Điều trị rối loạn thách thức chống đối và rối loạn hành vi

TÓM TẮT

• Thiết lập điều trị – Chúng tôi điều trị cho tất cả trẻ em hoặc thanh thiếu niên có các vấn đề về hành vi gây ra đau khổ hoặc suy giảm chức năng tâm xã hội, bất kể trẻ có đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chống đối thách thức (ODD) và/hoặc rối loạn hành vi (CD) hay không. (Xem thêm ‘Thiết lập điều trị’ ở dưới.)
• Xác định mục tiêu – Mục tiêu bao trùm khi điều trị cho trẻ em hoặc thanh thiếu niên mắc ODD/CD (dạng hội chứng hoặc dưới ngưỡng hội chứng) là phát triển các hành vi thích nghi hơn để đối phó với các tác nhân gây căng thẳng, tăng khả năng chịu đựng sự thất vọng, hoặc giảm mức độ nghiêm trọng của các cơn bùng nổ cảm xúc. (Xem thêm ‘Xác định mục tiêu’ ở dưới.)
• Duy trì liên minh điều trị – Chúng tôi duy trì và tăng cường liên minh trị liệu thông qua việc hỗ trợ liên tục cho cá nhân và gia đình, cung cấp các dịch vụ dễ tiếp cận, giáo dục tâm lý và lắng nghe không phán xét. (Xem thêm ‘Duy trì liên minh điều trị’ ở dưới.)
• Can thiệp tâm xã hội cho đa số bệnh nhân – Chúng tôi ưu tiên sử dụng các can thiệp tâm xã hội dựa trên bằng chứng làm lựa chọn điều trị bước một cho hầu hết trẻ em có hành vi gây rối (sơ đồ 1).
• Lựa chọn can thiệp tâm xã hội – Các khuyến nghị điều trị bước một tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ và các triệu chứng hiện có. (Xem thêm ‘Lựa chọn can thiệp tâm xã hội ban đầu’ ở dưới.)
• Đối với trẻ tuổi mầm non (ví dụ: từ 2 đến 5 tuổi) – Chúng tôi đề xuất điều trị bước một bằng phương pháp huấn luyện quản lý hành vi cho cha mẹ thay vì các can thiệp tâm xã hội khác (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Đối với trẻ tuổi mầm non’ ở dưới.)
• Đối với trẻ tuổi học đường (ví dụ: từ 6 đến 12 tuổi) – Chúng tôi đề xuất điều trị bước một bằng cách kết hợp huấn luyện kỹ năng nhận thức – hành vi cho trẻ và huấn luyện quản lý hành vi cho cha mẹ, thay vì các can thiệp tâm xã hội khác (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Đối với trẻ tuổi học đường (từ 6 đến 12 tuổi)’ và ‘Đối với trẻ tuổi mầm non’ ở dưới.)
• Đối với thanh thiếu niên (ví dụ: từ 13 đến 17 tuổi) có triệu chứng nhẹ – Chúng tôi đề xuất điều trị bước một bằng cách kết hợp huấn luyện kỹ năng nhận thức – hành vi cho thanh thiếu niên và huấn luyện quản lý hành vi cho cha mẹ, thay vì các can thiệp tâm xã hội khác (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Triệu chứng nhẹ’ ở dưới.)
• Đối với thanh thiếu niên có triệu chứng trung bình đến nặng – Chúng tôi đề xuất điều trị bước một bằng liệu pháp hệ thống, chẳng hạn như liệu pháp đa hệ thống (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Triệu chứng trung bình hoặc nặng’ ở dưới.)
• Hóa trị liệu bổ trợ cho hành vi hung tính hoặc rối loạn đồng mắc – Sơ đồ (sơ đồ 2) mô tả chi tiết việc quản lý dược lý đối với ODD/CD.
• Hành vi hung tính – Chúng tôi đề xuất tăng cường can thiệp tâm xã hội bằng thuốc an thần thế hệ thứ hai thay vì các thuốc khác cho trẻ em hoặc thanh thiếu niên có các triệu chứng hung tính/kích động gây ảnh hưởng đến chức năng tâm xã hội (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Kích động và hành vi hung tính’ ở dưới.)
• Đồng mắc rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD) – Đối với trẻ em và thanh thiếu niên có triệu chứng ODD/CD kèm theo ADHD, chúng tôi điều trị bằng thuốc kích thích bổ trợ kết hợp với can thiệp tâm xã hội. (Xem thêm ‘Các rối loạn đồng mắc’ ở dưới.)
• Đồng mắc rối loạn khí sắc hoặc rối loạn lo âu – Chúng tôi ưu tiên điều trị cho trẻ em và thanh thiếu niên mắc đồng thời rối loạn khí sắc hoặc lo âu bằng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI) kết hợp với can thiệp tâm xã hội. (Xem thêm ‘Các rối loạn đồng mắc’ ở dưới.)

Điều trị tiếp theo

• Đáp ứng tốt:

  Nếu đáp ứng với can thiệp tâm xã hội là tốt, chúng tôi sẽ theo dõi trong vòng hai tháng đầu, sau đó là từ ba đến sáu tháng để đánh giá việc duy trì hiệu quả điều trị. (Xem thêm ‘Đáp ứng tốt’ ở dưới.)

  Nếu đáp ứng với thuốc là tốt, chúng tôi thường duy trì thuốc trong ít nhất một năm trước khi giảm liều. (Xem thêm ‘Đáp ứng tốt’ ở dưới.)

• Đáp ứng kém hoặc một phần:

  Đối với những trường hợp đáp ứng kém hoặc một phần với can thiệp tâm xã hội ban đầu, sau khi loại trừ các yếu tố khác, chúng tôi ưu tiên thử nghiệm một phương pháp can thiệp tâm xã hội dựa trên bằng chứng thứ hai. (Xem thêm ‘Đáp ứng kém hoặc một phần’ ở dưới.)

  Đối với những trường hợp đáp ứng kém với quản lý dược lý ban đầu đối với tình trạng kích động hoặc hung tính nặng, chúng tôi ưu tiên thử nghiệm tiếp theo với thuốc ổn định khí sắc, atomoxetine, guanfacine hoặc clonidine. (Xem thêm ‘Đáp ứng kém hoặc một phần’ ở dưới.)

TỔNG QUAN

Rối loạn thách thức chống đối (ODD) và/hoặc rối loạn hành vi (CD) là các hội chứng đặc trưng bởi các mô hình hành vi gây xung đột với người lớn và/hoặc bạn bè, gây ảnh hưởng tiêu cực đến môi trường gia đình, nhà trường và/hoặc cộng đồng 1. Mặc dù ODD và CD đều có thể được chẩn đoán ở người trưởng thành, nhưng các triệu chứng thường khởi phát từ thời thơ ấu hoặc tuổi vị thành niên.

Triệu chứng của ODD bao gồm tình trạng dễ kích động mạn tính (ví dụ: khả năng chịu đựng sự thất vọng thấp, thường xuyên bùng phát cơn giận) và các vấn đề về hành vi (ví dụ: sự thách thức và ngoan cố kéo dài, vượt quá mức mong đợi đối với độ tuổi phát triển của cá nhân đó). Các triệu chứng ODD thường xuất hiện lần đầu trong những năm tiền học đường và thời thơ ấu, và có thể là tiền đề cho sự phát triển của CD 2.

Triệu chứng của CD bao gồm các vấn đề hành vi mạn tính nghiêm trọng, điển hình là sự thiếu nhạy cảm trước nhu cầu hoặc cảm xúc của người khác. Các hành vi đặc trưng của CD bao gồm vi phạm nghiêm trọng các quy tắc và xâm phạm quyền lợi của người khác (ví dụ: trộm cắp, trốn học, đánh nhau). Triệu chứng CD thường khởi phát trong tuổi vị thành niên và có thể dẫn đến chẩn đoán rối loạn nhân cách chống đối xã hội ở tuổi trưởng thành 2,3. Những triệu chứng nghiêm trọng hơn thường xuất hiện trong giai đoạn từ giữa thời thơ ấu đến giữa tuổi vị thành niên. Trẻ vị thành niên mắc CD nặng thường phải tiếp xúc với hệ thống tư pháp vị thành niên và có thể được điều trị trong hoặc sau khi lưu trú tại các cơ sở điều trị nội trú hoặc trung tâm giam giữ vị thành niên.

Nội dung bài viết này và các sơ đồ (sơ đồ 1 và sơ đồ 2) sẽ xem xét phương pháp điều trị ODD/CD cũng như các triệu chứng dưới ngưỡng gây rối loạn tâm lý xã hội ở trẻ em hoặc trẻ vị thành niên. Các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và các khía cạnh khác của ODD/CD được xem xét trong các bài viết riêng biệt (Xem “Rối loạn hành vi: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, diễn tiến và chẩn đoán” và “Rối loạn thách thức chống đối: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, diễn tiến và chẩn đoán”).

THIẾT LẬP PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

Chúng tôi ưu tiên điều trị cho tất cả trẻ em hoặc trẻ vị thành niên có các vấn đề về hành vi hoặc CD gây ra sự khủng hoảng hoặc suy giảm chức năng tâm lý xã hội và học tập, bất kể trẻ có đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán của một trong hai rối loạn này hay không. Các thử nghiệm kết quả điều trị thường bao gồm cả những đối tượng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán hoặc những đối tượng có triệu chứng dưới ngưỡng.

Xác định mục tiêu điều trị

Chúng tôi phối hợp chặt chẽ với bệnh nhân, đơn vị chuyển tuyến và gia đình để cá thể hóa các mục tiêu điều trị. Mục tiêu bao trùm khi điều trị cho trẻ em và trẻ vị thành niên được chẩn đoán mắc ODD và/hoặc CD (hoặc ở mức dưới hội chứng) là giúp trẻ phát triển các hành vi thay thế mang tính thích nghi hơn để đối phó với các tác nhân hoặc tình huống gây căng thẳng, tăng khả năng chịu đựng sự thất vọng, hoặc giảm mức độ nghiêm trọng của các cơn bùng phát giận dữ.

• Đối với điều trị ODD hoặc các triệu chứng của ODD: tập trung giảm tình trạng khí sắc dễ kích động kéo dài và đôi khi nghiêm trọng.
• Đối với điều trị CD hoặc các triệu chứng của CD: tập trung giảm các hành vi kém thích nghi và phát triển sự thấu cảm.

Các rối loạn đồng mắc như rối loạn khí sắc hoặc rối loạn sử dụng chất cần được điều trị đồng thời. Việc không nhận diện hoặc không điều trị các rối loạn đồng mắc có thể gây cản trở quá trình điều trị ODD/CD, làm trầm trọng thêm các triệu chứng hoặc khiến tiên lượng xấu đi.

Trẻ em hoặc trẻ vị thành niên mắc các rối loạn này thường không tự tìm đến điều trị. Trong nhiều trường hợp, trẻ được chuyển đến từ nhà trường, giáo viên, các dịch vụ xã hội hoặc hệ thống tòa án.

Duy trì liên minh điều trị

Chúng tôi duy trì và tăng cường liên minh điều trị thông qua việc hỗ trợ liên tục cho bệnh nhân và gia đình, đảm bảo khả năng tiếp cận dịch vụ dễ dàng (đặc biệt trong các giai đoạn khủng hoảng), giáo dục về các triệu chứng và cách quản lý triệu chứng, lắng nghe không phán xét, chỉ định thuốc khi cần thiết và chuyển tuyến đến các cơ sở hỗ trợ cộng đồng phù hợp.

Vì những cải thiện thường khó đo lường và có thể không xuất hiện trong vài tuần hoặc lâu hơn, việc duy trì một liên minh điều trị bền chặt sẽ giúp khuyến khích bệnh nhân tuân thủ điều trị. Ngược lại, sự thiếu gắn kết giữa điều trị viên với bệnh nhân và gia đình thường dẫn đến việc chấm dứt điều trị sớm. (Xem “Tổng quan về mối quan hệ trị liệu trong thực hành tâm thần học”.)

Theo dõi tiến triển

Chúng tôi sử dụng thang đánh giá Vanderbilt để theo dõi đáp ứng điều trị 4. Việc theo dõi tiến triển điều trị được thực hiện định kỳ (ví dụ: hàng tháng) nhằm theo dõi các thay đổi lâm sàng và làm cơ sở để điều chỉnh kế hoạch điều trị 5,6.

Đáp ứng điều trị được ghi nhận khi có sự thuyên giảm triệu chứng có ý nghĩa lâm sàng, dựa trên báo cáo từ cha mẹ hoặc người chăm sóc, người thân, giáo viên hoặc từ chính bệnh nhân (đối với những trường hợp có khả năng tự nhận thức tốt).

CAN THIỆP TÂM LÝ XÃ HỘI LÀ LỰA CHỌN HÀNG ĐẦU

Chúng tôi ưu tiên sử dụng các can thiệp tâm lý xã hội dựa trên bằng chứng làm phương pháp điều trị hàng đầu cho hầu hết trẻ em hoặc thanh thiếu niên có triệu chứng của rối loạn đối kháng thách thức và/hoặc rối loạn hành vi (ODD/CD) (sơ đồ 1) 7.

Hình thức và bối cảnh điều trị

Việc lựa chọn bối cảnh hoặc hình thức điều trị dựa trên sự sẵn có của phương pháp điều trị cụ thể và nguyện vọng của bệnh nhân.

Các can thiệp tâm lý xã hội cho ODD/CD thường được triển khai theo hình thức cá nhân, gia đình hoặc nhóm, tại nhiều bối cảnh khác nhau bao gồm các phòng khám ngoại trú truyền thống, tại nhà, tại trường học và các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu. Dữ liệu nghiên cứu cho thấy các can thiệp tâm lý xã hội dựa trên bằng chứng mang lại hiệu quả nhất định đối với trẻ em có các vấn đề về rối loạn hành vi, bất kể hình thức hay bối cảnh điều trị 8-10.

Ví dụ, một phân tích gộp từ 158 nghiên cứu về các phương pháp điều trị tâm lý xã hội nhằm giảm thiểu các vấn đề hành vi ở trẻ em và thanh thiếu niên đã báo cáo chỉ số quy mô hiệu ứng tổng thể (hiệu số trung bình chuẩn hóa sau điều trị = 0,46) giữa nhóm điều trị và nhóm đối chứng 11. Những khác biệt này nhìn chung được duy trì trong các giai đoạn theo dõi với độ dài khác nhau (trung bình 44 tuần).

Liệu pháp nhóm

Các can thiệp tâm lý xã hội cho rối loạn thách thức chống đối (ODD) và rối loạn hành vi (CD) có thể được triển khai hiệu quả thông qua hình thức trị liệu nhóm 12-15. Bên cạnh đó, các chương trình huấn luyện hành vi cho cha mẹ cũng có thể thực hiện theo các buổi trị liệu nhóm dành cho phụ huynh hoặc người chăm sóc. (Xem ‘Đối với trẻ trong độ tuổi mầm non’ bên dưới.)

Một số ví dụ điển hình:

• Trong một bài tổng quan gồm 13 thử nghiệm với 1078 đối tượng tham gia các chương trình huấn luyện cha mẹ cho trẻ có vấn đề về hành vi (từ 3 đến 12 tuổi), các báo cáo từ phụ huynh cho thấy sự cải thiện các vấn đề hành vi ở trẻ (hiệu số trung bình chuẩn -0,53, 95% CI -0,72 đến -0,34) hoặc qua đánh giá độc lập (hiệu số trung bình chuẩn -0,44, 95% CI -0,77 đến -0,11) ở nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng (bao gồm nhóm chờ, nhóm điều trị thông thường và nhóm không điều trị) 12.
• Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thực hiện tại 11 phòng khám nhi khoa, 150 phụ huynh có con từ 2 đến 4 tuổi gặp các vấn đề về hành vi gây rối được phân ngẫu nhiên vào nhóm huấn luyện cha mẹ trong 10 tuần hoặc nhóm chờ 8. Kết quả cho thấy nhóm huấn luyện cha mẹ có sự cải thiện rõ rệt hơn về hành vi gây rối của trẻ vào cuối liệu trình (hiệu số trung bình chuẩn -0,43, 95% CI -0,79 đến -0,06) so với nhóm chờ. Ngoài ra, các chỉ số khác như hành vi nuôi dạy con tiêu cực và tương tác tiêu cực giữa cha mẹ và con cái cũng được ghi nhận là cải thiện.

Đã có những lo ngại về khả năng xảy ra tác dụng ngược (iatrogenic effects) của các can thiệp nhóm đối với thanh thiếu niên có hành vi phạm pháp. Quan điểm này cho rằng trẻ vị thành niên phạm pháp có thể học hỏi hoặc củng cố hành vi sai trái của nhau thông qua một quá trình gọi là “huấn luyện lệch lạc” (deviancy training) 16. Tuy nhiên, các bằng chứng thực nghiệm về tác dụng ngược này còn yếu và thiếu nhất quán. Trong một bài tổng quan hệ thống, chỉ có 1 trên 18 phân tích gộp ủng hộ sự tồn tại của các tác dụng ngược này 17.

Điều trị nội trú

Chúng tôi không thường quy áp dụng điều trị nội trú cho bệnh nhân ODD/CD như một lựa chọn điều trị hàng đầu. Điều trị nội trú đòi hỏi phải tách trẻ khỏi gia đình và chi phí điều trị rất tốn kém. Chăm sóc nội trú chỉ được xem là giải pháp cuối cùng khi các dịch vụ trị liệu không thể thực hiện được trong môi trường gia đình hoặc điều trị ngoại trú. Khuyến cáo này nhất quán với tuyên bố đồng thuận năm 2014 của Hiệp hội Tâm thần học Trẻ em và Thanh thiếu niên Hoa Kỳ (American Orthopsychiatric Association) 18.

Điều trị trực tuyến và qua máy tính

Việc triển khai nội dung điều trị từ xa là một lựa chọn cho một số can thiệp tâm lý xã hội, bao gồm cả huấn luyện kỹ năng nhận thức – hành vi. Phương thức này giúp tăng khả năng tiếp cận điều trị, mặc dù hiệu quả mang lại có thể ở mức khiêm tốn.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tại các cơ sở ngoại trú, 100 trẻ từ 6 đến 12 tuổi mắc ODD/CD được phân ngẫu nhiên vào nhóm huấn luyện kỹ năng xã hội hỗ trợ bởi máy tính hoặc nhóm điều trị kích hoạt nguồn lực hỗ trợ cá nhân. Kết quả cho thấy hiệu quả điều trị từ mức nhỏ đến trung bình nghiêng về nhóm huấn luyện kỹ năng xã hội hỗ trợ bởi máy tính 19. (Xem ‘Huấn luyện kỹ năng nhận thức – hành vi cho thanh thiếu niên’ bên dưới.)

Lựa chọn can thiệp tâm lý xã hội ban đầu

Việc ưu tiên lựa chọn phương pháp can thiệp tâm lý xã hội đầu tay tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ và các triệu chứng cần điều trị. Các phương pháp điều trị hiệu quả thường tập trung vào việc phát triển kỹ năng và thường yêu cầu sự tham gia của cả trẻ cùng cha mẹ hoặc người chăm sóc.

Các phương pháp này có sự giao thoa về nội dung và kỹ thuật, có thể chia thành các nhóm chính sau:

• Huấn luyện quản lý hành vi cho cha mẹ (dành cho cha mẹ hoặc người chăm sóc).
• Huấn luyện kỹ năng nhận thức – hành vi (dành cho trẻ).
• Liệu pháp gia đình hệ thống.

(Xem thêm ‘Đối với trẻ tuổi mầm non’, ‘Đối với trẻ tuổi tiểu học (từ 6 đến 12 tuổi)’ và ‘Triệu chứng trung bình hoặc nặng’ dưới đây.)

Nhìn chung, các bằng chứng cho thấy can thiệp ở trẻ nhỏ hơn (ví dụ: giai đoạn tiền dậy thì) mang lại hiệu quả cao hơn so với trẻ lớn hơn 20-22.

Đối với trẻ tuổi mầm non

Đối với trẻ tuổi mầm non có các vấn đề về hành vi gây rối hoặc các triệu chứng khác của rối loạn thách thức chống đối (ODD) hoặc rối loạn hành vi (CD), chúng tôi đề xuất điều trị bằng phương pháp huấn luyện quản lý hành vi cho cha mẹ. Một hình thức phổ biến của phương pháp này là huấn luyện tương tác giữa cha mẹ và con cái. (Xem thêm “Rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em và thanh thiếu niên: Tổng quan về điều trị và tiên lượng”, phần ‘Can thiệp tâm lý xã hội’, “Rối loạn lo âu ở trẻ em và thanh thiếu niên: Liệu pháp nhận thức – hành vi”, phần ‘Thực hiện’ và “Rối loạn lo âu ở trẻ em và thanh thiếu niên: Liệu pháp nhận thức – hành vi”.)

Huấn luyện quản lý hành vi cho cha mẹ

Huấn luyện quản lý hành vi cho cha mẹ là một nhóm phương pháp điều trị rộng, bao gồm việc hướng dẫn cha mẹ hoặc người chăm sóc các kỹ năng và kỹ thuật như:

• Khen ngợi cụ thể (labeled praise).
• Chú ý tích cực.
• Phần thưởng hữu hình.
• Đưa ra mệnh lệnh hiệu quả.
• Chi phí đáp ứng (response cost).
• Thời gian cách ly (time-outs).
• Giải quyết vấn đề.
• Tước bỏ đặc quyền.
• Thiết lập hệ quả và hệ thống khen thưởng.

Phương pháp này có bằng chứng về hiệu quả mạnh mẽ nhất so với các can thiệp tâm lý xã hội khác đối với ODD/CD và các vấn đề hành vi gây rối dưới ngưỡng, đặc biệt là ở trẻ nhỏ (trẻ tuổi mầm non và tiểu học) 7,8,12,20. Ví dụ, trong một phân tích gộp bao gồm 36 thử nghiệm trên 3042 trẻ có vấn đề về hành vi gây rối, các chương trình huấn luyện quản lý hành vi cho cha mẹ cho thấy hiệu quả rõ rệt trong việc giảm thiểu các hành vi gây rối so với nhóm đối chứng 20.

Đối với trẻ tuổi tiểu học (từ 6 đến 12 tuổi)

Đối với trẻ từ 6 đến 12 tuổi có vấn đề hành vi gây rối hoặc các triệu chứng của ODD/CD, chúng tôi đề xuất điều trị đầu tay bằng cách kết hợp huấn luyện quản lý hành vi cho cha mẹ và huấn luyện kỹ năng nhận thức – hành vi cho trẻ. (Xem ‘Huấn luyện quản lý hành vi cho cha mẹ’ ở trên.)

Huấn luyện kỹ năng nhận thức – hành vi cho trẻ và thanh thiếu niên

Huấn luyện kỹ năng nhận thức – hành vi cho trẻ và thanh thiếu niên bao gồm việc giảng dạy nhiều kỹ năng nhận thức và/hoặc hành vi cho trẻ em và thanh thiếu niên có vấn đề về hành vi (thường thực hiện theo nhóm) 23. Các chương trình huấn luyện này tập trung vào một hoặc nhiều khiếm khuyết về kỹ năng được cho là góp phần vào cơ chế bệnh sinh và duy trì các vấn đề hành vi. Các khiếm khuyết kỹ năng thường được nhắm tới bao gồm: kỹ năng xã hội, kỹ năng kiểm soát cơn giận và kỹ năng giải quyết vấn đề.

Đối với trẻ vị thành niên (từ 13 đến 17 tuổi)

Các can thiệp hướng đến cha mẹ có thể ít hiệu quả hơn ở trẻ lớn so với trẻ nhỏ khi điều trị các triệu chứng của ODD/CD 22.

Triệu chứng nhẹ

Đối với các triệu chứng nhẹ của ODD/CD ở thanh thiếu niên (ví dụ: các triệu chứng chỉ gây ảnh hưởng nhẹ đến chức năng tâm lý xã hội), chúng tôi thường phối hợp huấn luyện quản lý hành vi cho cha mẹ cùng với huấn luyện kỹ năng nhận thức – hành vi cho trẻ. (Xem thêm mục ‘Đối với trẻ tuổi mầm non’ và ‘Đối với trẻ tuổi tiểu học (từ 6 đến 12 tuổi)’ ở trên.)

Triệu chứng trung bình hoặc nặng

Với các triệu chứng từ trung bình đến nặng của ODD/CD ở thanh thiếu niên, chúng tôi thường áp dụng liệu pháp hệ thống. Một trong những loại liệu pháp hệ thống thường được sử dụng là liệu pháp đa hệ thống.

Liệu pháp hệ thống (bao gồm liệu pháp gia đình)

Chúng tôi huy động sự tham gia của các thành viên trong gia đình vào quá trình điều trị cho trẻ em và thanh thiếu niên có các vấn đề về hành vi. Gia đình trực tiếp được xem là môi trường xã hội quan trọng nhất đối với trẻ em và thanh thiếu niên. Sự phối hợp của gia đình là yếu tố then chốt để quản lý thành công những trẻ có hành vi bất thường.

Liệu pháp hệ thống là một thuật ngữ rộng dùng để chỉ các phương pháp trị liệu tâm lý coi bối cảnh xã hội là chìa khóa để thấu hiểu vấn đề của bệnh nhân và là trọng tâm của can thiệp. Một đánh giá từ 47 thử nghiệm trên thanh thiếu niên gặp vấn đề về hành vi, bao gồm ODD/CD, cho thấy liệu pháp hệ thống có hiệu quả trong 42 thử nghiệm 24. (Xem thêm mục “Rối loạn sử dụng chất ở thanh thiếu niên: Quản lý tâm lý xã hội”, phần ‘Điều trị dựa trên gia đình’.)

Liệu pháp đa hệ thống – Đây là lựa chọn ưu tiên hàng đầu trong các liệu pháp hệ thống. Liệu pháp đa hệ thống là một hình thức trị liệu chuyên sâu được phát triển cho trẻ lớn (cuối thời thơ ấu và tuổi vị thành niên) gặp các vấn đề hành vi nghiêm trọng hơn so với mức độ thường gặp trong các nhóm hỗ trợ cha mẹ hoặc liệu pháp gia đình truyền thống. Việc điều trị thường được thực hiện tại nhà, bao gồm các thành phần của liệu pháp nhận thức – hành vi và huấn luyện quản lý cho cha mẹ như đã mô tả ở trên (xem mục ‘Đối với trẻ tuổi mầm non’ và ‘Đối với trẻ tuổi tiểu học (từ 6 đến 12 tuổi)’ ở trên). Các hành vi chống đối xã hội, vi phạm pháp luật và vấn đề lạm dụng chất được xem xét trong bối cảnh rộng hơn của nhiều hệ thống ảnh hưởng, bao gồm cá nhân, gia đình, bạn bè, nhà trường và cộng đồng. Quá trình điều trị bằng liệu pháp đa hệ thống bao gồm nhiều buổi trị liệu với thời lượng nhiều giờ mỗi tuần.

Các thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả của liệu pháp đa hệ thống cho trẻ lớn (từ 10 đến 17 tuổi) gặp vấn đề hành vi vẫn chưa cho kết quả thống nhất 25,26. Mặc dù một số nghiên cứu riêng lẻ cho thấy hiệu quả của liệu pháp này, nhưng các đánh giá khắt khe về hạn chế phương pháp luận và sai số tiềm tàng lại đưa ra kết quả trái chiều. Trong một phân tích gộp gồm 8 thử nghiệm ngẫu nhiên, liệu pháp đa hệ thống được so sánh với các dịch vụ chăm sóc thông thường 25. Kết quả cho thấy liệu pháp đa hệ thống có tỷ lệ đưa trẻ ra khỏi gia đình (33% so với 32%) và tỷ lệ bị bắt giữ hoặc kết án (47% so với 42%) tương đương với nhóm đối chứng. Các kết quả tổng hợp từ những nghiên cứu có chất lượng dữ liệu khác nhau có xu hướng ủng hộ liệu pháp đa hệ thống; tuy nhiên, cỡ mẫu nhỏ và tính không đồng nhất làm hạn chế việc diễn giải dữ liệu. Dù bằng chứng hỗ trợ cho liệu pháp này còn hạn chế, nhưng hiện có rất ít lựa chọn thay thế dựa trên bằng chứng và thực tế chúng tôi nhận thấy phương pháp này vẫn mang lại hiệu quả trên một số bệnh nhân.

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ BẰNG THUỐC CHO CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

Liệu pháp dược lý được sử dụng đồng thời hoặc hỗ trợ cho những bệnh nhân có biểu hiện dễ kích động hoặc hành vi gây hấn gây cản trở quá trình triển khai điều trị hoặc gây rối loạn tâm lý xã hội.

Chúng tôi cũng áp dụng điều trị dược lý hỗ trợ để kiểm soát các rối loạn đồng mắc như rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD) hoặc các rối loạn khí sắc.

Chúng tôi đồng thuận với quan điểm của Học viện Tâm thần Trẻ em và Thanh thiếu niên Hoa Kỳ rằng việc dùng thuốc có thể là một phương pháp bổ trợ hữu ích cho các can thiệp tâm lý xã hội đối với những triệu chứng khí sắc nghiêm trọng như dễ kích động và gây hấn trong rối loạn chống đối thách thức và/hoặc rối loạn hành vi (ODD/CD), bất kể có bệnh đồng mắc hay không (sơ đồ 2) 27,28.

Kích thích và hành vi hung tính

Đối với trẻ em và vị thành niên mắc rối loạn thách thức chống đối (ODD) hoặc rối loạn hành vi (CD) có biểu hiện hung tính (bằng lời nói và/hoặc hành động) hoặc kích thích mức độ nặng và thường xuyên, gây ảnh hưởng đến chức năng tâm lý xã hội hoặc cản trở các can thiệp tâm lý xã hội, chúng tôi thường khởi đầu điều trị bằng liệu pháp phối hợp giữa tâm lý xã hội và dược lý. Trong một số trường hợp, bệnh nhân cần được kiểm soát nhanh tình trạng hung tính/kích thích bằng thuốc trước khi các liệu pháp tâm lý có thể phát huy hiệu quả.

Lựa chọn ưu tiên của chúng tôi là điều trị bằng các thuốc an thần kinh thế hệ hai (SGA). Các thuốc SGA được ghi nhận là giúp cải thiện nhanh tình trạng hung tính và kích thích ở trẻ em và vị thành niên mắc nhiều loại rối loạn khác nhau 29,30. Mặc dù các thuốc này không điều trị trực tiếp các vấn đề về hành vi, nhưng việc giảm bớt sự hung tính, kích thích và điều hòa tâm trạng có thể cải thiện gián tiếp các vấn đề hành vi này.

Trong nhóm SGA, risperidone là thuốc có nhiều bằng chứng hỗ trợ nhất cho việc điều trị các triệu chứng của ODD/CD (ví dụ: hung tính, kích thích) ở thanh thiếu niên 30-35. Tuy nhiên, nhiều lâm sàng viên lựa chọn các phương án thay thế có hồ sơ tác dụng phụ thuận lợi hơn như aripiprazole (ít gây triệu chứng ngoại tháp hoặc rối loạn chuyển hóa hơn) hoặc quetiapine (ít gây triệu chứng ngoại tháp hơn) (bảng 1).

Đối với vị thành niên có tình trạng kích thích hoặc hung tính gia tăng, khi khởi đầu với risperidone, chúng tôi bắt đầu với liều 0,5 mg uống vào buổi tối (nếu muốn gây an thần ban đêm) hoặc chia liều (nếu cần hiệu quả ban ngày). Liều tăng thêm 0,5 mg uống mỗi 3 đến 5 ngày cho đến khi đạt tổng liều hàng ngày từ 3 đến 6 mg, thường được chia liều. Nếu sử dụng quetiapine, chúng tôi bắt đầu với liều 25 mg hai lần mỗi ngày và tăng thêm 25 mg hai lần mỗi ngày mỗi 3 đến 5 ngày tùy theo đáp ứng và tác dụng phụ, cho đến khi đạt liều trong khoảng từ 50 đến 600 mg/ngày. Khi đã đạt ngưỡng điều trị, chúng tôi theo dõi trong 4 tuần để đánh giá hiệu quả trước khi tiếp tục tăng liều hoặc đánh giá tác dụng phụ (ví dụ: hội chứng chuyển hóa). Liều dùng và cách chỉnh liều thuốc an thần kinh cho trẻ em và vị thành niên mắc phân liệt được trình bày trong bảng (bảng 2).

Nếu không đạt được đáp ứng chấp nhận được hoặc nếu tác dụng phụ hạn chế việc tăng liều, chúng tôi sẽ thử một loại SGA khác. (Xem ‘Đáp ứng kém hoặc đáp ứng một phần’ dưới đây.)

Các nghiên cứu về hiệu quả của dược lý trị liệu trong quản lý hung tính xung động và/hoặc kích thích ở thanh thiếu niên mắc ADHD (thường đồng mắc với ODD/CD), khuyết tật trí tuệ hoặc rối loạn phổ tự kỷ cung cấp nhiều thông tin hữu ích cho việc điều trị ODD/CD, vì hung tính và kích thích là các triệu chứng chính liên quan đến những rối loạn này. Hầu hết các nghiên cứu xem xét việc sử dụng thuốc an thần kinh cho tình trạng hung tính và/hoặc kích thích — dù là triệu chứng của các rối loạn khác nhau hay là một phần của rối loạn hành vi — đều được thực hiện bằng các thuốc SGA trên thanh thiếu niên mắc ADHD, rối loạn phổ tự kỷ hoặc khuyết tật trí tuệ 29,30.

Bằng chứng từ các thử nghiệm cho thấy risperidone có hiệu quả trong điều trị hung tính và các vấn đề hành vi ở thanh thiếu niên có triệu chứng ODD/CD, dù có hoặc không có ADHD kèm theo 30-35.

Trong một phân tích gộp từ ba thử nghiệm bao gồm 238 thanh thiếu niên (đến 18 tuổi) có biểu hiện hung tính trong bệnh cảnh rối loạn hành vi gây nhiễu bao gồm cả ADHD, những đối tượng được điều trị bằng risperidone cho thấy giảm hung tính trên thang đo Aberrant Behavior Checklist, phân thang kích thích (thang điểm 45 đo mức độ kích thích) so với nhóm dùng giả dược (chênh lệch trung bình -6,49, 95% CI -8,8 đến -4,2) 30. Ngoài ra, risperidone dường như cải thiện các vấn đề về hành vi được đo bằng biểu mẫu đánh giá hành vi trẻ em Nisonger (Nisonger Child Behavior Rating Form), phân thang vấn đề hành vi (thang điểm 48 đo lường hành vi ở trẻ em) so với giả dược (hai thử nghiệm, 225 đối tượng, điểm trung bình -8,6, 95% CI -11,5 đến -5,7) 30.

Một phân tích gộp trước đó cũng kết luận rằng risperidone có hiệu quả trong quản lý hung tính ở trẻ em mắc ODD/CD hoặc một rối loạn khác liên quan đến hung tính 36. Tuy nhiên, việc diễn giải các nghiên cứu này bị hạn chế do cỡ mẫu nhỏ, các thước đo kết quả, môi trường điều trị và quần thể nghiên cứu không đồng nhất. Thêm vào đó, việc sử dụng risperidone có liên quan đến các tác dụng phụ về chuyển hóa bao gồm tăng cân, tăng đường huyết và tăng lipid máu.

Có rất ít dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng các thuốc an thần kinh thế hệ một (ví dụ: haloperidol, thioridazine) nhắm vào hành vi hung tính ở thanh thiếu niên có biểu hiện hung tính và chẩn đoán chính là ADHD, CD, rối loạn phổ tự kỷ hoặc chỉ số thông minh (IQ) dưới mức trung bình 36. Do nguy cơ gây ra các triệu chứng ngoại tháp và loạn động muộn, chúng tôi ưu tiên sử dụng các thuốc SGA để điều trị cho các đối tượng này. (Xem “Thuốc an thần kinh thế hệ hai và các thuốc an thần kinh khác: Dược lý, cách dùng và tác dụng phụ” và “Thuốc an thần kinh thế hệ một: Dược lý, cách dùng và so sánh tác dụng phụ”.)

Các rối loạn đồng mắc

Sự hiện diện của các rối loạn đồng mắc như ADHD (Rối loạn tăng động giảm chú ý), trầm cảm hoặc lo âu gây cản trở việc triển khai trị liệu. Trong một số trường hợp, điều trị dược lý cho các rối loạn này có thể cải thiện đáng kể các triệu chứng của rối loạn hành vi.

ADHD – Đối với những cá nhân đồng mắc ODD/CD (Rối loạn thách thức chống đối/Rối loạn hành vi) và ADHD, chúng tôi ưu tiên kết hợp thuốc kích thích tác dụng kéo dài với các liệu pháp tâm lý xã hội. Liều khởi đầu và tốc độ tăng liều được áp dụng tương tự như khuyến cáo điều trị ADHD ở trẻ em và thanh thiếu niên. Ví dụ, khởi đầu với amphetamine liều 5 mg/ngày (cho trẻ trên 6 tuổi) và tăng liều từ 5 đến 10 mg mỗi tuần cho đến khi đạt tổng liều 40 mg/ngày. Việc điều trị ADHD ở trẻ em và thanh thiếu niên được thảo luận ở phần khác (Xem “Rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em và thanh thiếu niên: Điều trị bằng thuốc kích thích”).

Các bằng chứng về hiệu quả của thuốc kích thích trong điều trị hung tính xung động hoặc dễ kích động ở thanh thiếu niên đồng mắc ADHD và ODD/CD bao gồm 29,31,32,36-39:

• Trong một phân tích gộp từ 9 nghiên cứu với 1344 thanh thiếu niên có biểu hiện hung tính, hành vi chống đối hoặc rối loạn hành vi, những đối tượng ADHD được điều trị bằng thuốc kích thích tâm thần cho thấy sự cải thiện rõ rệt hơn về hành vi chống đối hoặc rối loạn hành vi so với nhóm dùng giả dược. Sự khác biệt trung bình chuẩn hóa (standardized mean difference) về hành vi chống đối do giáo viên đánh giá giữa nhóm điều trị và nhóm giả dược là -0,84 (KTC 95% -1,1 đến -0,59). Sự khác biệt trung bình chuẩn hóa về hành vi chống đối, rối loạn hành vi hoặc hung tính do cha mẹ đánh giá giữa nhóm điều trị và nhóm giả dược là -0,55 (KTC 95% -0,73 đến -0,36) 32.
• Trong một phân tích gộp từ 18 thử nghiệm lâm sàng bao gồm 1057 trẻ em và thanh thiếu niên có chẩn đoán chính là ADHD, rối loạn phổ tự kỷ, khuyết tật trí tuệ hoặc rối loạn hành vi gây rối (ODD/CD), việc điều trị bằng thuốc kích thích (ví dụ: methylphenidate, phối hợp methylphenidate/amphetamine, methylphenidate dextroamphetamine) cho thấy hiệu quả từ trung bình đến lớn đối với tình trạng hung tính (kích thước hiệu ứng trung bình = 0,78) 36.

Rối loạn khí sắc hoặc lo âu đồng mắc – Đối với các triệu chứng khí sắc hoặc lo âu đồng mắc với ODD/CD, chúng tôi ưu tiên điều trị theo các phác đồ dựa trên bằng chứng cho chính rối loạn đó, kết hợp với can thiệp tâm lý xã hội cho ODD/CD. Lựa chọn hàng đầu thường là thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) như citalopram. Nếu điều trị bằng thuốc chống trầm cảm không hiệu quả, chúng tôi thường thử một loại SSRI thứ hai (Xem ‘Đáp ứng kém hoặc đáp ứng một phần’ bên dưới).

Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô nhỏ và các báo cáo mở cho thấy thuốc chống trầm cảm có thể hỗ trợ một số trẻ em và thanh thiếu niên có biểu hiện hung tính và/hoặc dễ kích động. Một nghiên cứu trên trẻ em mắc rối loạn điều chỉnh khí sắc gây rối (disruptive mood dysregulation disorder) và ADHD cho thấy sự kết hợp giữa thuốc kích thích và citalopram đem lại hiệu quả tốt hơn so với chỉ dùng thuốc kích thích đơn thuần 40. Hầu hết các bằng chứng cho thấy thuốc cải thiện khí sắc và lo âu cũng tác động đến tình trạng hung tính và dễ kích động đều bắt nguồn từ các phân tích thứ cấp của các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, vốn ban đầu đánh giá hiệu quả của những thuốc này đối với rối loạn khí sắc hoặc lo âu 36-38,40. (Xem “Rối loạn lo âu ở trẻ em và thanh thiếu niên: Tổng quan điều trị”, “Rối loạn lo âu ở trẻ em và thanh thiếu niên: Liệu pháp nhận thức – hành vi”, “Tổng quan về phòng ngừa và điều trị trầm cảm ở trẻ em” và “Rối loạn sử dụng chất ở thanh thiếu niên: Tổng quan điều trị”).

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

Đáp ứng điều trị tốt

Trong trường hợp bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị tâm lý xã hội, chúng tôi sẽ tiến hành theo dõi trong hai tháng đầu, sau đó tái khám từ ba đến sáu tháng để đánh giá khả năng duy trì hiệu quả điều trị.

Đối với bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị bằng thuốc, trừ khi xuất hiện các tác dụng phụ nghiêm trọng, chúng tôi thường duy trì thuốc trong ít nhất một năm trước khi bắt đầu giảm liều dần. Quá trình giảm liều thường được thực hiện vào những tháng mùa hè, thời điểm áp lực học tập giảm bớt.

Công tác theo dõi được thực hiện thông qua các cuộc thăm khám trực tiếp mỗi sáu đến tám tuần. Riêng với bệnh nhân sử dụng thuốc chống loạn thần, cần theo dõi định kỳ các thông số chuyển hóa, bao gồm cả cân nặng (bảng 3).

Đáp ứng kém hoặc đáp ứng một phần

Đối với những bệnh nhân đáp ứng kém hoặc chỉ đáp ứng một phần với điều trị ban đầu, bước đầu tiên là cần xác nhận mức độ tuân thủ điều trị, rà soát lại bệnh sử để khẳng định chẩn đoán, đồng thời đánh giá lại các bệnh đồng mắc dễ bị bỏ sót và các yếu tố môi trường (ví dụ: mâu thuẫn, bị ngược đãi) cần được can thiệp. Với những trường hợp dùng thuốc chống loạn thần, cần đảm bảo bệnh nhân đã hoàn tất liệu trình 8 tuần với liều tối đa dung nạp được trong khoảng điều trị.

Các bước tiếp theo bao gồm:

• Đối với can thiệp tâm lý xã hội: Với những trường hợp đáp ứng kém hoặc đáp ứng một phần với can thiệp tâm lý xã hội ban đầu, chúng tôi đề xuất thử một liệu pháp tâm lý xã hội dựa trên bằng chứng thứ hai. Ví dụ, ở trẻ trong độ tuổi đến trường (từ 6 đến 12 tuổi) không đáp ứng với phác đồ phối hợp hàng đầu gồm huấn luyện quản lý hành vi cho cha mẹ và huấn luyện kỹ năng cho trẻ, chúng tôi sẽ chuyển sang liệu pháp đa thành phần như liệu pháp đa hệ thống hoặc liệu pháp gia đình chức năng (nếu liệu pháp đa hệ thống không có sẵn). Liệu pháp gia đình chức năng sử dụng các tiếp cận hành vi, chẳng hạn như điều chỉnh hành vi của các thành viên trong gia đình thông qua kỹ thuật quản lý theo tình huống và hợp đồng hành vi. (Xem thêm “Rối loạn sử dụng chất ở vị thành niên: Quản lý tâm lý xã hội”, mục ‘Điều trị dựa trên gia đình’).
• Đối với can thiệp dược lý: Với trẻ em/vị thành niên không đáp ứng với điều trị dược lý cho đến thời điểm này (ví dụ: đã dùng hai loại thuốc chống loạn thần hoặc thuốc chống trầm cảm), lựa chọn thuốc tiếp theo sẽ tùy thuộc vào nguyện vọng của bệnh nhân, tiền sử điều trị thuốc, tiền sử điều trị trong gia đình, cũng như kinh nghiệm và mức độ tin cậy của lâm sàng đối với loại thuốc cụ thể đó.

  Chúng tôi ưu tiên thử nghiệm tuần tự các thuốc ổn định tâm trạng hoặc các thuốc khác; tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả của các thuốc này còn hạn chế 31-33. Các lựa chọn bao gồm:

  • Thuốc ổn định tâm trạng: Hầu hết các nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc ổn định tâm trạng trong điều trị hành vi gây hấn đều có thời gian theo dõi ngắn với cỡ mẫu nhỏ 33,41.

    Trong một nghiên cứu, 40 trẻ (độ tuổi trung vị 12,5 tuổi) mắc rối loạn hành vi (CD) nhập viện do hành vi gây hấn nghiêm trọng và mạn tính được phân ngẫu nhiên để dùng lithium hoặc giả dược 41. Sau 4 tuần điều trị, 80% đối tượng trong nhóm điều trị (16/20) có đáp ứng (ví dụ: dựa trên Thang đo Gây hấn Công khai – Overt Aggression Scale), so với 30% (6/20) ở nhóm giả dược.

    Trong một phân tích từ hai nghiên cứu trên 50 thanh thiếu niên có hành vi gây hấn do rối loạn thách thức chống đối (ODD), những đối tượng điều trị bằng divalproex có khả năng đáp ứng cao hơn so với nhóm giả dược (tỷ số chênh 14,6, 95% CI 3,25-65,6) 33.

  • Các thuốc khác: Clonidine 32, guanfacine 32 và atomoxetine 32,42 dường như có vai trò hạn chế trong điều trị các triệu chứng của ODD/CD. Tuy nhiên, các phân tích thứ cấp từ các nghiên cứu điều trị các rối loạn khác như trầm cảm chủ yếu, lo âu, rối loạn lưỡng cực và rối loạn tic cho thấy các thuốc này có thể giúp kiểm soát hành vi gây hấn 29,32,36,37,42-44.

    Atomoxetine là thuốc được nghiên cứu sâu rộng nhất. Trong một phân tích gộp từ 25 thử nghiệm bao gồm 3928 trẻ mắc rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD) có hoặc không kèm ODD/CD, điều trị bằng atomoxetine cho thấy có tác động nhỏ đối với các hành vi chống đối (kích thước hiệu ứng 0,33, 95% CI 0,24-0,43) 42. Do bằng chứng chất lượng thấp nên việc diễn giải hiệu quả của các phương pháp điều trị này còn hạn chế.