Gây mê cho bệnh nhân lọc máu

TÓM TẮT

– Trước phẫu thuật chương trình, bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESKD) đang chạy thận nhân tạo cần được đánh giá các bệnh lý đồng mắc có thể ảnh hưởng đến quá trình gây mê và chăm sóc phẫu thuật. Việc quản lý các thuốc đang dùng mạn tính tương tự như ở bệnh nhân không mắc ESKD. (Xem ‘Phẫu thuật chương trình: Đánh giá và quản lý thuốc’ phía trên.)

– Đối với các trường hợp phẫu thuật cấp cứu, cần hội chẩn khoa thận nhân tạo khi có chỉ định chạy thận nhân tạo cấp cứu trước mổ nhằm điều trị tình trạng tăng kali máu nặng, nhiễm toan chuyển hóa hoặc quá tải thể tích lòng mạch. Việc áp dụng các liệu pháp thay thế có thể cần thiết nếu không thể thực hiện chạy thận nhân tạo.

– Trường hợp kali máu $ge 5,5text{ mEq/L}$, chúng tôi tiến hành lọc máu nếu thời gian cho phép, bởi vì chỉ cần 1 đến 2 giờ chạy thận nhân tạo cũng làm giảm nồng độ kali. Nếu không thể lọc máu và kali máu $> 6,5text{ mEq/L}$, có thể truyền tĩnh mạch (IV) canxi chloride, insulin, hoặc bicarbonate, hoặc bắt đầu liệu pháp thay thế thận liên tục trong mổ hoặc chạy thận nhân tạo (xem sơ đồ 1 và bảng 1). (Xem ‘Quản lý tăng kali máu’ phía trên.)

– Cần cân nhắc giữa nguy cơ quá tải thể tích tiền phẫu từ trung bình đến nặng với nguy cơ hoãn phẫu thuật để chạy thận nhân tạo. (Xem ‘Quản lý quá tải thể tích nội mạch’ phía trên.)

– Khi nghi ngờ rối loạn chức năng tiểu cầu do tăng urê huyết, chúng tôi đề xuất truyền tĩnh mạch desmopressin (dDAVP) (Khuyến cáo 2C). Đối với bệnh nhân đang chảy máu hoạt động, tiểu cầu được chỉ định truyền ngay cả khi không có giảm tiểu cầu. Tuy nhiên, lợi ích của các can thiệp này vẫn chưa rõ ràng. (Xem ‘Xử trí chảy máu’ phía trên.)

– Sử dụng các tĩnh mạch ở mu tay để đặt catheter tĩnh mạch ngoại biên; ưu tiên chi chiếm ưu thế. Tránh tuyệt đối mọi cầu nối động tĩnh mạch (AVF) hoặc graft, các vị trí dự kiến làm cầu nối trong tương lai (ví dụ: tĩnh mạch khoeo tay và tĩnh mạch đầu ở cổ tay), và catheter chạy thận nhân tạo. Các ngoại lệ có thể xảy ra trong tình huống cấp cứu khi việc thiết lập đường truyền thay thế gặp khó khăn, hoặc nhằm tránh việc chọc dò nhiều lần để lập đường truyền tĩnh mạch hoặc đặt một catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) mới. Chúng tôi cũng tránh đặt đường động mạch ở chi có cầu nối hoặc graft. (Xem ‘Đường truyền mạch máu’ phía trên.)

– Gây tê tại chỗ kết hợp chăm sóc gây mê có giám sát (MAC) thường được lựa chọn nếu phù hợp với thủ thuật phẫu thuật, qua đó tránh gây mê toàn thân với nhiều loại thuốc mê có thời gian chuyển hóa và thải trừ kéo dài. Có thể sử dụng các thuốc an thần, giải lo âu hoặc giảm đau đường tĩnh mạch tác dụng ngắn với liều lượng đã được giảm và chuẩn độ cẩn thận (bảng 2). (Xem ‘Gây tê tại chỗ’ phía trên.)

– Kỹ thuật gây tê vùng (ví dụ: phong bế thần kinh ngoại biên, gây tê trục thần kinh) thường được lựa chọn nếu phù hợp với thủ thuật phẫu thuật, nhằm tránh gây mê toàn thân đồng thời mang lại hiệu quả giảm đau sau mổ vượt trội. (Xem ‘Gây tê vùng’ phía trên.)

(Xem ‘Gây mê toàn thân’ phía trên.)

– Gây mê toàn thân thường được khởi mê bằng propofol với liều lượng đã được giảm và chuẩn độ cẩn thận (ví dụ: 1 đến 2 mg/kg). Nếu cần đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSII), có thể sử dụng succinylcholine (SCh) làm thuốc giãn cơ (NMBA) nếu kali máu $< 5,5text{ mEq/L}$. Tuy nhiên, chúng tôi tránh dùng SCh nếu kali máu $ge 5,5text{ mEq/L}$ và thay thế bằng thuốc giãn cơ không khử cực rocuronium, có dự trù sử dụng sugammadex để giải độc. Nếu không cần RSII, có thể dùng thuốc giãn cơ có khởi phát chậm hơn (ví dụ: cisatracurium, rocuronium). Các kỹ thuật thay thế không dùng bất kỳ thuốc giãn cơ nào bao gồm kỹ thuật đặt nội khí quản bằng remifentanil, hoặc sử dụng sevoflurane 3,5% trong 3 phút kết hợp với propofol liều thấp (từ 0,5 đến 1 mg/kg). (Xem ‘Khởi mê’ phía trên.)

– Có thể sử dụng thuốc mê đường hô hấp hoặc gây mê toàn tĩnh mạch (TIVA), hoặc kết hợp cả thuốc đường tĩnh mạch và đường hô hấp để duy trì mê. Có thể chuẩn độ cẩn thận một thuốc giảm đau opioid tác dụng ngắn.

– Chúng tôi thường chọn dung dịch điện giải cân bằng trừ khi bệnh nhân bị tăng kali máu. Trong các trường hợp đó, chúng tôi chọn dung dịch nước muối sinh lý. Trong những trường hợp hiếm hoi cần bù thể tích nhanh chóng và đáng kể, có thể truyền albumin 5%. Nên tránh truyền máu nếu có thể, tuy nhiên hồng cầu lắng (RBCs) được chỉ định truyền khi nồng độ hemoglobin $< 7text{ g/dL}$, đặc biệt khi có tình trạng chảy máu phẫu thuật tiếp diễn. (Xem ‘Quản lý dịch truyền’ phía trên.)

– Duy trì đường huyết $< 180text{ mg/dL}$ ($< 10text{ mmol/L}$). (Xem ‘Kiểm soát đường huyết’ phía trên.)

– Chúng tôi áp dụng phương pháp giảm đau đa mô thức sau mổ bao gồm các kỹ thuật không dùng thuốc (ví dụ: giảm đau trục thần kinh, phong bế thần kinh ngoại biên, bơm thấm vết mổ bằng thuốc tê), thuốc giảm đau không thuộc nhóm opioid (ví dụ: acetaminophen, ketamine), và thuốc giảm đau opioid (thường là giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát bằng fentanyl). Chúng tôi tránh sử dụng nhóm thuốc gabapentinoid, meperidine, opioid tác dụng kéo dài và thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs). (Xem ‘Giảm đau sau phẫu thuật’ phía trên.)

Gói truy cập

Gói truy cập một năm

• Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
• Nội dung cập nhật liên tục.
• Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.

Mua gói truy cập

Already a member? Log in here