TÓM TẮT
Nguy cơ biến chứng – Để ngăn ngừa tình trạng thiếu hụt thể tích, huyết tương của bệnh nhân cần được thay thế bằng dịch bù phù hợp về mặt lâm sàng, có thể là huyết tương đồng loại, dung dịch keo hoặc dung dịch tinh thể. Tần suất và loại biến chứng trong gạn tách điều trị phụ thuộc vào tình trạng tổng quát của bệnh nhân, số lần thay huyết tương, loại dịch bù và đường tiếp cận tĩnh mạch. Các biến chứng thường gặp được liệt kê trong bảng (bảng 1). Các phản ứng bất lợi thường xảy ra phổ biến hơn khi sử dụng huyết tương làm dịch bù. (Xem ‘Tổng quan về các biến chứng’ ở dưới.)
Hạ canxi máu – Citrate gây hạ canxi máu do gắn kết với canxi ion hóa. Tình trạng hạ canxi máu do citrate có thể xảy ra với bất kỳ sản phẩm máu nào được sử dụng trong thay huyết tương điều trị (TPE) và thay hồng cầu (RBC), và các triệu chứng độc tính của citrate thường xuyên xuất hiện. Các triệu chứng sớm tiềm tàng bao gồm dị cảm hoặc tê vùng quanh miệng và đầu chi; các phản ứng nghiêm trọng có thể bao gồm tetany (co cứng cơ), kéo dài khoảng QT, loạn nhịp tim hoặc tụt huyết áp. Có nhiều chiến lược khác nhau để giảm thiểu biến chứng này. (Xem ‘Hạ canxi máu do citrate’ ở dưới.)
Biến chứng khi bù dịch không phải huyết tương – Các biến chứng bao gồm kiềm chuyển hóa, loại bỏ hoặc làm giảm nồng độ thuốc, hoặc các biến chứng liên quan đến catheter đường truyền mạch máu. (Xem ‘Kiềm chuyển hóa do citrate’ ở dưới, ‘Loại bỏ/giảm nồng độ thuốc’ ở dưới và ‘Biến chứng catheter mạch máu’ ở dưới.)
Biến chứng khi bù nước muối sinh lý – Các dịch bù không phải huyết tương có thể gây hạ kali máu hoặc làm cạn kiệt các yếu tố đông máu hoặc immunoglobulin. Cần đánh giá cơ bản chỉ số PT, aPTT và/hoặc nồng độ fibrinogen trước khi bắt đầu gạn tách cho những bệnh nhân dự kiến phải thực hiện nhiều lần; đồng thời nên xác định nồng độ IgG cơ bản cho những bệnh nhân cần thay huyết tương tích cực. (Xem ‘Cạn kiệt yếu tố đông máu’ ở dưới và ‘Cạn kiệt immunoglobulin’ ở dưới.)
Tình trạng đỏ bừng mặt, tụt huyết áp, đau quặn bụng và các triệu chứng tiêu hóa khác đã được báo cáo (mặc dù hiếm gặp) trong quá trình TPE ở những bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACE). Để giảm thiểu biến chứng này, khuyến cáo nên tạm ngưng thuốc ức chế men chuyển từ 24 đến 48 giờ trước khi thực hiện TPE nếu bệnh nhân có thể dung nạp được việc gián đoạn ngắn hạn. (Xem ‘Biến chứng liên quan đến thuốc ức chế men chuyển’ ở dưới.)
Biến chứng khi bù huyết tương hoặc hồng cầu – Việc tiếp xúc với huyết tương hoặc hồng cầu từ người hiến có thể gây ra phản ứng truyền máu tan máu nếu truyền máu không tương thích, phản ứng phản vệ, phản ứng dị ứng (ví dụ: mày đay), tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (TRALI), phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh truyền nhiễm hoặc các biến chứng khác (xem mục ‘Phơi nhiễm huyết tương hoặc hồng cầu từ người hiến’ ở dưới). Cách tiếp cận tổng quát để đánh giá và xử trí phản ứng truyền máu cấp tính được trình bày chi tiết riêng biệt (sơ đồ 1 và bảng 3). (Xem “Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ có phản ứng truyền máu cấp tính”.)
Theo dõi – Huyết áp, nhiệt độ và các dấu hiệu sinh tồn khác cần được theo dõi thường xuyên trong quá trình gạn tách điều trị; bất kỳ thay đổi nào so với chỉ số cơ bản trước thủ thuật đều cần được đánh giá kịp thời. (Xem ‘Đánh giá nghi ngờ biến chứng’ ở dưới.)
Tỷ lệ tử vong – Tỷ lệ tử vong tổng quát của TPE được báo cáo là 0,03% đến 0,05%; nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là do các biến chứng hô hấp hoặc tim mạch. (Xem ‘Tử vong’ ở dưới.)
Định nghĩa và chỉ định – Tổng quan về các thuật ngữ dùng để mô tả thủ thuật gạn tách; các loại chỉ định mà gạn tách điều trị có hiệu quả, bao gồm các phân loại điều trị của Hiệp hội Gạn tách Hoa Kỳ (ASFA); và các vấn đề thực hành trong kỹ thuật gạn tách được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Gạn tách điều trị (thay huyết tương hoặc gạn tách tế bào): Chỉ định và kỹ thuật”.)
GIỚI THIỆU
Gạn tách điều trị (Therapeutic apheresis – TA) là phương pháp điều trị ngoài cơ thể giúp loại bỏ các thành phần máu (huyết tương và/hoặc tế bào) nhằm kiểm soát hoặc điều trị các bệnh lý mà trong đó các tác nhân gây bệnh trong máu có liên quan đến tiến triển bệnh.
Thay huyết tương điều trị (Therapeutic plasma exchange – TPE) là quy trình chọn lọc loại bỏ huyết tương và thay thế bằng dịch phù hợp.
Gạn tách tế bào (Cytapheresis) đề cập đến việc loại bỏ chọn lọc các tế bào máu bất thường hoặc quá mức.
Bài viết này tập trung thảo luận về các biến chứng của liệu pháp gạn tách điều trị.
Tổng quan về thuật ngữ sử dụng trong các thủ thuật gạn tách, chỉ định và ứng dụng lâm sàng của gạn tách điều trị (bao gồm các nhóm chỉ định theo phân loại của Hiệp hội Gạn tách Hoa Kỳ – ASFA), cùng các vấn đề thực hành trong gạn tách đã được trình bày trong các bài viết riêng biệt. (Xem “Gạn tách điều trị (thay huyết tương hoặc gạn tách tế bào): Chỉ định và kỹ thuật”.)
Tổng quan về chẩn đoán và xử trí các phản ứng truyền máu cấp tính nghi ngờ cũng được trình bày riêng. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ phản ứng truyền máu cấp tính”.)
TỔNG QUAN VỀ CÁC BIẾN CHỨNG
Nguyên lý cơ bản của gạn tách tế bào điều trị là việc loại bỏ các chất hoặc tế bào gây bệnh (cytapheresis) khỏi tuần hoàn sẽ giúp giảm tổn thương cơ quan hoặc mô, từ đó cho phép điều trị hoặc đảo ngược quá trình bệnh lý.
Để ngăn ngừa tình trạng giảm thể tích trong quá trình thay huyết tương điều trị, thể tích huyết tương loại bỏ cần được bù lại bằng lượng huyết tương, dung dịch keo, dung dịch tinh thể hoặc phối hợp các loại dịch này một cách phù hợp; tùy thuộc vào loại dịch thay thế được chỉ định cho từng tình huống lâm sàng. Các chỉ định gạn tách tế bào điều trị được quy định trong hướng dẫn của Hiệp hội Gạn tách tế bào Hoa Kỳ (ASFA) 1.
Nhìn chung, nên hạn chế sử dụng huyết tương từ người hiến nếu mục đích gạn tách là loại bỏ protein hoặc các yếu tố gây bệnh không phải tế bào. Ngoại lệ chính là trường hợp điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), vì huyết tương người hiến cung cấp enzyme ADAMTS13. (Xem “Gạn tách tế bào điều trị (thay huyết tương hoặc gạn tách tế bào): Chỉ định và kỹ thuật” và “TTP miễn dịch: Điều trị ban đầu”, phần ‘Thay huyết tương điều trị (TPE)’.)
Các biến chứng có thể khác nhau tùy thuộc vào loại dịch thay thế. (Xem “Gạn tách tế bào điều trị (thay huyết tương hoặc gạn tách tế bào): Chỉ định và kỹ thuật”, phần ‘Dịch thay thế’.)
Biến chứng khi sử dụng công nghệ ly tâm và công nghệ màng lọc là tương tự nhau, tuy nhiên vẫn có một số khác biệt, đặc biệt là về thời gian thực hiện thủ thuật và tỷ lệ mất tiểu cầu cao hơn khi thực hiện TPE ly tâm. (Xem “Gạn tách tế bào điều trị (thay huyết tương hoặc gạn tách tế bào): Chỉ định và kỹ thuật”, phần ‘Phương pháp phân tách’.)
Các biến chứng thường gặp được tóm tắt trong bảng (bảng 1).
Tần suất và loại biến chứng phụ thuộc vào các yếu tố của bệnh nhân, tình trạng tổng quát, số lần thực hiện thủ thuật, loại dịch thay thế và phương pháp tiếp cận đường tĩnh mạch. Tần suất biến chứng trong hơn 50.000 thủ thuật (trên 7.142 bệnh nhân) được báo cáo là 5,8%, phổ biến nhất là dị cảm (do hạ canxi máu liên quan đến thuốc chống đông citrate) và các vấn đề về đường vào mạch máu 2. Một đánh giá về các biến chứng trong hơn 15.000 ca thay huyết tương điều trị (TPE) cho thấy các phản ứng bất lợi xảy ra phổ biến hơn đáng kể khi thay thế bằng huyết tương so với albumin (20% so với 1,4%) 3.
Trong gạn tách tế bào điều trị, nồng độ các tế bào mục tiêu sẽ giảm xuống. Khi thực hiện gạn tách hồng cầu để điều trị hoặc dự phòng các biến chứng của bệnh hồng cầu hình liềm, hồng cầu từ những người hiến máu dị chủng (có kết quả xét nghiệm âm tính với đặc điểm hồng cầu hình liềm) được sử dụng để bù đắp tế bào. Hầu hết các loại gạn tách tế bào khác, chẳng hạn như gạn tách bạch cầu trong hội chứng tăng bạch cầu hoặc gạn tách tiểu cầu trong tăng tiểu cầu, thường không yêu cầu truyền dịch thay thế.
Đối với gạn tách tế bào điều trị sử dụng dung dịch chứa citrate làm chất chống đông, bệnh nhân có nguy cơ hạ canxi máu do citrate. Kiềm chuyển hóa hoặc các biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch cũng có thể xảy ra. Khi truyền các chế phẩm máu như huyết tương hoặc hồng cầu, nguy cơ gặp biến chứng do citrate cũng cao hơn do sự hiện diện của citrate trong các dung dịch bảo quản được thêm vào chế phẩm máu người hiến trong quá trình thu thập hoặc sản xuất. Ngoài ra, bệnh nhân nhận chế phẩm máu để thay thế dịch có nguy cơ gặp các biến chứng truyền máu và nhiễm trùng truyền qua đường truyền máu. Khi sử dụng albumin và/hoặc dung dịch tinh thể làm dịch thay thế trong các thủ thuật thực hiện hàng ngày hoặc thường xuyên, bệnh nhân cũng có nguy cơ suy giảm các yếu tố đông máu hoặc immunoglobulin.
- Đối với mọi loại dịch thay thế – Một vấn đề thường gặp là hạ canxi máu do citrate, xảy ra do citrate (được dùng làm chất chống đông trong thủ thuật) gắn kết với canxi ion hóa (canxi tự do). Các triệu chứng bao gồm dị cảm, buồn nôn và nôn, chuột rút cơ, đau ngực, hạ huyết áp, và trong trường hợp nghiêm trọng là cường cứng hoặc loạn nhịp tim như kéo dài khoảng QT. (Xem ‘Đối với mọi loại dịch thay thế’ dưới đây.)
- Dịch thay thế không phải huyết tương trong thay huyết tương – Các dịch thay thế không phải huyết tương có thể gây hạ kali máu, giảm nồng độ các yếu tố đông máu và/hoặc immunoglobulin, hoặc hạ huyết áp nếu bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitor). (Xem ‘Dịch thay thế không phải huyết tương’ dưới đây.)
- Tiếp xúc với huyết tương hoặc hồng cầu người hiến – Tiếp xúc với huyết tương hoặc hồng cầu dị chủng (người hiến) có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng như phản ứng tan máu (đặc biệt nếu truyền chế phẩm không tương thích), phản ứng phản vệ nặng, tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (TRALI) và tăng nguy cơ tiếp xúc với các tác nhân gây bệnh truyền qua đường truyền máu 4. Việc sử dụng các chế phẩm máu phải tuân thủ các tiêu chuẩn và quy định kiểm định 5,6. (Xem ‘Tiếp xúc với huyết tương hoặc hồng cầu người hiến’ dưới đây.)
Thủ thuật TPE nên được dừng lại và tiến hành thăm dò triệu chứng nếu có bất kỳ thay đổi nào về tình trạng của bệnh nhân, bao gồm nhưng không giới hạn ở: khó thở, co giật, đau ngực, hạ huyết áp không đáp ứng với một hoặc hai lần truyền dịch nhanh (bolus) hoặc các triệu chứng nghiêm trọng khác. (Xem ‘Đánh giá các biến chứng nghi ngờ’ dưới đây.)
Tỷ lệ tử vong tổng quát được báo cáo từ TPE là 0,03% đến 0,05% 3,4,7. (Xem ‘Tử vong’ dưới đây.)
DUNG DỊCH THAY THẾ
Hạ calci máu do citrate
Thông thường, dung dịch natri citrate được truyền để chống đông máu trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. Citrate liên kết với calci ion hóa tạo thành phức hợp calci citrate hòa tan, từ đó làm giảm nồng độ calci ion hóa và có thể cả calci toàn phần trong huyết thanh. Ở những bệnh nhân có chức năng gan bình thường, citrate thường được chuyển hóa trong khoảng 1,5 giờ. Tuy nhiên, do thời gian của hầu hết các quy trình thay huyết tương (TPE) hoặc thay hồng cầu (RBC) thường kéo dài, các triệu chứng nhiễm độc citrate rất dễ xảy ra nếu không được phòng ngừa.
Các triệu chứng sớm của hạ calci máu bao gồm dị cảm hoặc tê bì quanh miệng và đầu chi. Những phản ứng nghiêm trọng có thể bao gồm co cứng cơ, kéo dài khoảng QT, rối loạn nhịp tim hoặc hạ huyết áp. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của hạ calci máu”, mục ‘Biểu hiện cấp tính’.)
Việc theo dõi điện tâm đồ và đánh giá nồng độ calci ion hóa trong quá trình thực hiện thủ thuật có thể cần thiết đối với những bệnh nhân đang được truyền calci tĩnh mạch, xuất hiện triệu chứng hoặc có nguy cơ cao nhạy cảm với citrate, bao gồm cả những bệnh nhân thay đổi trạng thái tâm thần hoặc bệnh nhi không có khả năng thông báo các triệu chứng sớm của tình trạng hạ calci máu 8.
Các chiến lược giảm thiểu hạ calci máu do citrate bao gồm:
- Giảm tốc độ trao đổi máu.
- Tiêm tĩnh mạch chậm 1 ống 10 mL calci chloride 10% trong vòng 15 đến 30 phút, bắt đầu sau 15 phút từ khi khởi động TPE 3,9. Có thể cân nhắc truyền calci nếu liệu pháp kéo dài hơn 1 giờ hoặc bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng hạ calci máu đáng kể.
Theo kinh nghiệm của một trong các tác giả (AAK), phác đồ này đã giúp giảm tỷ lệ hạ calci máu có triệu chứng từ 9,1% xuống 1% 3.
Tác giả khác (JLF) ghi nhận rằng bổ sung calci đường uống trước và trong khi thực hiện thủ thuật có thể làm giảm nhẹ và/hoặc điều trị tình trạng hạ calci máu mức độ nhẹ ở một số nhóm bệnh nhân ổn định ngoại trú. Truyền calci tĩnh mạch có thể được chỉ định cho những bệnh nhân không thể dung nạp calci đường uống hoặc những trường hợp hiếm gặp xuất hiện hạ calci máu nặng, hoặc các triệu chứng không đáp ứng với calci đường uống. Việc tiêm tĩnh mạch chậm 5 đến 10 mL calci gluconate 10% trong 10 đến 15 phút có thể giúp giảm triệu chứng khi calci đường uống không hiệu quả; cần lưu ý rằng co thắt cơ có thể xảy ra nếu tiêm calci chloride hoặc calci gluconate quá nhanh 8.
Truyền calci gluconate tĩnh mạch liên tục với liều 10 mL calci gluconate 10% cho mỗi lít dịch không phải huyết tương đã được chứng minh là giúp ngăn ngừa nhiễm độc citrate 10. Ngoài ra, việc bổ sung 1g calci gluconate trên mỗi lít dịch truyền không phải huyết tương cũng có thể giúp giảm nhẹ các triệu chứng liên quan đến citrate 11.
Nhiễm kiềm chuyển hóa do citrate
Một biến chứng khác của việc sử dụng citrate là sự phát triển của tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa ở những bệnh nhân đồng mắc suy thận, ví dụ như bệnh kháng màng đáy cầu thận (bệnh Goodpasture) 12. Sự chuyển hóa dư thừa citrate tạo ra bicarbonate, trong khi khả năng đào thải chất này lại bị hạn chế do tình trạng suy thận.
Nhiễm kiềm chuyển hóa do citrate ở những bệnh nhân suy thận có thể được kiểm soát bằng chạy thận nhân tạo. Những bệnh nhân suy thận cần thực hiện liệu pháp gạn tách huyết tương có thể cần lọc máu sau thủ thuật để phục hồi sự cân bằng acid-base, điện giải và dịch cơ thể tùy theo nhu cầu. Thông tin bổ sung về chạy thận nhân tạo được trình bày trong các bài viết chuyên đề riêng biệt. (Xem “Liệu pháp thay thế thận (lọc máu) trong tổn thương thận cấp ở người lớn: Chỉ định, thời điểm và liều lọc máu” và “Chỉ định lọc máu cấp tính”.)
Loại bỏ/giảm nồng độ thuốc
Cần tiên liệu khả năng thuốc bị loại bỏ đáng kể qua thủ thuật thay huyết tương (TPE) đối với các loại thuốc có tỷ lệ gắn kết protein cao, thể tích phân bố nhỏ và khu trú chủ yếu trong khoang mạch máu; điều này cũng áp dụng với các kháng thể điều trị. Do đó, nên dùng các thuốc này sau khi thực hiện TPE thay vì ngay trước thủ thuật.
Các kháng thể đơn dòng điều trị (mAbs) như rituximab và eculizumab thường bị loại bỏ trong quá trình TPE. Tình trạng này có thể được hạn chế bằng cách dùng thuốc sau mỗi lần thực hiện tách huyết tương. Bác sĩ huyết học hoặc bác sĩ điều trị nên phối hợp với nhóm thực hiện tách huyết tương để quyết định thời điểm dùng thuốc phù hợp. (Xem “Tổng quan về các kháng thể đơn dòng điều trị”, mục ‘Thời điểm dùng thuốc liên quan đến gạn tách huyết tương hoặc thay huyết tương’.)
Dung dịch nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn (TPN) nên được truyền sau khi hoàn tất trao đổi huyết tương.
Immunoglobulin đường tĩnh mạch (IVIG) nên được sử dụng sau khi thực hiện trao đổi.
Dữ liệu dược động học cho các loại thuốc cụ thể còn hạn chế. Đối với các thuốc như cyclophosphamide, việc sử dụng sau khi trao đổi là phương án thận trọng, giúp loại bỏ mối lo ngại về khả năng giảm nồng độ thuốc do quá trình trao đổi huyết tương gây ra.
Biến chứng của catheter mạch máu
Các biến chứng tiềm ẩn của catheter tĩnh mạch trung tâm bao gồm nhiễm trùng, đau, tổn thương thần kinh, huyết khối, thủng mạch, khối máu tụ bóc tách, thuyên tắc khí hoặc rò động tĩnh mạch. Một số biến chứng này cũng có thể xảy ra khi sử dụng đường tĩnh mạch ngoại biên.
Việc sử dụng tĩnh mạch ngoại biên có thể giúp tránh các biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm, nhưng phương pháp này không phải lúc nào cũng khả thi do tốc độ dòng máu chậm hơn, kéo dài thời gian thủ thuật và có thể gây khó chịu cho bệnh nhân.
Việc xác nhận vị trí đặt thiết bị đường truyền trung tâm chính xác là yêu cầu bắt buộc theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Tiến bộ Huyết học và Sinh trị liệu (AABB) và Quỹ Trị liệu Tế bào (FACT) 13,14. (Xem “Catheter tĩnh mạch trung tâm: Tổng quan về biến chứng và phòng ngừa ở người lớn”.)
DỊCH CHẤT THAY THẾ KHÔNG PHẢI HUYẾT TƯƠNG
Hạ kali máu
Do các yếu tố pha loãng, các dịch thay thế không phải huyết tương có thể gây giảm 25% nồng độ kali huyết tương trong giai đoạn sau gạn tách 15. Đối với các trường hợp có nguy cơ hạ kali máu (ví dụ: do mất mát, pha loãng hoặc nhiễm kiềm do citrate), cần kiểm tra ngay nồng độ kali và can thiệp điều trị nếu phát hiện tình trạng hạ kali máu. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và điều trị hạ kali máu ở người lớn”.)
Hạ canxi máu
Truyền albumin với thể tích lớn có thể gây hạ canxi máu. Điều này đã được chứng minh trong một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 32 bệnh nhân nhận 10% pentastarch so với 5% albumin trong nửa đầu của quá trình gạn tách 16. Tỷ lệ xảy ra hạ canxi máu ở nhóm dùng pentastarch (8%) thấp hơn so với nhóm dùng albumin (33%). Sự khác biệt này nhiều khả năng do sự gắn kết canxi vào albumin được truyền vào cơ thể.
Suy giảm các yếu tố đông máu
Trao đổi huyết tương điều trị (TPE) sử dụng albumin hoặc các dung dịch thay thế không phải huyết tương sẽ làm giảm các yếu tố đông máu trong máu một cách có dự đoán trước, điều này có thể dẫn đến nguy cơ xuất huyết. Ngay sau một lần trao đổi thể tích huyết tương, thời gian prothrombin (PT) có thể tăng 30% và thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT) có thể kéo dài gấp đôi; những thay đổi này thường trở về mức nền trong vòng bốn giờ 9,17. Tuy nhiên, những thay đổi rõ rệt và kéo dài hơn có thể xảy ra nếu thực hiện nhiều lần trao đổi trong thời gian ngắn, ví dụ như thực hiện trong nhiều ngày liên tiếp hoặc nhiều lần điều trị trong một tuần 18.
Nếu cần thực hiện nhiều quy trình TPE, cần đánh giá các chỉ số đông máu nền trước khi bắt đầu. Các chỉ số PT, aPTT và/hoặc nồng độ fibrinogen cần được xét nghiệm trước khi bắt đầu TPE và có thể thực hiện nhắc lại hàng ngày hoặc cách ngày. Đối với bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao, chẳng hạn như ngay sau khi sinh thiết thận do bệnh kháng màng đáy cầu thận (anti-GBM), có thể cân nhắc sử dụng một hoặc nhiều lít huyết tương làm dịch thay thế; lượng huyết tương này nên được truyền vào cuối quy trình. Một lựa chọn thay thế cho việc truyền huyết tương là chờ đợi các chỉ số đông máu hoặc nồng độ yếu tố đông máu trở về mức bình thường trước khi thực hiện các thủ thuật như rút catheter tĩnh mạch cỡ lớn sau lần TPE cuối cùng.
Suy giảm globulin miễn dịch
TPE lặp lại với dịch thay thế không chứa huyết tương sẽ làm giảm dự đoán trước nồng độ globulin miễn dịch của bệnh nhân, dẫn đến tình trạng giảm nồng độ IgG và các globulin miễn dịch khác trong huyết thanh. Chỉ định theo dõi nồng độ IgG huyết thanh phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm tần suất trao đổi, số lượng thể tích máu được trao đổi mỗi quy trình, tình trạng miễn dịch của bệnh nhân và khả năng sản xuất globulin miễn dịch nội sinh.
Việc loại bỏ globulin miễn dịch và bổ thể có thể dẫn đến trạng thái suy giảm miễn dịch, khiến bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng. Các báo cáo về bệnh nhân được điều trị TPE do viêm cầu thận cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng cơ hội gia tăng. Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân này cũng được dùng các thuốc ức chế miễn dịch và thường bị giảm bạch cầu hạt 19. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 86 bệnh nhân viêm thận lupus so sánh giữa TPE và liệu pháp ức chế miễn dịch, TPE không liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng cao hơn và bệnh nhân không dễ bị nhiễm trùng hơn 20.
Đối với bệnh nhân thực hiện TPE tích cực, ví dụ như thay thế từ 2 đến 3 thể tích huyết tương mỗi quy trình và/hoặc thực hiện các quy trình hàng ngày liên tiếp mà không thay thế huyết tương, cần thực hiện xét nghiệm nồng độ IgG nền 21,22. Đối với những bệnh nhân có nồng độ IgG giảm xuống dưới 500 mg/dL và có nhiễm trùng toàn thân, hoặc có các lo ngại về tình trạng nhiễm trùng, tác giả AAK sử dụng một liều truyền tĩnh mạch globulin miễn dịch (IVIG; 100 đến 400 mg/kg), mặc dù việc thay thế IgG chưa được thử nghiệm chính thức trong bối cảnh lâm sàng này. (Xem “Tổng quan về liệu pháp globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch (IVIG)”.)
Các biến chứng liên quan đến thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors)
Hiếm gặp các triệu chứng giống phản vệ như đỏ bừng mặt, hạ huyết áp, co thắt bụng và các triệu chứng tiêu hóa khác đã được ghi nhận trong quá trình thay huyết tương (TPE) ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors). Các triệu chứng này thường xuất hiện khi sử dụng albumin làm dịch thay thế và bệnh nhân đã dùng thuốc ức chế men chuyển trong vòng 24 đến 30 giờ trước khi thực hiện TPE 23,24. Trong một báo cáo trên 299 bệnh nhân thực hiện TPE liên tiếp, các triệu chứng này xảy ra ở tất cả 14 bệnh nhân có sử dụng thuốc ức chế men chuyển, so với tỷ lệ 7% ở nhóm không sử dụng thuốc này 23. Cơ chế bệnh sinh của các triệu chứng này hiện chưa rõ ràng; một khả năng được đặt ra là sự gia tăng nồng độ kinin, vốn được cho là nguyên nhân gây phù mạch ở người sử dụng thuốc ức chế men chuyển. (Xem “Các tác dụng phụ chính của thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II”.)
Dựa trên những quan sát này, khuyến cáo rằng nên tạm ngưng thuốc ức chế men chuyển từ 24 đến 48 giờ trước khi thực hiện TPE nếu tình trạng bệnh nhân cho phép; cần cân nhắc chuyển đổi sang thuốc ức chế thụ thể angiotensin 11,25. Quản lý biến chứng này chủ yếu dựa trên các biện pháp điều trị hỗ trợ. Nếu cần tiếp tục TPE trong tương lai, nên cân nhắc thay đổi lô sản phẩm albumin khác vì nồng độ kinin có thể khác nhau giữa các lô sản xuất.
TIẾP XÚC VỚI HUYẾT TƯƠNG HOẶC HỒNG CẦU TỪ NGƯỜI HIẾN
Phản ứng phản vệ
Các phản ứng phản vệ với huyết tương đã được ghi nhận và là một trong những nguyên nhân có thể gây tử vong liên quan đến thủ thuật thay huyết tương (TPE) 4,26. Các phản ứng này được báo cáo với tỷ lệ lên đến 21% bệnh nhân, thường biểu hiện bằng sốt, rét run, mày đay, khò khè và hạ huyết áp 27,28. Tình trạng trụy tim mạch rất hiếm gặp. (Xem “Phản ứng truyền máu miễn dịch”, phần ‘Phản ứng truyền máu phản vệ’.)
Việc quản lý các phản ứng phản vệ có thể bao gồm sử dụng kháng histamine, epinephrine, glucocorticoid hoặc các biện pháp can thiệp tích cực hơn tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của triệu chứng. (Xem “Phản ứng truyền máu miễn dịch”, phần ‘Điều trị phản ứng phản vệ’.)
Phản ứng phản vệ có thể do sự hiện diện của kháng thể kháng IgA ở những bệnh nhân thiếu hụt IgA, phản ứng với IgA trong huyết tương của người hiến. Nếu phản ứng phản vệ do kháng thể kháng IgA, cần sử dụng huyết tương từ người hiến thiếu hụt IgA. Tuy nhiên, chế phẩm này thường chỉ có sẵn từ các ngân hàng hiến tặng hiếm, và có thể khó khăn trong việc thu thập đủ lượng huyết tương để thực hiện nhiều thủ thuật. (Xem “Thiếu hụt IgA chọn lọc: Biểu hiện lâm sàng, sinh lý bệnh và chẩn đoán” và “Thiếu hụt IgA chọn lọc: Quản lý và tiên lượng”.)
Nếu không có sẵn huyết tương từ người hiến thiếu hụt IgA, có thể cân nhắc sử dụng dịch thay thế không phải huyết tương như albumin. (Xem “Gạn tách tế bào điều trị (thay huyết tương hoặc gạn tách tế bào): Chỉ định và công nghệ”, phần ‘Dịch thay thế’.)
Trong những trường hợp hiếm hoi, một trong các tác giả (AAK) đã sử dụng phác đồ tiền xử trí bằng ephedrine, glucocorticoid và diphenhydramine ở bệnh nhân có tiền sử phản ứng phản vệ với huyết tương, qua đó thực hiện thành công TPE cho bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) trong suốt hai thai kỳ 29.
Mày đay
Khác với các phản ứng phản vệ, những phản ứng dị ứng biểu hiện bằng mày đay và/hoặc ngứa có thể được xử trí bằng cách tạm dừng truyền máu, dùng diphenhydramine hoặc glucocorticoid nếu triệu chứng lâm sàng yêu cầu, đồng thời theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện các dấu hiệu trở nặng. Có thể tiếp tục truyền máu nếu các triệu chứng thuyên giảm. Các phản ứng dị ứng như mày đay được cho là do các kháng thể IgE đã hình thành từ trước ở người nhận hoặc người cho phản ứng với một chất tương ứng ở phía còn lại (ví dụ: người cho bị dị ứng đậu phộng, dẫn đến nổi mày đay khi người nhận vừa tiêu thụ đậu phộng) 29,30. (Xem “Phản ứng truyền máu miễn dịch”, mục ‘Phản ứng dị ứng’.)
Tổn thương phổi cấp do truyền máu (TRALI)
TRALI là một dạng tổn thương phổi cấp tính, thường do các kháng thể trong huyết tương người cho phản ứng với các kháng nguyên tương ứng trên bạch cầu trung tính của bệnh nhân, dẫn đến sự ngưng kết bạch cầu trong tuần hoàn phổi và phù phổi không do tim. TRALI thường khởi phát đột ngột với tình trạng suy hô hấp thiếu oxy, kèm theo hình ảnh thâm nhiễm phổi hai bên trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong hoặc trong vòng vài giờ sau khi truyền các sản phẩm máu. Điều trị chủ yếu là hỗ trợ, nhưng trong các trường hợp nặng, bệnh nhân có thể cần phải đặt nội khí quản. Cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và quản lý TRALI được thảo luận riêng biệt. (Xem “Tổn thương phổi cấp do truyền máu (TRALI)”.)
Nguy cơ nhiễm trùng từ huyết tương hoặc hồng cầu
Bảng dưới đây liệt kê các ước tính về nguy cơ mắc bệnh do virus sau truyền máu trên mỗi đơn vị máu tại Hoa Kỳ (bảng 2). (Xem “Sàng lọc người hiến máu: Xét nghiệm cận lâm sàng”.)
ĐÁNH GIÁ CÁC BIẾN CHỨNG NGHI NGỜ
Các triệu chứng xuất hiện trong quá trình gạn tách (apheresis) có nguyên nhân đa yếu tố, bao gồm thay đổi thể tích tuần hoàn, biến chứng chuyển hóa hoặc phản ứng với huyết tương hoặc hồng cầu. Bảng dưới đây tóm tắt các biến chứng này (bảng 1).
Huyết áp, nhiệt độ và các dấu hiệu sinh tồn khác cần được kiểm tra thường xuyên trong quá trình gạn tách, ví dụ, mỗi 10 đến 15 phút tùy thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân. Chúng tôi cân nhắc các yếu tố sau khi đánh giá bệnh nhân xuất hiện triệu chứng:
Khó thở – Các nguyên nhân gây khó thở bao gồm:
- Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (TRALI) cần được xem xét nếu bệnh nhân có truyền huyết tương. (Xem “Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (TRALI)”.)
- Phù phổi do quá tải dịch.
- Co thắt phế quản, mày đay hoặc sưng niêm mạc có thể là dấu hiệu của phản ứng phản vệ sắp xảy ra, nguyên nhân có thể do thành phần huyết tương trong khối hồng cầu.
- Thuyên tắc khí do không khí hoặc bọt khí trong đường truyền, hoặc thuyên tắc phổi do máu không được chống đông đầy đủ dẫn đến hình thành cục máu đông. Điều này ít khả năng xảy ra vì các cảm biến trong máy tách tế bào được thiết kế để phát hiện và lập trình phát tín hiệu cảnh báo. Thể tích chất chống đông được kiểm soát bởi các máy tách tế bào hiện đại.
- Rất hiếm gặp, khó thở, thở khò khè, đau ngực và hạ huyết áp không đáp ứng với bù dịch nhanh có thể do tình trạng không tương thích sinh học của màng lọc qua trung gian bổ thể hoặc nhạy cảm với ethylene oxide được sử dụng làm chất tiệt trùng màng lọc 31,32.
Hạ huyết áp – Các nguyên nhân gây hạ huyết áp bao gồm:
- Hạ canxi máu do citrate có thể xảy ra với bất kỳ sản phẩm máu nào nhưng thường rõ rệt hơn khi truyền huyết tương. (Xem ‘Hạ canxi máu do citrate’ ở trên.)
- Giảm thể tích nội mạch có thể xảy ra trong bất kỳ thủ thuật nào. Nguyên nhân là do có tới 200 mL máu ngoại cơ thể của bệnh nhân còn lại trong bộ dây truyền gạn tách và máy ly tâm trong và sau khi kết thúc thủ thuật. Thể tích ngoại cơ thể của từng loại bộ dây truyền được nhà sản xuất cung cấp. Với công nghệ dòng chảy liên tục, thể tích ngoại cơ thể thường không vượt quá 15% thể tích nội mạch của bệnh nhân. Tuy nhiên, các thiết bị sử dụng công nghệ dòng chảy gián đoạn có thể có thể tích ngoại cơ thể lớn hơn. Việc truyền thêm dịch nội mạch, giảm tốc độ thủ thuật hoặc tăng tốc độ hồi lưu máu có thể giúp đưa huyết áp trở về mức nền nếu tình trạng hạ huyết áp liên quan đến thay đổi thể tích dịch.
- Biến cố mạch vành như hội chứng mạch vành cấp có thể biểu hiện bằng hạ huyết áp và đau ngực. Nếu tình trạng này xảy ra, cần dừng thủ thuật và đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim ở bệnh nhân. (Xem “Đánh giá và quản lý ban đầu hội chứng mạch vành cấp nghi ngờ (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định) tại khoa cấp cứu”.)
- Phản ứng vận mạch (vasovagal) không phổ biến nhưng sẽ biểu hiện bằng hạ huyết áp kèm theo giảm nhịp tim, vã mồ hôi, ngất và/hoặc các triệu chứng tiêu hóa. Đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, sử dụng muối amoni và tạm dừng thủ thuật là các biện pháp quản lý thích hợp. Bù dịch nhanh lượng nhỏ bằng nước muối sinh lý cũng có thể cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân nếu cơ thể dung nạp được dịch truyền thêm. (Xem “Ngất phản xạ ở người lớn và thanh thiếu niên: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán”, mục về ‘Ngất vận mạch’.)
Việc đánh giá bổ sung cho hạ huyết áp được thảo luận chi tiết hơn riêng biệt. (Xem “Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân và sinh lý bệnh của sốc ở người lớn”.)
Cách tiếp cận đối với phản ứng truyền máu cấp nghi ngờ được trình bày riêng (thuật toán 1 và bảng 3). (Xem “Cách tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ phản ứng truyền máu cấp”.)
TỶ LỆ TỬ VONG
Tỷ lệ tử vong được báo cáo liên quan đến thủ thuật thay huyết tương (TPE) dao động từ 3 đến 5 trên 10.000 ca (tương đương 0,03% đến 0,05%) 3,4,7. Trong hơn 50 trường hợp tử vong liên quan đến TPE kể từ năm 1989, các biến chứng về hô hấp hoặc tim mạch là nguyên nhân phổ biến nhất 30.
Loạn nhịp tim thường được ghi nhận, đặc biệt ở những bệnh nhân được truyền huyết tương. Nguyên nhân nghi ngờ là do sự sụt giảm nồng độ canxi ion hóa, tuy nhiên mối quan hệ nhân quả này vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.
Đối với các trường hợp tử vong do nguyên nhân hô hấp, các triệu chứng suy hô hấp cấp và phù phổi không do tim thường xuất hiện ngay trước thời điểm tử vong ở những bệnh nhân này khi đang được truyền huyết tương. Các nguyên nhân tử vong ít phổ biến hơn bao gồm phản vệ, biến chứng mạch máu, viêm gan, nhiễm khuẩn huyết và huyết khối. Nhờ những tiến bộ trong công tác sàng lọc người hiến tặng, HIV, viêm gan và các bệnh lý lây truyền qua đường truyền máu khác hiện được xem là những biến chứng hiếm gặp.