TÓM TẮT
Thăm khám tiền phẫu
Các khuyến nghị nhằm giảm thiểu các biến cố gây mê và biến chứng trong phẫu thuật nhãn khoa được liệt kê trong bảng 1. (Xem ‘Quản lý các biến chứng chu phẫu’ ở dưới.)
Các lưu ý về gây mê
Đối với hầu hết các phẫu thuật mắt chương trình, việc thăm khám tiền phẫu có thể thực hiện ngay trong ngày phẫu thuật. Thăm khám bao gồm đánh giá khả năng nằm ngửa thoải mái, khả năng tuân thủ hướng dẫn để tránh mọi cử động, và khả năng giao tiếp về tình trạng khó chịu trong quá trình gây tê bề mặt hoặc gây tê vùng. Một số bệnh nhân được lựa chọn (ví dụ: bệnh nhân có bệnh lý phối hợp phức tạp, tình trạng y tế thay đổi đáng kể gần đây, hoặc có vấn đề về khả năng vận động và tư thế) có thể được hưởng lợi từ việc thăm khám tiền phẫu sớm hơn. (Xem ‘Các lưu ý về gây mê’ ở dưới.)
Các lưu ý về nhãn khoa
Các lưu ý về phẫu thuật bao gồm (xem ‘Các lưu ý về nhãn khoa’ ở dưới):
Bệnh nhân có nguy cơ cao về đông máu và các biến cố thuyên tắc đang sử dụng aspirin, clopidogrel, warfarin hoặc thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (DOAC) ở liều điều trị thường sẽ tiếp tục duy trì các thuốc này trước phẫu thuật đục thủy tinh thể; tuy nhiên, quyết định này cần được cá thể hóa dựa trên tình trạng của bệnh nhân và phương pháp phẫu thuật cụ thể.
Phép đo chiều dài trục nhãn cầu của bác sĩ nhãn khoa trên siêu âm tiền phẫu cần được xem xét kỹ, vì nhãn cầu dài (chiều dài trục > 25 mm) làm tăng nguy cơ tổn thương kim trong khi thực hiện phong bế hốc mắt (phong bế trong nón cơ).
Quản lý trong phẫu thuật
Tư thế
Tư thế trên bàn mổ cần đảm bảo sự thoải mái cho cả bệnh nhân và phẫu thuật viên, đồng thời tránh các biến chứng tiềm tàng. (Xem ‘Các lưu ý về tư thế’ ở dưới.)
An thần
Việc sử dụng thuốc an thần được hạn chế tối đa trong phẫu thuật để giảm nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ có thể ảnh hưởng đến khả năng hợp tác của bệnh nhân trong suốt quá trình mổ. (Xem ‘Quản lý an thần’ ở dưới.)
Thở oxy
Lý tưởng nhất là cung cấp không khí nén hoặc nồng độ $text{O}_2 < 30%$ (để giảm thiểu nguy cơ cháy) với lưu lượng từ 2 đến 4 L/phút dưới tấm săng phẫu thuật (để giảm thiểu việc tái hít khí carbon dioxide [$text{CO}_2$] đã thở ra). Nếu cần nồng độ $text{O}_2$ cao hơn tạm thời, phẫu thuật viên cần được cảnh báo trước về phẫu thuật để không sử dụng các nguồn có khả năng gây cháy (ví dụ: dao điện) cho đến khi thực hiện các biện pháp sau (xem ‘Quản lý oxy hóa’ ở dưới):
- Phẫu thuật viên thông báo cho bác sĩ gây mê về việc sẽ cần sử dụng dao điện.
- Bác sĩ gây mê tắt hoặc giảm nồng độ $text{O}_2$ cung cấp xuống < 30%.
- Bác sĩ gây mê thông báo cho phẫu thuật viên khi việc sử dụng nguồn nhiệt (tức là dao điện) đã an toàn.
Các kỹ thuật gây mê
Kỹ thuật được lựa chọn dựa trên đặc điểm của bệnh nhân và phương pháp phẫu thuật cụ thể. (Xem ‘Các kỹ thuật gây mê’ ở dưới.)
Gây tê bề mặt
Sử dụng thuốc gây tê bề mặt như một kỹ thuật gây mê duy nhất giúp tránh được các biến chứng tiềm tàng của việc chọc kim và tiêm thuốc gây tê tại chỗ. Tuy nhiên, nhược điểm là gây tê bề mặt sẽ không giúp bất động nhãn cầu. (Xem ‘Gây tê bề mặt’ ở dưới.)
Gây tê vùng
Có thể thực hiện gây tê vùng bằng phương pháp phong bế quanh nhãn cầu (peribulbar), phong bế hốc mắt (retrobulbar), hoặc phong bế dưới Tenon bằng các thuốc gây tê tại chỗ không chứa chất bảo quản (hình 2, hình 3 và hình 4). Phong bế quanh nhãn cầu (ngoài nón cơ) là lựa chọn phổ biến nhất tại Hoa Kỳ. (Xem ‘Gây tê vùng’ ở dưới.)
Các thuốc an thần (ví dụ: midazolam) và thuốc giảm đau nhóm opioid (ví dụ: remifentanil) có thời gian tác dụng ngắn được sử dụng để giảm hoặc loại bỏ tình trạng lo âu và đau trong quá trình chọc kim và tiêm thuốc gây tê vùng. Một kỹ thuật thay thế là tiêm propofol theo từng liều 10 đến 20 mg cho đến khi bệnh nhân mất ý thức tạm thời trong khi thực hiện phong bế. Oxy bổ sung ($text{O}_2$) được cung cấp để giảm nguy cơ giảm oxy máu. (Xem ‘Quản lý trong khi chọc kim’ ở dưới.)
Gây mê toàn thân
Gây mê toàn thân được chỉ định cho những bệnh nhân không thể giao tiếp hoặc hợp tác, bệnh nhân lo âu hoặc sợ không gian hẹp nghiêm trọng, cũng như một số bệnh nhân không thể nằm ngửa thoải mái (ví dụ: suy tim sung huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD], hoặc đau lưng dữ dội), và cho trẻ em. Có thể sử dụng đặt nội khí quản với thuốc giãn cơ không khử cực hoặc mặt nạ thanh quản (LMA) trong phẫu thuật đục thủy tinh thể. Việc duy trì tầng mê sâu là cần thiết để tránh co thắt thanh quản, ho hoặc các cử động khác. (Xem ‘Gây mê toàn thân’ ở dưới.)
Lưu ý cho các phẫu thuật cụ thể
Phẫu thuật đục thủy tinh thể
Hầu hết các phẫu thuật đục thủy tinh thể được thực hiện dưới hình thức gây tê có ý thức (MAC) kết hợp với kỹ thuật gây tê bề mặt hoặc gây tê vùng. Thông thường, gây mê toàn thân được dành riêng cho người lớn không thể giao tiếp, hợp tác hoặc không thể nằm yên trong khi mổ mắt, và cho trẻ em. (Xem ‘Phẫu thuật đục thủy tinh thể’ ở dưới.)
Phẫu thuật glôcôm
Đối với phẫu thuật glôcôm nội nhãn, các kỹ thuật gây mê tương tự như phẫu thuật đục thủy tinh thể. Một số phẫu thuật viên ưu tiên gây mê toàn thân khi thực hiện cắt bè củng mạc; trong những trường hợp này, tình trạng bất động nhãn cầu hoàn toàn được đảm bảo bằng cách điều chỉnh liều thuốc giãn cơ không khử cực dựa trên theo dõi độ giãn cơ bằng máy kích thích thần kinh ngoại biên và duy trì tầng mê sâu. (Xem ‘Phẫu thuật glôcôm nội nhãn’ ở dưới.)
Phẫu thuật dịch kính – võng mạc
Đối với phẫu thuật dịch kính – võng mạc (ví dụ: bong võng mạc), kỹ thuật gây tê vùng hoặc gây mê toàn thân (không dùng nitrous oxide) được ưu tiên hơn là gây tê bề mặt. Nitrous oxide bị chống chỉ định khi có kế hoạch tiêm khí (ví dụ: $text{SF}_6$ hoặc $text{C}_3text{F}_8$) hoặc đã sử dụng khí này trước đó để tạo “bóng khí” đệm võng mạc, trừ khi có bằng chứng cho thấy bóng khí đã được hấp thu hoàn toàn. (Xem ‘Phẫu thuật dịch kính – võng mạc’ ở dưới.)
Biến chứng chu phẫu
Biến chứng phản xạ mắt – tim
Phản xạ mắt – tim có thể xảy ra khi có áp lực tác động lên các cơ ngoài nhãn cầu, dẫn đến nhịp chậm, nhịp nối, tụt huyết áp hoặc ngừng tim. Xử trí bao gồm ngừng thao tác trên các cơ ngoài nhãn cầu và dùng thuốc kháng cholinergic (ví dụ: atropine hoặc glycopyrrolate). (Xem ‘Biểu hiện của phản xạ mắt – tim’ ở dưới.)
Biến chứng nhãn khoa
Các biến chứng nhãn khoa hiếm gặp của phong bế vùng bao gồm thủng nhãn cầu hoặc thủng dây thần kinh thị giác, và xuất huyết hốc mắt. (Xem ‘Biến chứng nhãn khoa’ ở dưới.)
Biến chứng toàn thân
Các biến chứng toàn thân nghiêm trọng nhưng hiếm gặp bao gồm việc vô tình tiêm thuốc gây tê tại chỗ vào mạch máu hoặc hệ thần kinh trung ương, dẫn đến ức chế hoặc ngừng hô hấp – tuần hoàn. (Xem ‘Biến chứng toàn thân’ ở dưới.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
