Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Rối loạn lưỡng cực ở phụ nữ sau sinh: Điều trị

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

  • Chẩn đoán rối loạn lưỡng cực – Rối loạn lưỡng cực đặc trưng bởi các giai đoạn hưng cảm (bảng 1), hưng cảm nhẹ (bảng 2) và trầm cảm nặng (bảng 3). (Xem thêm mục ‘Thuật ngữ’ ở dưới và “Rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành: Đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán’.)
  • Định nghĩa giai đoạn hậu sản – Các giai đoạn rối loạn khí sắc lưỡng cực hậu sản khởi phát trong một khoảng thời gian giới hạn sau khi sinh con sống; định nghĩa về thời kỳ hậu sản dao động từ 1 đến 12 tháng đầu sau sinh. (Xem thêm “Rối loạn lưỡng cực ở phụ nữ hậu sản: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Định nghĩa về giai đoạn hậu sản’.)
  • Nuôi dưỡng trẻ sơ sinh – Những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực sau sinh được điều trị bằng thuốc và có đủ nguồn lực thường được khuyến khích cho trẻ uống sữa công thức để tránh tiếp xúc với thuốc qua sữa mẹ. Tuy nhiên, nuôi con bằng sữa mẹ vẫn là một lựa chọn hợp lý; chúng tôi cố gắng sử dụng các loại thuốc tương thích với việc cho con bú và dùng liều ở mức thấp nhất của khoảng điều trị. (Xem thêm mục ‘Nuôi dưỡng trẻ sơ sinh’ ở dưới.)
  • Bệnh nhân trong giai đoạn bình ổn (Euthymic)
    • Bệnh nhân không cho con bú

      Đối với những bệnh nhân lưỡng cực đang trong giai đoạn bình ổn, đang điều trị duy trì trong khi sinh và không cho con bú, chúng tôi tiếp tục duy trì các thuốc hiện tại sau sinh để ngăn ngừa hoặc trì hoãn sự tái phát của các giai đoạn rối loạn khí sắc. Tuy nhiên, nên giảm liều lượng. Đối với bệnh nhân ngưng điều trị duy trì trước khi thụ thai hoặc trong thai kỳ, không dùng thuốc tại thời điểm sinh và không cho con bú, chúng tôi thường khôi phục phác đồ trước đó sau khi sinh khi tình trạng y tế của bệnh nhân đã ổn định. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân không cho con bú’ ở dưới.)

      Đối với những bệnh nhân lưỡng cực hậu sản trong giai đoạn bình ổn, không điều trị duy trì trước khi thụ thai hoặc trong thai kỳ và không cho con bú, chúng tôi đề xuất điều trị duy trì bằng lithium hơn là các thuốc khác (Khuyến cáo 2B). Tuy nhiên, lamotrigine là một lựa chọn thay thế hợp lý. Những bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp lithium và lamotrigine có thể được điều trị bằng risperidone, aripiprazole, divalproex, quetiapine, olanzapine hoặc carbamazepine. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân không cho con bú’ ở dưới.)

    • Bệnh nhân cho con bú

      Đối với bệnh nhân lưỡng cực hậu sản trong giai đoạn bình ổn, đã ngưng điều trị duy trì trước khi thụ thai hoặc trong thai kỳ, không dùng thuốc tại thời điểm sinh và đang cho con bú, chúng tôi thường khôi phục phác đồ trước đó sau khi sinh khi tình trạng y tế ổn định, với điều kiện các thuốc này tương thích với việc nuôi con bằng sữa mẹ. Đối với bệnh nhân đang điều trị duy trì trong khi sinh và cho con bú, chúng tôi thường tiếp tục phác đồ tương tự sau sinh, miễn là các thuốc tương thích với việc cho con bú. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân cho con bú’ ở dưới.)

      Đối với bệnh nhân lưỡng cực hậu sản trong giai đoạn bình ổn đang cho con bú, những người chưa từng điều trị duy trì hoặc từng dùng các thuốc duy trì trước thụ thai/trong thai kỳ nhưng thường bị tránh dùng khi cho con bú, chúng tôi đề xuất dùng valproate hoặc carbamazepine hơn là các thuốc khác (Khuyến cáo 2B). Những bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp valproate và carbamazepine có thể được điều trị bằng risperidone, aripiprazole, quetiapine hoặc olanzapine. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân cho con bú’ ở dưới.)

  • Hưng cảm loạn thần – Đối với bệnh nhân hưng cảm loạn thần hậu sản, chúng tôi đề xuất thuật toán điều trị tuần tự bốn bước thay vì các phác đồ điều trị khác (Khuyến cáo 2C). Bệnh nhân bắt đầu từ bước 1 và tiến triển qua từng bước cho đến khi có đáp ứng:
    • Bước 1: Đơn trị liệu bằng benzodiazepine trong tối đa ba đêm.
    • Bước 2: Kết hợp benzodiazepine và một thuốc chống loạn thần trong hai tuần.
    • Bước 3: Phối hợp benzodiazepine, thuốc chống loạn thần và lithium trong 10 tuần.
    • Bước 4: Điều trị sốc điện (ECT).

    (Xem thêm mục ‘Hưng cảm loạn thần’ ở dưới.)

  • Hưng cảm không loạn thần, hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm nặng

GIỚI THIỆU

Một cuộc khảo sát quy mô lớn, mang tính đại diện quốc gia trên quần thể dân số Hoa Kỳ ước tính rằng trong số những phụ nữ sau sinh, tỷ lệ hiện mắc rối loạn lưỡng cực trong vòng 12 tháng là 3% 1. Nhiều bệnh nhân rối loạn lưỡng cực sau sinh cần được điều trị để dự phòng hoặc xử trí các giai đoạn rối loạn khí sắc cấp tính 2,3.

Chủ đề này tập trung xem xét việc điều trị dự phòng duy trì và điều trị cấp tính cho các giai đoạn rối loạn khí sắc lưỡng cực sau sinh. Các nội dung về dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán rối loạn lưỡng cực sau sinh sẽ được thảo luận riêng, tương tự như các nội dung về điều trị chung rối loạn lưỡng cực, điều trị trầm cảm đơn cực nặng sau sinh và tổng quan về chăm sóc hậu sản:

THUẬT NGỮ

Rối loạn lưỡng cực đặc trưng bởi các giai đoạn hưng cảm (bảng 1), hưng cảm nhẹ (bảng 2) và trầm cảm nặng (bảng 3) 4. Các phân thể của rối loạn lưỡng cực bao gồm lưỡng cực I và lưỡng cực II. Bệnh nhân rối loạn lưỡng cực I có các giai đoạn hưng cảm, và hầu hết luôn trải qua các giai đoạn trầm cảm nặng và hưng cảm nhẹ. Rối loạn lưỡng cực II được đặc trưng bởi ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ, ít nhất một giai đoạn trầm cảm nặng và không có giai đoạn hưng cảm. Các thông tin bổ sung về đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán rối loạn lưỡng cực được thảo luận riêng. (Xem “Rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành: Đặc điểm lâm sàng” và “Rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành: Đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Sự khởi phát của các giai đoạn rối loạn khí sắc lưỡng cực sau sinh xảy ra trong một khoảng thời gian giới hạn sau khi sinh con sống. Tuy nhiên, hiện chưa có một mốc thời gian cố định để phân biệt giữa các giai đoạn rối loạn khí sắc khởi phát sau sinh với các giai đoạn không liên quan đến sau sinh về sau 5; định nghĩa về thời kỳ hậu sản dao động từ 1 đến 12 tháng đầu sau khi sinh con sống 4,6,7. (Xem “Rối loạn lưỡng cực ở phụ nữ sau sinh: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Định nghĩa thời kỳ hậu sản’.)

XỬ TRÍ

Nguyên tắc chung

Các giai đoạn rối loạn tâm trạng lưỡng cực sau sinh thường được điều trị bởi các bác sĩ tâm thần chuyên khoa chu sinh hoặc tâm thần học tổng quát, phối hợp cùng bác sĩ sản khoa, bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu, bác sĩ sơ sinh hoặc nhi khoa 2,8-12.

Đối với bệnh nhân lưỡng cực sau sinh, việc điều trị dựa trên kết quả từ các thử nghiệm ngẫu nhiên về điều trị lưỡng cực nói chung, cũng như các nghiên cứu quan sát và kinh nghiệm lâm sàng trên đối tượng bệnh nhân sau sinh 13. Việc lựa chọn phác đồ thuốc cần cân nhắc các yếu tố bao gồm: đáp ứng với thuốc trước đây, tình trạng cho con bú, đặc điểm tác dụng phụ, nguyện vọng của bệnh nhân, các bệnh lý nội khoa đồng mắc, khả năng tương tác thuốc và chi phí.

Chúng tôi cố gắng tránh các loại thuốc gây tăng cân và an thần (ví dụ: olanzapine) cho bệnh nhân lưỡng cực sau sinh. Lý do là các bà mẹ mới sinh thường có nhu cầu giảm cân sau thai kỳ và cần duy trì sự tỉnh táo để kịp thời phản ứng với tiếng khóc của trẻ.

Việc trao đổi với gia đình có thể đạt được nhiều mục tiêu như: giáo dục người thân về bệnh lý, cung cấp hỗ trợ và giải tỏa những lo lắng, thu thập thêm tiền sử điều trị trước đó và vận động gia đình cùng hỗ trợ bệnh nhân tuân thủ điều trị 14.

Địa điểm điều trị

Việc lựa chọn địa điểm điều trị cho bệnh nhân lưỡng cực sau sinh tùy thuộc vào loại và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, khả năng vận hành tâm lý xã hội và sự hỗ trợ hiện có. Nhập viện điều trị nội trú có thể cần thiết để đảm bảo an toàn và ổn định tình trạng, đặc biệt đối với những bệnh nhân nặng có một hoặc nhiều đặc điểm sau 15-17:

  • Có ý tưởng hoặc hành vi tự sát hoặc giết người
  • Hành vi hung tính
  • Có các triệu chứng loạn thần (hoang tưởng hoặc ảo giác)
  • Lệ thuộc chất làm trầm trọng thêm giai đoạn rối loạn tâm trạng
  • Suy giảm chức năng (không có khả năng tự chăm sóc bản thân)
  • Khả năng phán đoán kém gây nguy cơ gây hại tức thì cho bệnh nhân hoặc người khác (ví dụ: bỏ bê trẻ sơ sinh)

Ngoài ra, ngưỡng chỉ định nhập viện sẽ thấp hơn đối với những bệnh nhân thiếu sự hỗ trợ từ xã hội hoặc từng có các giai đoạn rối loạn tâm trạng nghiêm trọng trước đó 14. Đối với những bệnh nhân lưỡng cực sau sinh có mức độ bệnh trung bình, có thể cân nhắc điều trị theo chương trình bán nội trú (điều trị ban ngày), bao gồm cả những bệnh nhân có ý tưởng tự sát nhưng không gây nguy cơ tức thì (ví dụ: thoáng nghĩ đến việc tự sát nhưng kế hoạch mơ hồ hoặc không có kế hoạch và không có ý định thực hiện). Phòng khám ngoại trú sẽ phù hợp với những bệnh nhân ít cấp tính hơn (ví dụ: suy nghĩ rằng gia đình sẽ tốt hơn nếu mình qua đời, nhưng không có kế hoạch hay ý định tự sát).

Theo dõi bệnh nhân

Chúng tôi thường theo dõi sát sao bệnh nhân lưỡng cực sau sinh (ví dụ: hàng tuần) trong vài tuần đầu (ví dụ: 4 tuần) sau sinh, vì đây là thời điểm đa số các giai đoạn rối loạn tâm trạng khởi phát 18-20.

Đối với bệnh nhân đang trong giai đoạn rối loạn tâm trạng, tần suất thăm khám phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng:

  • Bệnh nhân nội trú: Được đánh giá hàng ngày; những trường hợp có ý tưởng tự sát rõ rệt, có kế hoạch và ý định tự sát cụ thể có thể cần được giám sát liên tục.
  • Bệnh nhân ngoại trú: Thường được tái khám hàng tuần cho đến khi có đáp ứng (tức là tình trạng an toàn đã ổn định, số lượng, cường độ và tần suất của các triệu chứng loạn thần và tâm trạng đã cải thiện đáng kể). Sau khi đáp ứng, bệnh nhân có thể tái khám mỗi 2 đến 4 tuần cho đến khi thuyên giảm hoàn toàn.

Đối với bệnh nhân lưỡng cực sau sinh đã thuyên giảm và duy trì ổn định, việc theo dõi có thể giãn dần khoảng cách giữa các lần đánh giá. Ví dụ: một bệnh nhân đang tái khám 2 tuần/lần khi thuyên giảm có thể tiếp tục duy trì tần suất này trong 1 đến 3 lần khám tiếp theo, sau đó giãn ra mỗi tháng một lần (trong 1 đến 3 lần khám), rồi mỗi 2 tháng một lần (trong 1 đến 3 lần khám). Những bệnh nhân ổn định liên tục có thể tái khám mỗi 3 đến 6 tháng. Cần tăng tần suất thăm khám đối với những bệnh nhân xuất hiện lại các triệu chứng hoặc có tác dụng phụ (ví dụ: an thần gây ảnh hưởng đến việc chăm sóc trẻ).

Chăm sóc con cái

Các triệu chứng của rối loạn lưỡng cực (ví dụ: tính xung động) có thể khiến bệnh nhân không đủ khả năng chăm sóc con cái một cách an toàn 14. Nếu lâm sàng không chắc chắn về sự an toàn của trẻ, cần thông báo cho các cơ quan bảo vệ trẻ em để xác định:

  • Mức độ hỗ trợ xã hội (ví dụ: sự hiện diện của người thân và điều dưỡng thăm khám tại nhà để chăm sóc bệnh nhân và trẻ sơ sinh)
  • Nguy cơ khi trẻ sơ sinh tiếp tục ở với cha/mẹ mắc rối loạn lưỡng cực
  • Nguy cơ khi tách trẻ khỏi gia đình

Nuôi dưỡng trẻ sơ sinh

Đối với những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực sau sinh đang điều trị bằng thuốc và có đủ nguồn lực, chúng tôi thường khuyến khích nuôi con bằng sữa công thức để tránh việc trẻ tiếp xúc với thuốc qua sữa mẹ 11,21. Tất cả các thuốc hướng thần đều được bài tiết qua sữa mẹ với nồng độ khác nhau 22. Mặc dù nuôi con bằng sữa mẹ mang lại nhiều lợi ích tiềm năng cho cả mẹ và con, nhưng tình trạng lâm sàng và nhu cầu điều trị bằng thuốc của người mẹ cần được ưu tiên hơn phương pháp nuôi dưỡng trẻ 23.

Tuy nhiên, sữa mẹ vẫn là một lựa chọn thay thế hợp lý cho sữa công thức đối với những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực sau sinh đang điều trị bằng thuốc. Nuôi con bằng sữa mẹ mang lại nhiều lợi ích và nhiều bệnh nhân sẵn lòng ngưng thuốc hơn là bỏ sữa mẹ. Chúng tôi cố gắng lựa chọn những loại thuốc tương thích với việc cho con bú và sử dụng liều thấp nhất trong ngưỡng điều trị, đặc biệt đối với trẻ dưới 3 tháng tuổi, do khả năng chuyển hóa và thải trừ thuốc của trẻ nhỏ hơn so với trẻ lớn hơn 24. Việc tiếp xúc với các thuốc hướng thần qua sữa mẹ cũng cần được hạn chế tối đa ở trẻ sinh non, vì khả năng chuyển hóa và/hoặc thải trừ thuốc giảm dẫn đến tăng nồng độ thuốc trong huyết tương ở trạng thái ổn định 25,26.

Bệnh nhân rối loạn lưỡng cực sau sinh nên huy động sự giúp đỡ từ gia đình và bạn bè trong việc cho trẻ ăn ban đêm, nhằm ngăn ngừa tình trạng thiếu ngủ và nguy cơ tái phát các giai đoạn rối loạn khí sắc đi kèm 11,13,23,27,28. Trẻ được nuôi bằng sữa công thức vào ban ngày sẽ tiếp tục dùng sữa công thức vào ban đêm. Đối với trẻ bú mẹ vào ban ngày, ban đêm có thể cho trẻ dùng sữa mẹ đã vắt sẵn trước đó hoặc dùng sữa công thức bổ sung.

Việc sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân cho con bú được thảo luận riêng. (Xem “An toàn khi trẻ tiếp xúc với thuốc chống trầm cảm và benzodiazepine qua sữa mẹ” và “Quản lý động kinh trong giai đoạn tiền thụ thai, thai kỳ và sau sinh”, phần ‘Cho con bú’.)

BỆNH NHÂN Ở TRẠNG THÁI BÌNH ỔN (EUTHYMIC)

Chúng tôi thường chỉ định điều trị duy trì cho những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực sau sinh đang ở trạng thái bình ổn để trì hoãn hoặc ngăn ngừa tái phát các giai đoạn rối loạn khí sắc. Trong số các bệnh nhân sau sinh, tỷ lệ tái phát xảy ra ở khoảng 38% các trường hợp sau sinh 29.

Bằng chứng về hiệu quả điều trị dựa trên:

  • Các thử nghiệm ngẫu nhiên không tập trung riêng vào đối tượng bệnh nhân sau sinh 30,31. (Xem “Rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành: Lựa chọn điều trị duy trì”, phần ‘Thai kỳ’.)
  • Các nghiên cứu quan sát cho thấy các giai đoạn rối loạn khí sắc tái phát ít thường xuyên hơn ở những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực sau sinh được điều trị duy trì so với những bệnh nhân không điều trị. Ví dụ, một phân tích gộp từ 8 nghiên cứu quan sát tiến cứu và hồi cứu cho thấy các giai đoạn rối loạn khí sắc sau sinh xảy ra ở ít bệnh nhân hơn khi được điều trị duy trì bằng thuốc (n = 98) so với những bệnh nhân không dùng thuốc (n = 107; 29% so với 65%) 32.

Việc điều trị dự phòng cho bệnh nhân rối loạn lưỡng cực sau sinh phù hợp với hướng dẫn điều trị từ Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Vương quốc Anh (NICE) 33,34 và là thực hành tiêu chuẩn đối với nhiều chuyên gia tâm thần học chu sinh 3,22,35-38.

Lựa chọn thuốc điều trị

Việc lựa chọn thuốc cho bệnh nhân rối loạn lưỡng cực sau sinh đang trong giai đoạn bình ổn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tiền sử điều trị và quyết định cho con bú.

Bệnh nhân không cho con bú

Đối với những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực đang ở giai đoạn bình ổn (euthymic), đang điều trị duy trì trong thời kỳ chuyển dạ và không cho con bú, chúng tôi tiếp tục duy trì các thuốc hiện tại sau sinh. Tuy nhiên, nhìn chung cần giảm liều. Các thay đổi sinh lý trong thai kỳ (ví dụ: tăng bài tiết qua thận, tăng thể tích phân bố và cung lượng tim) sẽ đảo ngược sau khi sinh, điều này thường khiến nồng độ thuốc trong huyết thanh tăng lên 39. Nồng độ lamotrigine đặc biệt có xu hướng tăng sau sinh. Một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 6 bệnh nhân lưỡng cực được điều trị bằng lamotrigine trong thai kỳ cho thấy, trong vòng 5 tuần sau sinh, nồng độ thuốc trong huyết thanh tăng khoảng 150% so với tam cá nguyệt thứ ba 40. Nồng độ lithium, vốn có xu hướng giảm trong thai kỳ, cũng có khả năng tăng lên sau sinh 41.

Đối với những bệnh nhân lưỡng cực đang ở giai đoạn bình ổn, đã ngưng thuốc duy trì trước khi thụ thai hoặc trong thai kỳ, không dùng thuốc tại thời điểm sinh và không cho con bú, chúng tôi thường khôi phục phác đồ điều trị trước đó sau khi sinh khi tình trạng y tế của bệnh nhân đã ổn định.

Đối với những bệnh nhân lưỡng cực sau sinh ở giai đoạn bình ổn, không điều trị duy trì trước khi thụ thai hoặc trong thai kỳ và không cho con bú, chúng tôi đề xuất điều trị duy trì bằng lithium. Đây là thuốc lựa chọn hàng đầu cho điều trị duy trì tổng quát rối loạn lưỡng cực dựa trên các phân tích gộp từ các thử nghiệm ngẫu nhiên (không tập trung riêng vào bệnh nhân sau sinh). Ngoài ra, các nghiên cứu quan sát cũng ủng hộ việc sử dụng lithium cho bệnh nhân lưỡng cực sau sinh 37,42,43:

  • Một nghiên cứu tiền cứu trong 4 tuần trên những bệnh nhân ổn định suốt thai kỳ cho thấy tỷ lệ tái phát là 2/26 (8%) ở nhóm dùng thuốc dự phòng sau sinh (đa số là đơn trị liệu bằng lithium) và 1/5 (20%) ở nhóm không dùng thuốc 3.
  • Một nghiên cứu hồi cứu trong 12 tuần trên 27 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tái phát ở nhóm duy trì lithium thấp hơn (1/14 [7%]) so với nhóm không dùng (8/13 [62%]) 44.
  • Một nghiên cứu hồi cứu trên 17 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tái phát ở nhóm duy trì lithium ít nhất 3 tháng thấp hơn (2/9 [22%]) so với nhóm không dùng (6/8 [75%]) 45.

Hiệu quả của lithium trong điều trị duy trì tổng quát rối loạn lưỡng cực, cũng như dược lý học, cách dùng và tác dụng phụ, hoặc việc sử dụng lithium tại thời điểm sinh được thảo luận riêng. (Xem “Rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành và lithium: Dược lý học, cách dùng và quản lý các tác dụng bất lợi” và “Rối loạn lưỡng cực ở phụ nữ: Liệu pháp dược lý duy trì trước khi thụ thai và trong thời kỳ tiền sản”, phần ‘Bệnh nhân kháng trị’ và “Rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành: Lựa chọn điều trị duy trì”, phần ‘Lithium’.)

Lamotrigine là một lựa chọn thay thế hợp lý cho lithium, cũng là một thuốc hàng đầu trong điều trị duy trì tổng quát rối loạn lưỡng cực theo phân tích gộp từ các thử nghiệm ngẫu nhiên (không tập trung riêng vào bệnh nhân sau sinh). Hiệu quả của lamotrigine, cũng như lịch trình liều dùng, dược lý và tác dụng phụ được thảo luận riêng (bảng 4 và bảng 5). (Xem “Rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành: Lựa chọn điều trị duy trì”, phần ‘Lamotrigine’ và “Thuốc chống co giật: Cơ chế tác dụng, dược lý học và các tác dụng bất lợi”, phần ‘Lamotrigine’.)

Đối với những bệnh nhân lưỡng cực ở giai đoạn bình ổn, không điều trị duy trì trước khi thụ thai hoặc trong thai kỳ, không cho con bú, và không đáp ứng hoặc không dung nạp với lithium và lamotrigine, chúng tôi đề xuất các thuốc sau theo thứ tự ưu tiên: risperidone, aripiprazole, divalproex, quetiapine, olanzapine hoặc carbamazepine, dựa trên hiệu quả và đặc điểm tác dụng phụ trong các thử nghiệm ngẫu nhiên (không tập trung riêng vào bệnh nhân sau sinh) 2. Risperidone có nhiều bằng chứng ủng hộ nhất và carbamazepine ít nhất; aripiprazole có nhiều bằng chứng hơn divalproex và quetiapine; quetiapine gây buồn ngủ. Mặc dù nhiều thử nghiệm nhất quán cho thấy olanzapine có hiệu quả, nhưng thuốc này thường được tránh sử dụng do các tác dụng chuyển hóa và gây an thần quá mức. Hiệu quả của risperidone, aripiprazole, divalproex, quetiapine, olanzapine và carbamazepine trong các thử nghiệm ngẫu nhiên được thảo luận riêng, cũng như dược lý, cách dùng và tác dụng phụ của các thuốc này. (Xem “Rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành: Lựa chọn điều trị duy trì” và “Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai và các thuốc chống loạn thần khác: Dược lý học, cách dùng và tác dụng phụ” và “Thuốc chống co giật: Cơ chế tác dụng, dược lý học và các tác dụng bất lợi”.)

Các nghiên cứu quan sát tiền cứu quy mô nhỏ về điều trị duy trì cho bệnh nhân lưỡng cực sau sinh bằng olanzapine và valproate ghi nhận các kết quả sau:

  • Một nghiên cứu trong 4 tuần cho thấy các giai đoạn rối loạn tâm trạng tái phát xảy ra ở 2/11 (18%) bệnh nhân dùng olanzapine (liều trung bình 6 mg mỗi đêm) và 8/14 (57%) bệnh nhân dùng các thuốc khác hoặc không dùng thuốc 46.
  • Một nghiên cứu trong 20 tuần cho thấy các giai đoạn rối loạn tâm trạng tái phát xảy ra ở 10/15 (67%) bệnh nhân dùng divalproex (nồng độ huyết thanh mục tiêu 50 đến 100 mcg/mL) kết hợp theo dõi lâm sàng (giáo dục tâm lý và đánh giá hàng tuần) và 8/11 (73%) bệnh nhân chỉ được theo dõi lâm sàng 47.

Bệnh nhân cho con bú

Đối với điều trị duy trì cho bệnh nhân rối loạn lưỡng cực sau sinh đang cho con bú, việc lựa chọn thuốc cụ thể chủ yếu dựa trên tiền sử điều trị và mức độ tương thích của thuốc với quá trình nuôi con bằng sữa mẹ:

  • Với những bệnh nhân đã ngưng điều trị duy trì trước khi thụ thai hoặc trong thai kỳ và không dùng thuốc tại thời điểm sinh, chúng tôi thường tái thiết lập phác đồ trước đó sau sinh khi tình trạng y tế của bệnh nhân đã ổn định, với điều kiện các thuốc này tương thích với việc cho con bú.
  • Với những bệnh nhân đang điều trị duy trì trong quá trình chuyển dạ, chúng tôi thường tiếp tục phác đồ hiện tại sau sinh, miễn là thuốc tương thích với việc cho con bú. Tuy nhiên, thông thường cần giảm liều do nồng độ thuốc trong huyết thanh tăng lên sau sinh 39.
  • Đối với những bệnh nhân thường tránh dùng các thuốc duy trì trước thụ thai hoặc trong thai kỳ khi cho con bú, hoặc những bệnh nhân chưa từng điều trị duy trì, chúng tôi đề xuất sử dụng các thuốc được xem là tương thích với việc cho con bú. Vì vậy, chúng tôi ưu tiên dùng valproate hoặc carbamazepine, dựa trên hiệu quả từ các thử nghiệm ngẫu nhiên (dù không tập trung vào đối tượng sau sinh) và tính tương thích với việc cho con bú trong nhiều nghiên cứu 9,48. Mặc dù có nhiều dữ liệu ủng hộ hiệu quả của lithium và lamotrigine hơn valproate hay carbamazepine, nhưng lithium thường được tránh dùng cho bệnh nhân cho con bú và có những lo ngại khi sử dụng lamotrigine trong giai đoạn này.
  • Với bệnh nhân muốn chuyển từ một loại thuốc có thể gây vấn đề trong khi cho con bú, chúng tôi thường giảm liều dần và ngưng thuốc trong vòng một tuần, đồng thời bắt đầu và tăng liều dần thuốc tương thích. Thuốc ngưng thường được giảm theo cùng một mức cho mỗi lần giảm liều. Ví dụ: lithium 1200 mg/ngày sẽ giảm 300 mg/ngày sau mỗi một đến hai ngày. Bệnh nhân nên vắt sữa và bỏ đi cho đến khi hoàn tất quá trình chuyển thuốc.
  • Đối với bệnh nhân cho con bú kháng thuốc hoặc không dung nạp valproate hoặc carbamazepine, các lựa chọn thay thế hợp lý theo thứ tự ưu tiên là risperidone, aripiprazole, quetiapine hoặc olanzapine, dựa trên hiệu quả trong các thử nghiệm ngẫu nhiên (không tập trung vào đối tượng sau sinh) và tính tương thích với việc cho con bú 49. (Tuy nhiên, kinh nghiệm sử dụng thuốc chống loạn thần thế hệ hai ở bệnh nhân cho con bú ít hơn so với valproate và carbamazepine). Risperidone có nhiều bằng chứng ủng hộ nhất, tiếp theo là aripiprazole và sau đó là quetiapine (loại thuốc này gây buồn ngủ). Mặc dù nhiều thử nghiệm nhất quán cho thấy olanzapine có hiệu quả, nhưng thuốc này thường được tránh dùng do các tác dụng chuyển hóa và gây buồn ngủ quá mức.

Độ an toàn của valproate, carbamazepine, lithium, lamotrigine, risperidone, aripiprazole, quetiapine và olanzapine khi cho con bú được thảo luận riêng, tương tự với hiệu quả duy trì, dược lý, cách dùng và đặc điểm tác dụng phụ của các thuốc này. (Xem “Trẻ bú mẹ: Độ an toàn khi tiếp xúc với thuốc chống loạn thần, lithium, thuốc kích thích và thuốc điều trị rối loạn sử dụng chất” và “Thuốc chống co giật: Cơ chế tác dụng, dược lý và tác dụng không mong muốn” và “Thuốc chống loạn thần thế hệ hai và các thuốc chống loạn thần khác: Dược lý, cách dùng và tác dụng phụ” và “Rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành: Lựa chọn điều trị duy trì”, mục ‘Thai kỳ’.)

Liệu pháp tâm lý bổ trợ

Đối với bệnh nhân rối loạn lưỡng cực giai đoạn hậu sản, chúng tôi đề xuất phối hợp giáo dục tâm lý hoặc liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT), dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên mặc dù các nghiên cứu này không tập trung riêng vào đối tượng bệnh nhân hậu sản.

Mặc dù chưa có các thử nghiệm đối đầu để so sánh trực tiếp hai phương pháp này, chúng tôi thường ưu tiên lựa chọn giáo dục tâm lý vì có nhiều dữ liệu hỗ trợ hơn, dễ triển khai và phổ biến hơn so với CBT, đồng thời giáo dục tâm lý thường là một thành phần cốt lõi của CBT.

Bằng chứng về hiệu quả trong việc giảm tái phát các giai đoạn rối loạn khí sắc của các liệu pháp tâm lý khác, chẳng hạn như liệu pháp gia đình hay liệu pháp nhịp điệu xã hội và tương tác cá nhân, hiện chưa đủ thuyết phục. (Xem “Rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành: Lựa chọn điều trị duy trì”, phần ‘Lựa chọn liệu pháp tâm lý bổ trợ’.)

HƯNG CẢM CÓ LOẠN THẦN

Bệnh nhân hưng cảm có loạn thần sau sinh thường cần nhập viện để được quản lý bởi các bác sĩ tâm thần và các chuyên gia sức khỏe tâm thần khác. Bệnh nhân có thể cho con bú nếu có sự giám sát của nhân viên điều dưỡng; tuy nhiên, nhiều bệnh nhân quá mất tổ chức và bốc đồng nên không thể cho con bú. Vấn đề an toàn khi sử dụng các thuốc hướng thần trong thời kỳ cho con bú được thảo luận riêng. (Xem “An toàn cho trẻ sơ sinh khi tiếp xúc với thuốc chống trầm cảm và benzodiazepine qua sữa mẹ”, phần ‘Benzodiazepines’ và “Trẻ sơ sinh bú mẹ: An toàn khi tiếp xúc với thuốc chống loạn thần, lithium, thuốc kích thích và thuốc điều trị rối loạn sử dụng chất”.)

Đối với bệnh nhân hưng cảm sau sinh có các đặc điểm loạn thần, chúng tôi đề xuất phác đồ điều trị sau. Bệnh nhân bắt đầu từ bước 1 và tiến triển qua từng bước cho đến khi đáp ứng. Phác đồ này chủ yếu dựa trên một quy trình điều trị chuẩn hóa đã được đánh giá trong một nghiên cứu quan sát 50:

Bước 1 – Đơn trị liệu bằng Benzodiazepine (ví dụ: clonazepam hoặc lorazepam) trước khi đi ngủ trong tối đa ba đêm, để xác định xem việc khôi phục giấc ngủ và điều trị lo âu hoặc kích động nhẹ có cải thiện hội chứng hay không. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân kích động mức độ trung bình đến nặng, hoặc có hành vi hung tính hoặc mất tổ chức trầm trọng, việc điều trị sẽ bắt đầu từ bước 2. Ngoài ra, bước 1 sẽ được bỏ qua đối với những bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc chống loạn thần ngay trước khi nhập viện. Những bệnh nhân không đáp ứng với đơn trị liệu bằng benzodiazepine sẽ được chuyển sang điều trị bước 2.

Đối với những bệnh nhân thuyên giảm nhờ đơn trị liệu bằng benzodiazepine, một loại thuốc khác (ví dụ: lithium) cho điều trị duy trì sẽ được bắt đầu và tăng liều dần. Sau khi liều của thuốc thứ hai đạt ngưỡng điều trị, benzodiazepine sẽ được giảm liều và ngưng thuốc. Việc lựa chọn thuốc điều trị duy trì được thảo luận ở phần khác trong chủ đề này. (Xem ‘Lựa chọn thuốc’ ở trên.)

Bước 2 – Kết hợp Benzodiazepine và một thuốc chống loạn thần trong hai đến ba tuần. Tuy nhiên, đơn trị liệu bằng thuốc chống loạn thần là một lựa chọn thay thế hợp lý cho liệu pháp phối hợp, đặc biệt đối với những bệnh nhân không dung nạp benzodiazepine, bệnh nhân đang cho con bú và lo ngại về rủi ro cho trẻ, hoặc bệnh nhân có rối loạn sử dụng chất. Có thể sử dụng thuốc chống loạn thần thế hệ một (ví dụ: haloperidol) hoặc thế hệ hai (ví dụ: olanzapine, quetiapine hoặc risperidone).

Những bệnh nhân không đáp ứng với sự kết hợp benzodiazepine và thuốc chống loạn thần trong vòng hai đến ba tuần hoặc không dung nạp thuốc chống loạn thần sẽ được chuyển sang một loại thuốc chống loạn thần khác. Nếu thuốc chống loạn thần thất bại là thuốc thế hệ một, thuốc mới thường là thuốc thế hệ hai; nếu thuốc thất bại là thế hệ hai, thuốc mới có thể là thế hệ một hoặc hai. Việc chuyển đổi thuốc chống loạn thần được thực hiện bằng cách giảm liều và ngưng thuốc thất bại, đồng thời tăng dần liều thuốc mới.

Đối với những bệnh nhân thuyên giảm khi dùng benzodiazepine kết hợp thuốc chống loạn thần, benzodiazepine sẽ được giảm liều và ngưng, trong khi thuốc chống loạn thần được duy trì. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với bước 2, việc điều trị sẽ tiến sang bước 3.

Bước 3 – Điều trị phối hợp Benzodiazepine, thuốc chống loạn thần và lithium. Tuy nhiên, một lựa chọn thay thế hợp lý là sử dụng valproate thay vì lithium, hoặc dùng thuốc chống loạn thần phối hợp với lithium hoặc valproate mà không cần benzodiazepine. Valproate có thể được ưu tiên cho bệnh nhân đang cho con bú.

Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với benzodiazepine, thuốc chống loạn thần và lithium sau khoảng hai đến ba tuần, thuốc chống loạn thần sẽ được chuyển sang loại khác. Tuy nhiên, một lựa chọn thay thế hợp lý là chuyển từ lithium sang valproate (nếu ban đầu dùng valproate thì chuyển sang lithium). Việc chuyển đổi thuốc được thực hiện bằng cách giảm liều và ngưng thuốc thất bại, đồng thời tăng dần liều thuốc mới. Sau hai đến ba tuần, những bệnh nhân không đáp ứng sẽ nhận vòng điều trị bước 3 thứ ba, bằng cách chuyển từ lithium sang valproate hoặc thay đổi thuốc chống loạn thần. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với bước 3 trong vòng 6 đến 10 tuần, việc điều trị sẽ tiến sang bước 4.

Đối với những bệnh nhân thuyên giảm khi dùng benzodiazepine, thuốc chống loạn thần và lithium hoặc valproate, benzodiazepine sẽ được giảm liều và ngưng. Sau đó, thuốc chống loạn thần hoặc lithium (hoặc valproate) sẽ được giảm liều và ngưng, tùy thuộc vào tiền sử điều trị và tác dụng phụ của thuốc ở bệnh nhân.

Bước 4 – Liệu pháp sốc điện (ECT). Benzodiazepine thường được giảm liều và ngưng trước khi thực hiện ECT, và các thuốc khác cũng thường được ngưng sử dụng. (Xem “Tổng quan về liệu pháp sốc điện (ECT) cho người lớn”, phần ‘Thuốc dùng đồng thời’ và “Rối loạn lưỡng cực ở người lớn: Chỉ định và hiệu quả của liệu pháp sốc điện”.)

Bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng phác đồ này bao gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên trên bệnh nhân hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ, không tập trung riêng vào hưng cảm loạn thần sau sinh; các thử nghiệm này cho thấy benzodiazepine, thuốc chống loạn thần và lithium đều có hiệu quả. Hiệu quả, cách dùng và tác dụng phụ của các thuốc này được thảo luận riêng. (Xem “Hưng cảm và hưng cảm nhẹ trong rối loạn lưỡng cực ở người lớn: Lựa chọn điều trị dược lý”.)

Ngoài ra, phác đồ này được điều chỉnh (với những sửa đổi nhỏ) từ một quy trình điều trị chuẩn hóa đã được đánh giá trong một nghiên cứu quan sát kéo dài chín tháng 50. Nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân loạn thần sau sinh (n = 64) ban đầu được nhập viện tại một đơn vị nội trú chuyên khoa mẹ và bé; trong đó hưng cảm loạn thần xuất hiện ở 42 bệnh nhân (66%). Việc điều trị bao gồm một quy trình chuẩn hóa bốn bước, trong đó bệnh nhân bắt đầu từ bước 1; những bệnh nhân không đáp ứng sẽ tiến triển qua từng bước cho đến khi có đáp ứng. Bước 1 sử dụng lorazepam trong ba đêm; bước 2 sử dụng lorazepam phối hợp với một thuốc chống loạn thần trong hai tuần tiếp theo; ở bước 3, lithium được thêm vào lorazepam và thuốc chống loạn thần trong 10 tuần tiếp theo; ở bước 4, điều trị dược lý được ngưng và thực hiện ECT. Trong số những bệnh nhân loạn thần sau sinh (n = 64), tỷ lệ thuyên giảm tích lũy ở mỗi bước lần lượt là 6%, 25% và 98%; không có bệnh nhân nào phải điều trị bước 4 (ECT).

HƯNG CẢM (KHÔNG KÈM LOẠN THẦN) VÀ HƯNG CẢM NHẸ

Mặc dù có sự khác biệt về mặt lâm sàng giữa các giai đoạn hưng cảm không kèm loạn thần và hưng cảm nhẹ (hưng cảm nhẹ có mức độ nghiêm trọng thấp hơn), nhưng về mục tiêu điều trị, hai tình trạng này được xem là tương tự và được chỉ định các thuốc điều trị giống nhau 15,16,51.

Bệnh nhân không cho con bú

Việc điều trị hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ ở bệnh nhân sau sinh không cho con bú tương tự như phác đồ điều trị cho bệnh nhân không trong giai đoạn sau sinh (nội dung này được thảo luận ở một phần riêng. Xem thêm “Hưng cảm và hưng cảm nhẹ trong rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành: Lựa chọn liệu pháp dược lý”).

Bệnh nhân đang cho con bú

Đối với những bệnh nhân đang cho con bú gặp tình trạng hưng cảm (không kèm theo các triệu chứng loạn thần) hoặc hưng cảm nhẹ, chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc chống loạn thần thế hệ một; trong đó ưu tiên lựa chọn haloperidol dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên (dù không tập trung cụ thể vào đối tượng bệnh nhân sau sinh) 52. Hiệu quả của haloperidol tương đương với risperidone và olanzapine, đồng thời vượt trội hơn so với carbamazepine và valproate. Các thuốc chống loạn thần thế hệ một và thế hệ hai nhìn chung không chống chỉ định cho phụ nữ đang cho con bú, tuy nhiên các thuốc thế hệ một có nhiều kinh nghiệm lâm sàng hơn 9,53,54. Các thuốc chống loạn thần thế hệ một khác có thể thay thế hợp lý cho haloperidol bao gồm chlorpromazine, fluphenazine, perphenazine, thiothixene và trifluoperazine.

Hiệu quả, cách dùng, dược lý và tác dụng phụ (bảng 6) của các thuốc chống loạn thần thế hệ một, cũng như việc sử dụng chúng trong thời kỳ cho con bú, được thảo luận riêng. (Xem “Hưng cảm và hưng cảm nhẹ trong rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành: Lựa chọn liệu pháp dược lý”, “Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ nhất: Dược lý học, cách dùng và so sánh các tác dụng phụ” và “Độ an toàn khi trẻ sơ sinh tiếp xúc với thuốc chống trầm cảm và benzodiazepine qua sữa mẹ”.)

Theo kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, bệnh nhân sau sinh gặp tình trạng hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ thường không đáp ứng hoặc không dung nạp với haloperidol. (Đáp ứng được định nghĩa là sự ổn định về an toàn của bệnh nhân và có sự cải thiện đáng kể về số lượng, cường độ cũng như tần suất của các triệu chứng.) Đối với những bệnh nhân kháng trị này, chúng tôi đề xuất sử dụng risperidone hoặc olanzapine theo thứ tự ưu tiên, dựa trên hiệu quả và khả năng dung nạp trong các thử nghiệm ngẫu nhiên không tập trung vào đối tượng sau sinh 52. Hiệu quả của risperidone và olanzapine vượt trội hơn so với carbamazepine và valproate. Ngoài ra, hai loại thuốc này nhìn chung không chống chỉ định trong thời kỳ cho con bú 9,48,54.

Để chuyển thuốc, haloperidol được giảm liều dần và ngưng hẳn trong vòng một tuần, đồng thời bắt đầu dùng risperidone và tăng liều dần. Chúng tôi thường giảm liều haloperidol với một mức cố định cho mỗi lần giảm. Ví dụ, liều haloperidol 8 mg/ngày sẽ được giảm 2 mg mỗi ngày.

Hiệu quả, cách dùng, dược lý và tác dụng phụ của risperidone và olanzapine (bảng 6), cũng như việc sử dụng chúng cho bệnh nhân cho con bú, được thảo luận riêng. (Xem “Hưng cảm và hưng cảm nhẹ trong rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành: Lựa chọn liệu pháp dược lý”, “Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai và các thuốc chống loạn thần khác: Dược lý học, cách dùng và tác dụng phụ” và “Độ an toàn khi trẻ sơ sinh tiếp xúc với thuốc chống trầm cảm và benzodiazepine qua sữa mẹ”.)

Dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, các giai đoạn hưng cảm và hưng cảm nhẹ ở bệnh nhân đang cho con bú thường đáp ứng khi thử nghiệm tuần tự các thuốc: haloperidol, risperidone và olanzapine. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân kháng trị không đáp ứng, chúng tôi đề xuất sử dụng carbamazepine hoặc valproate theo thứ tự ưu tiên, dựa trên hiệu quả và khả năng dung nạp trong các thử nghiệm ngẫu nhiên không tập trung vào đối tượng sau sinh 52. Hiệu quả của carbamazepine trong các giai đoạn hưng cảm có thể vượt trội hơn so với valproate. Cả carbamazepine và valproate nhìn chung được xem là an toàn khi cho con bú 9,48.

Hiệu quả, cách dùng, dược lý và tác dụng phụ (bảng 4 và bảng 5) của carbamazepine và valproate, cũng như việc sử dụng chúng cho bệnh nhân cho con bú, được thảo luận riêng. (Xem “Hưng cảm và hưng cảm nhẹ trong rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành: Lựa chọn liệu pháp dược lý”, “Thuốc chống co giật: Cơ chế tác dụng, dược lý học và các tác dụng bất lợi” và “Trẻ sơ sinh bú mẹ: Độ an toàn khi tiếp xúc với thuốc chống loạn thần, lithium, thuốc kích thích và thuốc điều trị rối loạn sử dụng chất”, phần ‘Thuốc chống co giật’.)

Đối với những bệnh nhân cho con bú gặp tình trạng hưng cảm mức độ trung bình đến nặng mà không đáp ứng với việc thử nghiệm tuần tự haloperidol, risperidone, olanzapine, carbamazepine và valproate, chúng tôi đề xuất liệu pháp sốc điện (ECT) 37,55, dựa trên các nghiên cứu không tập trung vào đối tượng sau sinh. (Xem “Rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành: Chỉ định và hiệu quả của liệu pháp sốc điện”, phần ‘Hưng cảm’.)

Việc sử dụng ECT cho bệnh nhân hưng cảm sau sinh đang cho con bú là phù hợp với các hướng dẫn thực hành từ Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ 55. Thông tin bổ sung về điều trị bệnh nhân rối loạn lưỡng cực sau sinh bằng ECT được thảo luận ở phần khác trong chủ đề này. (Xem ‘Liệu pháp sốc điện’ bên dưới.)

TRẦM CẢM TRONG RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC

Bệnh nhân không cho con bú

Phác đồ điều trị trầm cảm trong rối loạn lưỡng cực ở sản phụ không cho con bú tương tự như điều trị cho bệnh nhân không ở giai đoạn hậu sản (Xem thêm tại “Trầm cảm trong rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành: Lựa chọn điều trị”).

Bệnh nhân đang cho con bú

Đối với bệnh nhân trầm cảm giai đoạn trầm trong rối loạn lưỡng cực đang cho con bú và không có triệu chứng loạn thần, chúng tôi đề nghị sử dụng valproate, dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên (mặc dù các thử nghiệm này không tập trung riêng vào đối tượng sau sinh). Mặc dù có nhiều dữ liệu ủng hộ hiệu quả của quetiapine và olanzapine, nhưng valproate thường được xem là tương thích với việc cho con bú và có nhiều kinh nghiệm lâm sàng hơn so với quetiapine và olanzapine 9,48. Ngoài ra, nên ưu tiên liệu pháp đơn trị liệu hơn là phối hợp thuốc (ví dụ: fluoxetine kết hợp olanzapine) để giảm thiểu mức độ tiếp xúc của trẻ sơ sinh với thuốc 48.

Đối với bệnh nhân trầm cảm giai đoạn trầm trong rối loạn lưỡng cực có kèm theo các triệu chứng loạn thần đang cho con bú, chúng tôi đề nghị sử dụng các thuốc chống loạn thần như quetiapine hoặc olanzapine, thay vì thuốc chống co giật valproate. Hiệu quả, cách dùng, dược lý và tác dụng phụ của valproate (xem bảng 4 và bảng 5) cũng như việc sử dụng thuốc này ở bệnh nhân cho con bú được thảo luận trong các phần riêng biệt. (Xem thêm “Trầm cảm giai đoạn trầm trong rối loạn lưỡng cực ở người lớn: Lựa chọn điều trị”, “Thuốc chống co giật: Cơ chế tác dụng, dược lý và tác dụng không mong muốn” và “Trẻ sơ sinh bú mẹ: Độ an toàn khi tiếp xúc với thuốc chống loạn thần, lithium, thuốc kích thích và thuốc điều trị rối loạn sử dụng chất”, phần ‘Thuốc chống co giật’.)

Theo kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, bệnh nhân lưỡng cực giai đoạn trầm đang cho con bú thường không đáp ứng hoặc không dung nạp valproate. (Đáp ứng được định nghĩa là ổn định được mức độ an toàn của bệnh nhân và có sự cải thiện đáng kể về số lượng, cường độ cũng như tần suất của các triệu chứng). Đối với những bệnh nhân kháng trị này, chúng tôi đề xuất sử dụng quetiapine và olanzapine theo thứ tự ưu tiên, dựa trên hiệu quả và tác dụng phụ ghi nhận trong các thử nghiệm ngẫu nhiên (không tập trung riêng vào đối tượng sau sinh). Có nhiều bằng chứng ủng hộ quetiapine hơn olanzapine, và olanzapine thường gây ra nhiều tác dụng phụ chuyển hóa hơn. Cả hai loại thuốc này nhìn chung không chống chỉ định trong thời kỳ cho con bú 9,48,54.

Để chuyển đổi thuốc, valproate được giảm liều dần và ngưng hẳn trong vòng một tuần, đồng thời bắt đầu dùng quetiapine và tăng liều dần (titration). Chúng tôi thường giảm valproate với cùng một mức cho mỗi lần giảm liều. Ví dụ: valproate 1500 mg/ngày được giảm từ 250 đến 500 mg mỗi 1 đến 2 ngày. Hiệu quả, dược lý, cách dùng và tác dụng phụ của quetiapine và olanzapine (xem bảng 6) cũng như việc sử dụng các thuốc này ở bệnh nhân cho con bú được thảo luận riêng. (Xem thêm “Thuốc chống loạn thần thế hệ hai và các thuốc chống loạn thần khác: Dược lý, cách dùng và tác dụng phụ”, “Độ an toàn khi trẻ sơ sinh tiếp xúc với thuốc chống trầm cảm và benzodiazepine qua sữa mẹ” và “Trầm cảm giai đoạn trầm trong rối loạn lưỡng cực ở người lớn: Lựa chọn điều trị”.)

Dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, trầm cảm giai đoạn trầm trong rối loạn lưỡng cực ở bệnh nhân cho con bú thường không đáp ứng với các liệu trình thử nghiệm tuần tự bằng valproate, quetiapine và olanzapine. Đối với những bệnh nhân kháng trị không đáp ứng, chúng tôi đề nghị phối hợp thêm fluoxetine với olanzapine, dựa trên hiệu quả và tác dụng phụ của sự phối hợp này trong các thử nghiệm ngẫu nhiên (không tập trung riêng vào đối tượng sau sinh). Ngoài ra, các thuốc này nhìn chung không chống chỉ định trong thời kỳ cho con bú 9,48,54. Hiệu quả, liều dùng, dược lý và tác dụng phụ của fluoxetine và olanzapine được thảo luận riêng, cũng như việc sử dụng chúng ở bệnh nhân cho con bú. (Xem thêm “Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc: Dược lý, cách dùng và tác dụng phụ”, “Thuốc chống loạn thần thế hệ hai và các thuốc chống loạn thần khác: Dược lý, cách dùng và tác dụng phụ”, “Độ an toàn khi trẻ sơ sinh tiếp xúc với thuốc chống trầm cảm và benzodiazepine qua sữa mẹ” và “Trầm cảm giai đoạn trầm trong rối loạn lưỡng cực ở người lớn: Lựa chọn điều trị”.)

Liệu pháp sốc điện (ECT)

Đối với bệnh nhân đang cho con bú gặp tình trạng trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực (có hoặc không có triệu chứng loạn thần) không đáp ứng với các liệu trình điều trị nối tiếp bằng valproate, quetiapine, olanzapine và phối hợp fluoxetine với olanzapine, chúng tôi đề xuất sử dụng liệu pháp sốc điện (ECT). Đề xuất này dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên, mặc dù các nghiên cứu này không tập trung chuyên biệt vào đối tượng bệnh nhân sau sinh 37,55. (Xem thêm “Rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành: Chỉ định và hiệu quả của liệu pháp sốc điện”, phần ‘Trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực’.)

Bằng chứng bổ sung bao gồm một nghiên cứu hồi cứu (với đánh giá mù) về ECT trong điều trị các rối loạn trầm cảm và loạn thần ở phụ nữ sau sinh (n = 58) và phụ nữ không trong giai đoạn sau sinh (n = 56) 56. Kết quả cho thấy các triệu chứng cải thiện rõ rệt hơn ở nhóm bệnh nhân sau sinh.

ECT nhìn chung an toàn và không có chống chỉ định tuyệt đối, kể cả đối với những bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tổng quát bị suy giảm 55. Tuy nhiên, do những lo ngại về an toàn, việc thực hiện ECT đòi hỏi phải có sự hội chẩn y khoa trước thủ thuật. Các vấn đề về hội chẩn y khoa cho ECT, sử dụng ECT cho bệnh nhân có bệnh lý toàn thân, các tác dụng phụ của ECT (ví dụ: biến cố tim phổi) và các thông tin bổ sung khác về ECT được thảo luận trong các phần riêng biệt. (Xem thêm “Đánh giá y khoa cho liệu pháp sốc điện” và “Tổng quan về liệu pháp sốc điện (ECT) ở người trưởng thành”.)

Vị trí đặt điện cực và các khía cạnh kỹ thuật khác của ECT trong điều trị rối loạn lưỡng cực hiện chưa được chuẩn hóa. Do đó, ECT thường được thực hiện theo cùng một kỹ thuật áp dụng cho các chỉ định khác, thông thường với tần suất 3 lần mỗi tuần vào các ngày cách quãng. Hầu hết bệnh nhân, bất kể chỉ định, đều thuyên giảm sau 6 đến 12 lần điều trị, nhưng một số trường hợp có thể cần từ 20 lần trở lên. Kỹ thuật thực hiện ECT được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem thêm “Kỹ thuật thực hiện liệu pháp sốc điện (ECT) ở người trưởng thành”.)

Việc cho con bú thường không bị gián đoạn trong suốt liệu trình ECT, vì lượng thuốc gây mê (ví dụ: methohexital và succinylcholine) đi vào sữa mẹ là rất thấp và sau đó được hấp thu từ đường tiêu hóa của trẻ sơ sinh 55. Tuy nhiên, các thuốc khác có thể được sử dụng trong quá trình ECT như thuốc hạ huyết áp, thuốc chống trào ngược (ví dụ: thuốc đối kháng thụ thể histamine-2) và thuốc giảm đau có thể bài tiết vào sữa mẹ. Để giảm thiểu việc trẻ tiếp xúc với thuốc, có thể trì hoãn cho con bú trong vài giờ sau khi điều trị ECT, hoặc vắt và lưu trữ sữa mẹ trước khi thực hiện ECT để cho trẻ bú bình.

Việc áp dụng ECT cho bệnh nhân trầm cảm nặng trong rối loạn lưỡng cực sau sinh đang cho con bú là phù hợp với các hướng dẫn thực hành từ Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ 55.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa