Kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ không kèm suy tim: Liệu pháp dược lý

TÓM TẮT

Cơ sở lý luận và mục tiêu kiểm soát tần số

• Chúng tôi thực hiện kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ (AF) nhằm cải thiện các triệu chứng, ổn định huyết động và/hoặc phòng ngừa bệnh cơ tim do nhịp nhanh. (Xem thêm mục ‘Cơ sở lý luận của việc hạ tần số’ ở dưới.)
• Mục tiêu tần số thất trung bình là < 85 chu kỳ/phút đối với bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng. Đối với bệnh nhân rung nhĩ vĩnh viễn không triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ, mục tiêu kiểm soát tần số trung bình nới lỏng hơn là < 110 chu kỳ/phút có thể là hợp lý. (Xem thêm mục ‘Đánh giá và mục tiêu tần số thất’ ở dưới.)

Thận trọng trong hội chứng tiền kích thích

Ở những bệnh nhân này, điều trị ban đầu tập trung vào việc chuyển nhịp về nhịp xoang thay vì kiểm soát tần số. Amiodarone, digoxin, verapamil, diltiazem và adenosine được chống chỉ định trong rung nhĩ có tiền kích thích; thuốc chẹn beta cũng không được sử dụng. (Xem thêm “Điều trị các rối loạn nhịp liên quan đến hội chứng Wolff-Parkinson-White”, phần ‘Tổng kết và khuyến nghị’.)

Điều trị cấp cứu

Bệnh nhân rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh (ví dụ: > 120 chu kỳ/phút), kèm theo các triệu chứng và dấu hiệu tổn thương cơ quan đích (ví dụ: đau ngực, thiếu máu cơ tim, phù phổi cấp) hoặc tụt huyết áp, cần được điều trị cấp cứu.

• Bệnh nhân huyết áp bình thường

  Ở những bệnh nhân này, chúng tôi gợi ý điều trị bằng thuốc chẹn kênh calci không dihydropyridine đường tĩnh mạch (IV) như diltiazem (bảng 2) (Khuyến cáo 2B). Có thể thử dùng metoprolol, esmolol hoặc verapamil đường tĩnh mạch nếu diltiazem không cải thiện được tần số tim. (Xem thêm mục ‘Điều trị cấp cứu’ và ‘Bệnh nhân huyết áp bình thường’ ở dưới.)

  Đối với bệnh nhân không đáp ứng thỏa đáng với liệu pháp ban đầu bằng chẹn kênh calci hoặc chẹn beta đường tĩnh mạch, chúng tôi gợi ý phối hợp thêm digoxin đường tĩnh mạch làm thuốc thứ hai trong liệu pháp kết hợp (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân huyết áp bình thường đáp ứng kém’ ở dưới.)

  Ở bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp với chẹn kênh calci, chẹn beta và/hoặc digoxin đường tĩnh mạch, chúng tôi gợi ý dùng amiodarone tĩnh mạch để kiểm soát cấp tính tần số thất. Khi sử dụng amiodarone, cần cân nhắc trước nguy cơ thuyên tắc huyết khối do chuyển nhịp và vai trò của thuốc kháng đông, vì amiodarone có khả năng gây chuyển nhịp xoang. (Xem thêm “Phòng ngừa thuyên tắc trước và sau khi khôi phục nhịp xoang trong rung nhĩ”.)

  Nếu tất cả các liệu pháp trên không hiệu quả, chúng tôi thường lựa chọn sốc điện chuyển nhịp cấp cứu thay vì tiếp tục nỗ lực kiểm soát tần số (kèm theo đánh giá huyết khối nhĩ trái nếu cần thiết và áp dụng chiến lược kháng đông phù hợp).

• Bệnh nhân tụt huyết áp không triệu chứng, không cần thuốc vận mạch

  Nếu ban đầu bệnh nhân tụt huyết áp nhẹ nhưng không có triệu chứng và không cần thuốc vận mạch, chúng tôi thường bắt đầu dùng metoprolol tartrate đường uống (tác dụng ngắn) cho đến khi kiểm soát được tần số, vì thuốc chẹn beta và chẹn kênh calci đường tĩnh mạch có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tụt huyết áp. (Xem thêm mục ‘Không triệu chứng và không dùng thuốc vận mạch’ ở dưới.)

  Nếu bệnh nhân tiến triển tụt huyết áp nặng hơn, xuất hiện triệu chứng hoặc cần thuốc vận mạch, chúng tôi sẽ xử trí như dưới đây.

• Bệnh nhân tụt huyết áp có triệu chứng và/hoặc cần thuốc vận mạch

  Nếu tình trạng tụt huyết áp có triệu chứng hoặc cần dùng thuốc vận mạch, chúng tôi thường lựa chọn sốc điện chuyển nhịp cấp cứu thay vì kiểm soát tần số (kèm theo đánh giá huyết khối nhĩ trái nếu cần thiết và áp dụng chiến lược kháng đông phù hợp). (Xem thêm mục ‘Tụt huyết áp có triệu chứng và/hoặc dùng thuốc vận mạch’ ở dưới và “Phòng ngừa thuyên tắc trước và sau khi khôi phục nhịp xoang trong rung nhĩ”.)

Quản lý điều trị theo kế hoạch và dài hạn

Chúng tôi khởi đầu bằng thuốc chẹn beta hoặc chẹn kênh calci không dihydropyridine đường uống (sơ đồ 1). (Xem thêm mục ‘Lựa chọn liệu pháp không cấp cứu’ ở dưới.)

Liệu pháp phối hợp

Chúng tôi thử phối hợp chẹn beta và chẹn kênh calci đường uống nếu đơn trị liệu không hiệu quả. (Xem thêm mục ‘Liệu pháp phối hợp’ ở dưới.)

Liệu pháp ngắn hạn thay thế

Ở bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp với chẹn kênh calci, chẹn beta và/hoặc digoxin đường tĩnh mạch, chúng tôi gợi ý dùng amiodarone tĩnh mạch để kiểm soát cấp tính tần số thất (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Các thuốc thay thế’ ở dưới.)

Kháng trị với kiểm soát tần số

Đối với những bệnh nhân đáp ứng kém hoặc không dung nạp với liệu pháp dược lý, các lựa chọn bao gồm:

• Đốt nút nhĩ thất (AV) kết hợp đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. (Xem thêm “Rung nhĩ: Đốt nút nhĩ thất”.)
• Chuyển sang chiến lược kiểm soát nhịp. (Xem thêm “Quản lý rung nhĩ: Kiểm soát nhịp so với kiểm soát tần số” và “Rung nhĩ: Đốt nút nhĩ thất”.)

Theo dõi

Việc theo dõi sát các tác dụng phụ như nhịp chậm hoặc nhịp nhanh kéo dài là hết sức cần thiết. (Xem thêm mục ‘Theo dõi và điều chỉnh’ ở dưới.)