Điều trị phình mạch não

TÓM TẮT

• Bệnh nhân có túi phình mạch não vỡ sẽ biểu hiện bằng xuất huyết dưới nhện do túi phình (SAH). Việc quyết định thời điểm và lựa chọn phương pháp điều trị cho túi phình nội sọ vỡ lý tưởng nhất nên được thực hiện bởi một nhóm các nhà lâm sàng giàu kinh nghiệm, dựa trên đánh giá thang điểm thần kinh, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, khả năng tiếp cận các kỹ thuật ngoại khoa hoặc can thiệp nội mạch, cũng như các đặc điểm giải phẫu của túi phình. (Xem ‘Thời điểm và lựa chọn phương pháp điều trị’ ở dưới.)

• Đối với bệnh nhân SAH do túi phình mức độ nhẹ (thang điểm Hunt và Hess từ I đến III) (bảng 1), chúng tôi đề nghị can thiệp túi phình sớm (trong vòng 24 đến 72 giờ) (Khuyến cáo 2C). Tại các trung tâm có chuyên môn và đối với những tổn thương có thể tiếp cận qua đường nội mạch, kết quả ngắn hạn của phương pháp can thiệp vòng xoắn kim loại (coiling) có vẻ ưu việt hơn so với kẹp clip ngoại khoa. (Xem ‘SAH mức độ nhẹ’ ở dưới.)

• Thời điểm tối ưu và việc lựa chọn phương pháp điều trị ở bệnh nhân SAH do túi phình mức độ nặng (thang điểm Hunt và Hess từ IV đến V) hiện vẫn chưa được xác định rõ. Tiên lượng chung của nhóm này thường kém, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi. Việc quyết định điều trị cần được cá thể hóa sau khi đã thảo luận với gia đình bệnh nhân. (Xem ‘SAH mức độ nặng’ ở dưới.)

• Việc quản lý túi phình nội sọ chưa vỡ vẫn còn nhiều tranh cãi. Các quyết định điều trị cần cân nhắc giữa diễn tiến tự nhiên của túi phình, rủi ro khi can thiệp và nguyện vọng của bệnh nhân. (Xem “Túi phình nội sọ chưa vỡ”.)

• Kẹp clip ngoại khoa và can thiệp vòng xoắn kim loại (coiling) là những kỹ thuật phổ biến nhất để điều trị túi phình. Trong nhiều trường hợp, các yếu tố giải phẫu như kích thước, vị trí và các đặc điểm hình thái khác sẽ quyết định phương pháp điều trị nào là phù hợp nhất cho bệnh nhân. (Xem ‘Kỹ thuật’ ở dưới.)

• Điều trị ngoại khoa túi phình mạch não bao gồm việc đặt clip qua cổ túi phình để kiểm soát tổn thương (hình 1). Các túi phình ở vị trí xa hoặc túi phình tại vị trí chia ba của động mạch não giữa có thể khó điều trị bằng kỹ thuật nội mạch và thường được điều trị bằng phẫu thuật. (Xem ‘Phẫu thuật’ ở dưới.)

• Các kỹ thuật can thiệp nội mạch bao gồm đặt các vòng xoắn kim loại vào lòng túi phình (hình 2). Sau đó, một cục huyết khối tại chỗ sẽ hình thành quanh các vòng xoắn, giúp làm lấp đầy túi phình. Các lựa chọn khác bao gồm đặt vòng xoắn có hỗ trợ stent (stent-assisted coiling), đặt vòng xoắn có hỗ trợ bóng (balloon-assisted coiling), hoặc sử dụng các thiết bị chuyển hướng dòng chảy (flow diverters) và thiết bị gây tắc mạch (disruptors). Điều trị nội mạch thường là kỹ thuật được ưu tiên cho các túi phình ở đoạn gần của động mạch cảnh nội sọ và tuần hoàn não sau, vốn có thể tiếp cận được qua chụp mạch nhưng khó tiếp cận bằng phẫu thuật. (Xem ‘Điều trị nội mạch’ ở dưới.)

• Có thể cần kết hợp cả kỹ thuật nội mạch và ngoại khoa đối với một số túi phình rất lớn hoặc phức tạp. (Xem ‘Các kỹ thuật mới’ ở dưới.)

• Bệnh nhân SAH do túi phình vẫn đối mặt với nguy cơ tái phát SAH lâu dài ngay cả sau khi đã điều trị túi phình và có thể cần được đánh giá theo dõi định kỳ. (Xem “Tái phát muộn xuất huyết dưới nhện và túi phình nội sọ”.)