp’ ở dưới.)

  Các phương pháp điều trị “bị pháp luật ngăn cấm” (legally proscribed) là những phương pháp bị ngăn cấm bởi luật pháp hiện hành, tiền lệ tư pháp hoặc các chính sách công được chấp nhận rộng rãi. Các phương pháp điều trị “có quyền tự quyết về mặt pháp lý” (legally discretionary) là những phương pháp mà các luật cụ thể, tiền lệ tư pháp hoặc chính sách cho phép bác sĩ từ chối thực hiện. (Xem ‘Điều trị bị cấm và điều trị có quyền tự quyết’ ở dưới.)

• Việc có chỉ thị trước (Advance Directive – AD) giúp giảm rõ rệt việc sử dụng các biện pháp duy trì sự sống và tăng cường sử dụng chăm sóc giảm nhẹ hoặc chăm sóc cuối đời (hospice). Tuy nhiên, các AD có thể mơ hồ và không phải lúc nào cũng phản ánh chính xác nguyện vọng của bệnh nhân trong các tình huống lâm sàng cụ thể mà họ đối mặt. Điều này làm hạn chế tính hữu dụng của chúng. (Xem ‘Chỉ thị trước’ ở dưới.)
• Bệnh nhân mắc bệnh nặng có thể giảm đáng kể khả năng phải nhận các can thiệp không mong muốn bằng cách hoàn thành biểu mẫu Y lệnh của Nhà cung cấp dịch vụ cho các biện pháp duy trì sự sống (POLST). Các biểu mẫu POLST có giá trị thực thi ngay lập tức và có thể mang theo được. (Xem ‘Y lệnh của nhà cung cấp cho các biện pháp duy trì sự sống (POLST)’ ở dưới.)
• Hầu hết các bất đồng về điều trị vô ích hoặc có khả năng không phù hợp đều có thể được giải quyết theo thời gian và thông qua các nỗ lực tiếp tục để đạt được sự đồng thuận. Một số người đại diện quyết định vẫn cảm thấy không thoải mái khi được yêu cầu rút hoặc ngừng điều trị, nhưng họ có thể hiểu rằng đã chạm đến những giới hạn nhất định của can thiệp điều trị. Việc thay đổi cách tiếp cận cuộc hội thoại bằng cách xác định nơi nên thiết lập các giới hạn (ví dụ: các y lệnh “không tăng bậc điều trị” [DNET]), thay vì yêu cầu sự đồng ý ngừng toàn bộ điều trị, có thể giúp giải quyết xung đột. (Xem ‘Y lệnh không tăng bậc điều trị’ ở dưới.)

• Các tuyên bố chính sách về việc xử lý các liệu pháp vô ích và có khả năng không phù hợp hiện có sẵn từ nhiều nhóm tổ chức khác nhau. Ngoài ra, một số tiểu bang đã thông qua luật bắt buộc phải có sự đồng ý khi rút điều trị và các y lệnh không hồi sức (DNR). (Xem ‘Các tuyên bố chính sách chính’ ở dưới và ‘Các luật tiểu bang đáng chú ý tại Hoa Kỳ’ ở dưới.)

• Một cách tiếp cận theo thuật toán để quản lý các yêu cầu điều trị gây tranh cãi trong đơn vị hồi sức tích cực, theo khuyến nghị của năm hiệp hội hồi sức cấp cứu chung, được cung cấp trong thuật toán (thuật toán 2); cách tiếp cận này cũng có thể áp dụng cho các bối cảnh chăm sóc sức khỏe khác. (Xem ‘ATS/AACN/ACCP/ESICM/SCCM (2015)’ ở dưới.)
• Một phương pháp tiếp cận theo khung tham chiếu để các nhà lâm sàng sử dụng trong việc giải quyết xung đột liên quan đến các điều trị có khả năng không phù hợp, cũng theo gợi ý của năm hiệp hội hồi sức cấp cứu chung, được cung cấp trong bảng (bảng 2). (Xem ‘Khung tham chiếu dành cho nhà lâm sàng trong việc giải quyết xung đột’ ở dưới.)
• Thử nghiệm điều trị có giới hạn thời gian có thể mang lại lợi ích trong các tình huống mà việc điều trị có thể bị coi là vô ích hoặc không phù hợp/không nên thực hiện và đang tồn tại sự bất đồng giữa các bên. Mục tiêu của thử nghiệm cần được xác định và thống nhất giữa nhóm chăm sóc sức khỏe và bệnh nhân hoặc người đại diện trước khi bắt đầu thử nghiệm. (Xem ‘Thử nghiệm có giới hạn thời gian’ ở dưới.)
• Nếu các xung đột về mức độ can thiệp điều trị không thể giải quyết được, tòa án có thể là lựa chọn cuối cùng. Nên tìm kiếm sự hỗ trợ từ các hội đồng đạo đức và tham vấn đạo đức trước khi đưa vấn đề lên cấp độ đó. Việc mời các chuyên gia tư vấn đạo đức tham gia sớm hơn, đặc biệt là những người được đào tạo về hòa giải xung đột, có thể giúp đạt được giải pháp sớm hơn trong khi vẫn duy trì được mối quan hệ tích cực giữa tất cả các bên. (Xem ‘Tham vấn đạo đức’ ở dưới.)