TÓM TẮT
Các yếu tố trong lựa chọn liệu pháp ban đầu
- Ung thư phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư tại Hoa Kỳ và trên toàn thế giới. Hơn 80% các trường hợp ung thư phổi được phân loại là ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC). Các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch nhắm vào protein chết theo chương trình 1 (PD-1) hoặc phối tử chết theo chương trình 1 (PD-L1) đã trở thành một phần không thể thiếu trong tiếp cận lâm sàng để quản lý NSCLC. Việc xét nghiệm bệnh học để xác định mô học khối u và biểu hiện protein PD-L1 bằng phương pháp hóa mô miễn dịch với điểm số tỷ lệ khối u (TPS) là rất quan trọng để đưa ra quyết định. (Xem ‘Các yếu tố trong lựa chọn liệu pháp ban đầu’ ở dưới.)
Đánh giá phân tử
- Đối với liệu pháp hệ thống bước một trong điều trị NSCLC tiến triển, việc đánh giá các biến đổi gen driver có thể nhắm mục tiêu là thiết yếu bên cạnh việc xác định mô học và biểu hiện PD-L1, vì nhiều khối u có biến đổi gen có thể can thiệp bằng thuốc (AGA) dương tính thường được ưu tiên sử dụng các liệu pháp bước một không bao gồm liệu pháp miễn dịch. Việc quản lý các trường hợp NSCLC liên quan đến đột biến driver có thể nhắm mục tiêu được thảo luận ở phần khác. (Xem “Ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến triển dương tính với tyrosine kinase anaplastic lymphoma (ALK)”, “Liệu pháp hệ thống cho ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến triển có đột biến kích hoạt thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR)” và “Liệu pháp cá thể hóa theo kiểu gen cho ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến triển”.)
Điều trị ban đầu cho biểu hiện PD-L1 <50% (hoặc không rõ)
- Đối với những bệnh nhân không có biến đổi gen driver có thể nhắm mục tiêu và có tỷ lệ tế bào u nhuộm PD-L1 <50% hoặc không rõ biểu hiện PD-L1, chúng tôi khuyến cáo sử dụng hóa trị dựa trên nền tảng platinum kết hợp với một chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, thay vì chỉ sử dụng hóa trị đơn thuần (Khuyến cáo 1A). Về việc lựa chọn chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, chúng tôi thường đề xuất pembrolizumab thay vì các lựa chọn liệu pháp miễn dịch khác (bảng 6) (Khuyến cáo 2C), do thuốc này đã được phê duyệt về mặt pháp lý cho phác đồ sử dụng mỗi sáu tuần, cũng như có các dữ liệu theo dõi dài hạn hơn. Tuy nhiên, đối với ung thư âm tính với PD-L1 (0/<1%), các liệu pháp dựa trên kháng nguyên tế bào T gây độc 4 (CTLA-4) như ipilimumab và nivolumab, hoặc tremelimumab kết hợp với durvalumab (thường được dùng phối hợp với hóa trị), có vẻ hiệu quả hơn so với liệu pháp miễn dịch đơn trị liệu.
Điều trị ban đầu cho biểu hiện PD-L1 ≥50%
- Đối với những bệnh nhân không có biến đổi gen driver có thể nhắm mục tiêu và có ít nhất 50% tế bào u nhuộm PD-L1, chúng tôi khuyến cáo sử dụng chất ức chế điểm kiểm soát, có hoặc không kèm theo hóa trị, thay vì chỉ sử dụng hóa trị đơn thuần (Khuyến cáo 1A). Về việc lựa chọn chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, chúng tôi thường đề xuất pembrolizumab thay vì các lựa chọn liệu pháp miễn dịch khác (bảng 6) (Khuyến cáo 2C), do thuốc này đã được phê duyệt về mặt pháp lý cho phác đồ sử dụng mỗi sáu tuần, cũng như có các dữ liệu theo dõi dài hạn hơn; tuy nhiên, chúng tôi lưu ý rằng các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch khác có dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên hỗ trợ cũng là những lựa chọn hợp lý.
Quyết định về việc khi nào nên thêm hóa trị vào liệu pháp ức chế PD-1/PD-L1 cho những bệnh nhân có khối u biểu hiện PD-L1 cao phụ thuộc vào gánh nặng bệnh tật và tốc độ tiến triển. Đối với những bệnh nhân có bệnh tiến triển nhanh, hoặc có gánh nặng khối u cao đến mức việc tiến triển sớm có thể dẫn đến suy giảm chức năng khiến không thể thực hiện hóa trị bước hai, chúng tôi đề xuất phối hợp hóa trị đồng thời với chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (Khuyến cáo 2C). Đối với những bệnh nhân không có bệnh tiến triển nhanh, việc sử dụng đơn trị liệu bằng chất ức chế điểm kiểm soát hoặc liệu pháp kết hợp hóa – miễn dịch đều phù hợp. (Xem ‘Khối u có PD-L1 cao (ít nhất 50%)’ ở dưới.)
Lựa chọn hóa trị dựa trên mô học (không tế bào vảy và tế bào vảy)
- Đối với những bệnh nhân có chiến lược điều trị ban đầu bao gồm hóa trị, chúng tôi đề xuất sử dụng phác đồ phối hợp hai thuốc dựa trên nền tảng carboplatin thay vì các phác đồ khác (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, phác đồ phối hợp hai thuốc dựa trên cisplatin là một lựa chọn thay thế hợp lý ở những bệnh nhân phù hợp. Nhiều loại thuốc có thể kết hợp hiệu quả với các thuốc nền tảng platinum. Đối với ung thư không tế bào vảy, chúng tôi đề xuất phối hợp thêm pemetrexed với thuốc nền tảng platinum (Khuyến cáo 2C). Đối với ung thư tế bào vảy, các lựa chọn cho thuốc thứ hai bao gồm các nhóm taxane (docetaxel, paclitaxel, paclitaxel liên kết albumin nano [nabpaclitaxel]) và gemcitabine; chúng tôi tuân thủ các thử nghiệm dẫn đến việc phê duyệt pháp lý về các loại thuốc và liều lượng cụ thể. (Xem ‘Lựa chọn hóa trị phối hợp với chất ức chế điểm kiểm soát’ ở dưới.)
Thời gian điều trị
Đối với những bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ phối hợp hai thuốc dựa trên platinum, hầu hết các thử nghiệm đều dừng lại ở chu kỳ thứ tư của liệu pháp platinum, nhưng một số bệnh nhân có thể dung nạp được sáu chu kỳ hoặc có thể được điều trị lại bằng platinum sau đó. Chúng tôi cũng thường tiếp tục sử dụng pemetrexed đơn trị liệu nếu bệnh nhân dung nạp tốt để làm liệu pháp duy trì, song song với chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, mặc dù chúng tôi thừa nhận rằng hiện vẫn thiếu dữ liệu về lợi ích của hóa trị duy trì và nhiều bệnh nhân phải ngừng điều trị do độc tính tích lũy. Việc duy trì bằng các loại hóa trị gây độc không dựa trên nền tảng platinum khác cũng có thể được xem xét nếu bệnh nhân dung nạp tốt. (Xem ‘Liệu pháp duy trì’ ở dưới.)
Đối với những bệnh nhân được điều trị bằng chất ức chế trục PD-1 mà không có bằng chứng về sự tiến triển của bệnh, chúng tôi thực hiện việc ra quyết định chung với bệnh nhân về việc có nên ngừng điều trị sau hai năm hay không; việc tiếp tục điều trị sau hai năm cho đến khi bệnh tiến triển hoặc xuất hiện độc tính không thể dung nạp cũng là một lựa chọn hợp lý vì các phương pháp này chưa được so sánh trong các nghiên cứu tiến cứu. (Xem ‘Liệu pháp miễn dịch’ ở dưới.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
