Xử trí viêm túi chứa (pouchitis) cấp tính và mạn tính

TÓM TẮT

• Phổ bệnh lý: Viêm túi hồi tràng là một tình trạng viêm của túi dự trữ hồi tràng trong miệng nối túi hồi tràng-hậu môn. Viêm túi hồi tràng được phân loại dựa trên các đặc điểm bệnh lý như thời gian kéo dài của triệu chứng, đáp ứng với kháng sinh, tần suất bùng phát, căn nguyên và mức độ hoạt động của bệnh. Hầu hết bệnh nhân có túi hồi tràng đều có tình trạng viêm ở mức độ nào đó khi nội soi hoặc trên mô bệnh học; do đó, viêm túi hồi tràng có thể được xem là một phổ bệnh lý với các biểu hiện đa dạng và có thể tiến triển theo thời gian. (Xem ‘Phổ bệnh lý’ ở dưới.)
• Mục tiêu điều trị: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân viêm túi hồi tràng cấp là giảm nhẹ triệu chứng và đạt được lui bệnh lâm sàng cũng như nội soi thông qua việc làm lành niêm mạc. Cải thiện về mô bệnh học (tức là sự biến mất của các thâm nhiễm tế bào viêm cấp tính) đang dần được xem là một tiêu chí bổ sung để đánh giá sự lui bệnh. Đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân viêm túi hồi tràng cần lưu ý rằng kiểu đi ngoài bình thường thường là từ 4 đến 7 lần phân khuôn mỗi ngày và không có tình trạng són phân. (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới.)
• Liệu pháp ban đầu: Đối với bệnh nhân viêm túi hồi tràng cấp vô căn, chúng tôi đề xuất liệu pháp ban đầu bằng ciprofloxacin thay vì các kháng sinh khác hoặc chỉ theo dõi (Khuyến cáo 2C). Thông thường, chúng tôi sử dụng ciprofloxacin 500 mg mỗi 12 giờ trong hai tuần; các lựa chọn thay thế cho ciprofloxacin bao gồm metronidazole hoặc tinidazole vì các thuốc này cũng có liên quan đến việc cải thiện triệu chứng (phác đồ 1). (Xem ‘Liệu pháp ban đầu’ ở dưới.)
• Xử trí tiếp theo: Đối với bệnh nhân viêm túi hồi tràng cấp vô căn không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu, chúng tôi tiến hành cấy phân và làm kháng sinh đồ đối với hệ vi khuẩn, sau đó lựa chọn một loại kháng sinh đặc hiệu duy nhất dựa trên các kết quả đó để điều trị trong bốn tuần. Nếu không có sẵn các xét nghiệm này, chúng tôi đề xuất liệu pháp kháng sinh phối hợp kinh nghiệm thay vì dùng đơn trị liệu kháng sinh (Khuyến cáo 2C). Thông thường, chúng tôi sử dụng ciprofloxacin phối hợp với metronidazole, tinidazole hoặc rifaximin trong bốn tuần. (Xem ‘Xử trí tiếp theo’ ở dưới.)
• Liệu pháp duy trì: Đối với bệnh nhân viêm túi hồi tràng đáp ứng với liệu pháp kháng sinh nhưng tái phát $geq 3$ lần mỗi năm hoặc cần dùng kháng sinh $geq 4$ tuần để đạt được lui bệnh, chúng tôi đề xuất liệu pháp duy trì bằng probiotic thay vì không duy trì hoặc dùng kháng sinh kéo dài (Khuyến cáo 2C). Thông thường, chúng tôi sử dụng probiotic đa chủng có hoạt tính cao; tuy nhiên, điều trị kháng sinh kéo dài (ví dụ: rifaximin hàng ngày) cũng là một lựa chọn thay thế. Các lựa chọn khác cho bệnh nhân tái phát thường xuyên dù đã điều trị duy trì bao gồm liệu pháp sinh học (ví dụ: vedolizumab). (Xem ‘Xử trí tái phát’ và ‘Xử trí bệnh nhân không đáp ứng’ ở dưới.)
• Xử trí bệnh nhân không đáp ứng: Những bệnh nhân viêm túi hồi tràng không cải thiện triệu chứng sau ít nhất bốn tuần điều trị kháng sinh được coi là viêm túi hồi tràng kháng kháng sinh mạn tính. Sau khi xác nhận đã loại trừ các nguyên nhân thứ phát gây viêm túi hồi tràng, chúng tôi đề xuất quản lý ban đầu bằng mesalamine đặt trực tràng thay vì dùng thêm kháng sinh (Khuyến cáo 2C). Nếu không có cải thiện triệu chứng sau hai tuần, chúng tôi sẽ bổ sung thêm mesalamine đường uống. Đối với bệnh nhân không đáp ứng sau bốn tuần dùng mesalamine đặt trực tràng và đường uống, các lựa chọn tiếp theo bao gồm glucocorticoid đặt trực tràng hoặc đường uống (ví dụ: budesonide), các tác nhân sinh học (ví dụ: vedolizumab, thuốc kháng TNF, ustekinumab), hoặc các phân tử nhỏ (ví dụ: tofacitinib). (Xem ‘Xử trí bệnh nhân không đáp ứng’ ở dưới.)
• Giám sát: Cách tiếp cận giám sát đối với bệnh nhân bệnh viêm ruột, bao gồm cả những người có túi hồi tràng, được thảo luận riêng. (Xem “Giám sát và quản lý loạn sản ở bệnh nhân bệnh viêm ruột”.)